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摘要 目的：探讨急性上消化道出血治疗中的护理要点和有效护理全程介入的重要性。方法：通过35例急性上消化道出血病例的护理分析，深入细致地研究达到最佳疗效的护理方法。结果：本组除5例死亡。其他经临床随访及观察近期效果良好，总治愈率达85.7％。结论：通过及时积极的护理是增加抢救急性上消化道出血成功的关键。
關键词 急性上消化道出血 护理
急性消化道出血是常见的病症之一。大多是由于消化道本身疾病引起的。也有消化道邻近器官患病，如胰、胆的炎症或肿瘤等可引起消化道出血，少数是由于全身性疾病造成消化道局部出血。比如某些血液病、再障性贫血、血友病等等，又如，慢性肾病尿毒症期，心脏病合并严重心衰，脑出血、脑炎等疾病均有消化道出血的可能。再如，某些药物也能造成消化道操作引起出血，如阿司匹林类、肾上腺皮质激素类药物等。如果家庭有上述病人时，要警惕发生消化道出血。按内科及本系统疾病的一般护理常规。
1 临床资料
本组病例总计35人，男性26人，女性9人；年龄21—78岁，平均53岁；其中5例死亡。总治愈率达85.7％。
2 急救措施
2．1 如果大量出血又未能及时送到医院，则应立即安慰病人静卧，消除其紧张情绪，注意给病人保暖，嘱其保持侧卧、取头低足高位，以防剧烈呕吐时引起窒息。这种体位也可保障病人在大失血时脑部血流的供应，避免虚脱或晕倒在地。
2．2 病人的呕吐物或粪便要暂时保留，粗略估计其总量，并留取部分标本待就医时化验。
2．3 少搬动病人，更不能让病人走动，同时严密观察病人的意识、呼吸、脉搏，并快速通知急救中心。
2．4 消化道出血的临床表现是呕血和便血，呕出来的血可能是鲜红的，也可能是咖啡色的；便出来的血可能是鲜红的或暗红的，也可能呈柏油样黑色。
2．5 吐血时，最好让病人漱口，并用冷水袋冷敷心窝处。此时不能饮水，可含化冰块。
3 一般护理
3．1 双气囊三腔管的护理双气囊三腔管(简称三腔管)压迫术在抢救食管胃底静脉曲张破裂出血中仍为重要而有效的手段之一。插入方法：一种经鼻腔插入，采用3根长胶布分别交叉固定于病人面部；另一种从口腔内插入，采用非牵引三腔管(已获国家专利局批准的实用新型专利)。保持三腔管气囊内有效压力，是止血成功的关键。利用表式血压计制作了简易三腔管压力测定装置。该装置的优点是可随时通过压力表观察三腔管气囊内压力变化情况，做到及时充气，使三腔管气囊内保持相对恒定的压力，避免因压力不足而导致压迫失败。定时做测压检查，以防因压力不足或过高，达不到止血的目的或压迫组织引起坏死。常规上三腔管压迫期限一般为72h，但出血不止亦可适当延长。由于压迫时间超过72h期限，从而增加了护理工作的难度，主要防止因长时间压迫或凝血块使三腔管与周围组织粘连。具体方法是每隔12h放松食管气囊1次，同时给病人口服香油20mL-30mL，保持胃管通畅。为避免减压管被血块阻塞，每隔2h用生理盐水冲洗1次，以免因血块阻塞影响止血效果的观察及给药，每次冲洗前应抽尽胃管残留液及胃内容物。注意引流液的颜色、数量、有无血凝块，如有异常及时向医师报告并做好记录。保持鼻腔黏膜清洁湿润，及时清除分泌物及结痂，经常用石蜡油涂抹口唇，防止干燥。置管48h-72h后，如病情稳定可考虑拔管，先抽出气囊内气体，必要时再观察12h，胃管无血性胃内容物抽出或粪便颜色转黄时再拔管。拔管前让病人口服30mL石蜡油，润滑管壁，以免拔管时损伤黏膜造成再次出血。昏迷病人可将气囊放气后，继续保留三腔管以便从胃管内注入高热量的流质饮食和药物。注意流质饮食和水温不宜过热，以免引起黏膜再次出血。
3．2 内窥镜下止血护理 内镜治疗上消化道出血是目前较为安全、有效的治疗方法。经胃镜食管曲张静脉破裂结扎(EVL)及硬化剂(EIS)注射治疗是非手术治疗的两种新方法，治疗后1个月内无复发性出血，止血成功率95.3％。EVL术是使用小橡皮圈结扎食管曲张静脉，使曲张静脉血管内血流阻断、缺血，闭塞达到止血目的；而EIS是将硬化剂直接注入曲张静脉血管内，使其形成血栓，静脉血管硬化，达到曲张静脉消失的目的。术后护理主要观察有无再出血现象，手术当日病人卧床休息，两周内避免剧烈活动，指导病人术后6h内禁食，流质饮食2d-3d后改为半流质饮食，进食不宜太快、食物不宜太热，禁忌粗纤维及过硬食物的摄入。观察早期有无发热，晚期有无食管周围炎、胸腔积液和食管下段狭窄等并发症。
3．3 加强病情观察
3．3．1 观察病人有无继续出血：若病人持续存在心悸、出汗、恍惚、烦躁，提示病人有继续出血；若持续腹胀，肠鸣音亢进以及出血后周围循环衰竭未改善或改善后又恶化，再次呕血或从胃管内抽出新鲜血液，说明有再出血。黑便的观察：如果黑便无光泽、量少、质硬说明为陈旧性出血；如果是柏油样便、质稀薄、量多，颜色变为暗红或鲜红色，说明正在出血。凡遇到以上几种情况，要立即通知医生抢救并备好急救物品，如氧气、吸痰器、静脉切开包、输血器、双气囊三腔管等，抢救药物如止血药、升压药、镇静药、解痉止痛药。同时做好输血准备，并随时注意病人意识改变，及时发现肝昏迷现象。
3．3．2 生命体征的监测：有条件者可给予心电监护，15min-30min记录1次脉搏、血压、心率、呼吸及血氧饱和度，同时加强对病人的意识、颈静脉充盈度、面色、肢端皮温和末梢血管充盈情况、尿量及中心静脉压等变化，以防止失血性休克的发生。当发生呕血时，应将病人头偏向一侧，以防血液吸入气管发生窒息，及时给氧，以中流量为宜，注意加盖棉被保暖，不可用热水袋，以防再度出血。
3．3．3 输液、输血的观察：护士要根据病人的脉搏、血压、血红蛋白和尿量来掌握输液速度和输液量。如果脉搏在120／min以上，收缩压低于10.67kPa，心功能好者，每小时可补液体100mL以上，全血每小时300mL。收缩压在10.67kPa以上者，输液速度可以适当地减慢，防止发生心力衰竭、肺水肿及血压过度升高而导致再出血。输血应尽量输入新鲜血，以免因库血血小板第V因子、第Ⅶ因子减少而影响凝血功能及止血效果。
3．3．4 绝对卧床休息，保持安静：据周燕统计，因过度劳累而导致食管胃底静脉曲张破裂出血居上消化道出血各种诱因发生率第2位，初次出血与劳累有着更为密切的联系。因此，护理人员应指导慢性肝病病人合理安排生活起居，劳逸结合不但可以节省体力消耗，而且还有利于改善肝脏循环，促进肝细胞再生，避免出血。病人宜取平卧位并将下肢抬高，不宜采取头低位，以免影响呼吸功能。卧床休息时须将床栏拉上，并在床栏上加上护垫。以防发生意外。肝硬化病人一旦发生上消化道出血后，精神会过度紧张， 可遵医嘱适当地给予镇静剂，同时保持周围环境安静，避免刺激病人。
4 饮食护理
加强对病人的饮食管理，对消化道出血病人至关重要。合理的饮食，有助于止血，促进康复；反之，饮食不当，可加重出血。根据出血部位及出血量的不同，饮食的要求也不同，食管胃底静脉曲张破裂出血期间应禁食，出血停止24h后可给予温凉流质，以后逐渐过渡到半流食、软食，软食要富有营养和易于消化，采取少量多餐的进食方式。少量出血、仅有少量黑便或无呕血者应给清淡、无刺激性流质饮食，出血停止1d～2d渐进高热量、高维生素流质饮食。进食可增加热量及营养，补偿血浆蛋白的损失，又可以提高胃壁张力，压迫血管使出血停止，同时还可中和胃酸，保护溃疡面，使之早期愈合，防止再度出血。对病情严重或血氨偏高的病人，应限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病。出现腹水时，给予低盐饮食，忌食生冷粗纤维蔬菜，忌食辛辣的刺激性食物及饮料，禁止饮酒，门脉高压引起出血者服药时药物应研碎，以免损伤食管黏膜而出血。病人呕吐后残留的积血及异物易为细菌繁殖提供条件，产生异味，并可能诱发或加重出血，应加强口腔护理，采用生理盐水、朵贝尔漱口液进行护理，保持口腔清洁。
5 心理護理
上消化道出血病人的心理分为抑郁型、恐惧型、焦虑型、急躁型。其中恐惧与出血有关，病人见到呕血、黑便会产生恐惧、焦虑情绪，护理人员应尽快清除一切血迹，避免恶性刺激，同时安慰、关心病人，让其保持安静，耐心细致讲解精神过度紧张会加重出血的发生，安静休息有利于止血，帮助其消除恐惧、焦虑心理，积极配合治疗。另外，护士应了解病人对所患疾病的认识程度，适时地满足病人的各种合理要求，使病人保持积极乐观的情绪，让病人的身心得到完全的放松，从而达到缩短病程，促进康复的目的。
6 预见性护理
在抢救上消化道出血病人中应用预见性护理，正愈来愈受到重视。部分消化道大出血病人前3d的脉搏明显增快，此现象出现早于其他状，如胃部不适、头晕、心悸等。脉搏增快机制是因肝内阻力增加，使门静脉供肝的血液量和氧减少，来自门静脉的亲肝因子和胰高血糖素减少，以及交感神经压感受的反馈调节，心脏功能发生改变，心输出量增加，心跳加快。护士在临床病情观察和抢救中，加强预见性意识，采取预见性护理措施，在抢救肝硬化合并上消化道出血病人时，可起到降低死亡率，缩短出血时间的重要作用，值得临床推广。
關键词 急性上消化道出血 护理
急性消化道出血是常见的病症之一。大多是由于消化道本身疾病引起的。也有消化道邻近器官患病，如胰、胆的炎症或肿瘤等可引起消化道出血，少数是由于全身性疾病造成消化道局部出血。比如某些血液病、再障性贫血、血友病等等，又如，慢性肾病尿毒症期，心脏病合并严重心衰，脑出血、脑炎等疾病均有消化道出血的可能。再如，某些药物也能造成消化道操作引起出血，如阿司匹林类、肾上腺皮质激素类药物等。如果家庭有上述病人时，要警惕发生消化道出血。按内科及本系统疾病的一般护理常规。
1 临床资料
本组病例总计35人，男性26人，女性9人；年龄21—78岁，平均53岁；其中5例死亡。总治愈率达85.7％。
2 急救措施
2．1 如果大量出血又未能及时送到医院，则应立即安慰病人静卧，消除其紧张情绪，注意给病人保暖，嘱其保持侧卧、取头低足高位，以防剧烈呕吐时引起窒息。这种体位也可保障病人在大失血时脑部血流的供应，避免虚脱或晕倒在地。
2．2 病人的呕吐物或粪便要暂时保留，粗略估计其总量，并留取部分标本待就医时化验。
2．3 少搬动病人，更不能让病人走动，同时严密观察病人的意识、呼吸、脉搏，并快速通知急救中心。
2．4 消化道出血的临床表现是呕血和便血，呕出来的血可能是鲜红的，也可能是咖啡色的；便出来的血可能是鲜红的或暗红的，也可能呈柏油样黑色。
2．5 吐血时，最好让病人漱口，并用冷水袋冷敷心窝处。此时不能饮水，可含化冰块。
3 一般护理
3．1 双气囊三腔管的护理双气囊三腔管(简称三腔管)压迫术在抢救食管胃底静脉曲张破裂出血中仍为重要而有效的手段之一。插入方法：一种经鼻腔插入，采用3根长胶布分别交叉固定于病人面部；另一种从口腔内插入，采用非牵引三腔管(已获国家专利局批准的实用新型专利)。保持三腔管气囊内有效压力，是止血成功的关键。利用表式血压计制作了简易三腔管压力测定装置。该装置的优点是可随时通过压力表观察三腔管气囊内压力变化情况，做到及时充气，使三腔管气囊内保持相对恒定的压力，避免因压力不足而导致压迫失败。定时做测压检查，以防因压力不足或过高，达不到止血的目的或压迫组织引起坏死。常规上三腔管压迫期限一般为72h，但出血不止亦可适当延长。由于压迫时间超过72h期限，从而增加了护理工作的难度，主要防止因长时间压迫或凝血块使三腔管与周围组织粘连。具体方法是每隔12h放松食管气囊1次，同时给病人口服香油20mL-30mL，保持胃管通畅。为避免减压管被血块阻塞，每隔2h用生理盐水冲洗1次，以免因血块阻塞影响止血效果的观察及给药，每次冲洗前应抽尽胃管残留液及胃内容物。注意引流液的颜色、数量、有无血凝块，如有异常及时向医师报告并做好记录。保持鼻腔黏膜清洁湿润，及时清除分泌物及结痂，经常用石蜡油涂抹口唇，防止干燥。置管48h-72h后，如病情稳定可考虑拔管，先抽出气囊内气体，必要时再观察12h，胃管无血性胃内容物抽出或粪便颜色转黄时再拔管。拔管前让病人口服30mL石蜡油，润滑管壁，以免拔管时损伤黏膜造成再次出血。昏迷病人可将气囊放气后，继续保留三腔管以便从胃管内注入高热量的流质饮食和药物。注意流质饮食和水温不宜过热，以免引起黏膜再次出血。
3．2 内窥镜下止血护理 内镜治疗上消化道出血是目前较为安全、有效的治疗方法。经胃镜食管曲张静脉破裂结扎(EVL)及硬化剂(EIS)注射治疗是非手术治疗的两种新方法，治疗后1个月内无复发性出血，止血成功率95.3％。EVL术是使用小橡皮圈结扎食管曲张静脉，使曲张静脉血管内血流阻断、缺血，闭塞达到止血目的；而EIS是将硬化剂直接注入曲张静脉血管内，使其形成血栓，静脉血管硬化，达到曲张静脉消失的目的。术后护理主要观察有无再出血现象，手术当日病人卧床休息，两周内避免剧烈活动，指导病人术后6h内禁食，流质饮食2d-3d后改为半流质饮食，进食不宜太快、食物不宜太热，禁忌粗纤维及过硬食物的摄入。观察早期有无发热，晚期有无食管周围炎、胸腔积液和食管下段狭窄等并发症。
3．3 加强病情观察
3．3．1 观察病人有无继续出血：若病人持续存在心悸、出汗、恍惚、烦躁，提示病人有继续出血；若持续腹胀，肠鸣音亢进以及出血后周围循环衰竭未改善或改善后又恶化，再次呕血或从胃管内抽出新鲜血液，说明有再出血。黑便的观察：如果黑便无光泽、量少、质硬说明为陈旧性出血；如果是柏油样便、质稀薄、量多，颜色变为暗红或鲜红色，说明正在出血。凡遇到以上几种情况，要立即通知医生抢救并备好急救物品，如氧气、吸痰器、静脉切开包、输血器、双气囊三腔管等，抢救药物如止血药、升压药、镇静药、解痉止痛药。同时做好输血准备，并随时注意病人意识改变，及时发现肝昏迷现象。
3．3．2 生命体征的监测：有条件者可给予心电监护，15min-30min记录1次脉搏、血压、心率、呼吸及血氧饱和度，同时加强对病人的意识、颈静脉充盈度、面色、肢端皮温和末梢血管充盈情况、尿量及中心静脉压等变化，以防止失血性休克的发生。当发生呕血时，应将病人头偏向一侧，以防血液吸入气管发生窒息，及时给氧，以中流量为宜，注意加盖棉被保暖，不可用热水袋，以防再度出血。
3．3．3 输液、输血的观察：护士要根据病人的脉搏、血压、血红蛋白和尿量来掌握输液速度和输液量。如果脉搏在120／min以上，收缩压低于10.67kPa，心功能好者，每小时可补液体100mL以上，全血每小时300mL。收缩压在10.67kPa以上者，输液速度可以适当地减慢，防止发生心力衰竭、肺水肿及血压过度升高而导致再出血。输血应尽量输入新鲜血，以免因库血血小板第V因子、第Ⅶ因子减少而影响凝血功能及止血效果。
3．3．4 绝对卧床休息，保持安静：据周燕统计，因过度劳累而导致食管胃底静脉曲张破裂出血居上消化道出血各种诱因发生率第2位，初次出血与劳累有着更为密切的联系。因此，护理人员应指导慢性肝病病人合理安排生活起居，劳逸结合不但可以节省体力消耗，而且还有利于改善肝脏循环，促进肝细胞再生，避免出血。病人宜取平卧位并将下肢抬高，不宜采取头低位，以免影响呼吸功能。卧床休息时须将床栏拉上，并在床栏上加上护垫。以防发生意外。肝硬化病人一旦发生上消化道出血后，精神会过度紧张， 可遵医嘱适当地给予镇静剂，同时保持周围环境安静，避免刺激病人。
4 饮食护理
加强对病人的饮食管理，对消化道出血病人至关重要。合理的饮食，有助于止血，促进康复；反之，饮食不当，可加重出血。根据出血部位及出血量的不同，饮食的要求也不同，食管胃底静脉曲张破裂出血期间应禁食，出血停止24h后可给予温凉流质，以后逐渐过渡到半流食、软食，软食要富有营养和易于消化，采取少量多餐的进食方式。少量出血、仅有少量黑便或无呕血者应给清淡、无刺激性流质饮食，出血停止1d～2d渐进高热量、高维生素流质饮食。进食可增加热量及营养，补偿血浆蛋白的损失，又可以提高胃壁张力，压迫血管使出血停止，同时还可中和胃酸，保护溃疡面，使之早期愈合，防止再度出血。对病情严重或血氨偏高的病人，应限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病。出现腹水时，给予低盐饮食，忌食生冷粗纤维蔬菜，忌食辛辣的刺激性食物及饮料，禁止饮酒，门脉高压引起出血者服药时药物应研碎，以免损伤食管黏膜而出血。病人呕吐后残留的积血及异物易为细菌繁殖提供条件，产生异味，并可能诱发或加重出血，应加强口腔护理，采用生理盐水、朵贝尔漱口液进行护理，保持口腔清洁。
5 心理護理
上消化道出血病人的心理分为抑郁型、恐惧型、焦虑型、急躁型。其中恐惧与出血有关，病人见到呕血、黑便会产生恐惧、焦虑情绪，护理人员应尽快清除一切血迹，避免恶性刺激，同时安慰、关心病人，让其保持安静，耐心细致讲解精神过度紧张会加重出血的发生，安静休息有利于止血，帮助其消除恐惧、焦虑心理，积极配合治疗。另外，护士应了解病人对所患疾病的认识程度，适时地满足病人的各种合理要求，使病人保持积极乐观的情绪，让病人的身心得到完全的放松，从而达到缩短病程，促进康复的目的。
6 预见性护理
在抢救上消化道出血病人中应用预见性护理，正愈来愈受到重视。部分消化道大出血病人前3d的脉搏明显增快，此现象出现早于其他状，如胃部不适、头晕、心悸等。脉搏增快机制是因肝内阻力增加，使门静脉供肝的血液量和氧减少，来自门静脉的亲肝因子和胰高血糖素减少，以及交感神经压感受的反馈调节，心脏功能发生改变，心输出量增加，心跳加快。护士在临床病情观察和抢救中，加强预见性意识，采取预见性护理措施，在抢救肝硬化合并上消化道出血病人时，可起到降低死亡率，缩短出血时间的重要作用，值得临床推广。