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摘要：目的：探讨MSCT血管成像（CTA）在急性颅高压的临床、CT及CTA影像学表现。方法：采用GE750HD-128螺旋CT对25例急性颅高压患者进行CTA检查，对原始数据进行MPR、MIP、VR重建。结果：广泛性肺挫伤并感染7例、气管支气管纵隔瘘并两肺严重感染6例、4例重症肺炎、5例蛛网膜下腔出血、3例重度脑损伤、1例溺水;急性颅高压引发原发性脑死亡10例、深度昏迷15例。头颅CT平扫呈广泛性脑组织密度减低及脑室、脑池、脑沟变浅或消失;3例脑内血肿、5例蛛网膜下腔出血等原发病变。结论：临床可根据高颅压脑死亡的CTA影像表现指导临床进行疾病诊治。
关键词：急性颅高压 CTA 影像 探讨
急性颅高压通常由肺功能衰竭所致脑缺氧、脑外伤所致脑挫伤及颅内血肿等疾病引起，在临床上易诱发脑疝及脑干受压而致原发性脑死亡或深度昏迷。颅内压监护虽可直接测定颅内压但属有创性检查，且引起颅内感染及出血等并发症高达7.7%，在临床上作为常规监护有诸多不便。脑死亡目前主要是依据临床表现及诊断标准，而脑死亡标准在我国现代医疗行为进行规范的进展极其缓慢，前瞻性的客观依据取得比较困难，患者就诊时急诊CT平扫常见而CTA少见，以致相关资料难以获得。本文回顾性分析我院近期25例急性颅高压所致原发性脑死亡或深昏迷患者的CTA影像学表现，结合临床资料，总结其特性及共性。
资料与方法
3例患者，其中16例男，女性9例，年龄分别为34岁～72岁，平均54.6岁;CT平扫显示1例脑出血、2例蛛网膜下腔出血;采用GE750HD-128螺旋CT机，120KV，150Am，螺距1.0、重建层厚0.63mm，将原始数据行在工作站进行MPR、MIP、VR后处理。
病例与CT结果
病例一，女性，71岁，跌伤头部伴昏迷2小时;跌倒时坠入水中溺水3-4分钟，伤后第4天转诊入院。深昏迷，GCS评分3分，双眼球固定，瞳孔不等大，光反射消失，呼吸机辅助呼吸;血压161/78mmHg，CT平扫示右侧额颞顶叶脑内血肿，双侧大脑、小脑半球、脑干广泛密度减低及蛛网膜下腔出血。CTA（第4天）显示动脉期颈内动脉显影逐渐变淡、变细小，岩上段及大腦前中后动脉未见显影;椎动脉显影逐渐变淡，颅内段及基底动脉未显影，VR显示“空脑壳”征;静脉期静脉显影浅淡，动脉延时强化，提示严重颅内高压、脑血流缓慢、脑供血不足，颈外动脉未见明显异常。伤后第6天深昏迷，GCS评分3分，呼吸机辅助呼吸，光反射消失，临床诊断符合脑死亡，最后放弃治疗出院、死亡。
病例二 男性，55岁，酒醉后被人发现意识丧失7h就诊，外院CT平扫是蛛网膜下腔出血，心肺复苏后5小时转诊入院;心率127次/分，血压125/72mmHg，深昏迷、GCS评分3分，瞳孔不等大（左3mm，右2.5mm），深浅反应消失，无自主呼吸、脑干功能丧失瞳孔不等大，对光反射消失，临床诊断：脑死亡。病后第4天CT平扫显示大脑、小脑半球、脑干广泛密度减低及蛛网膜下腔出血（图a1）。CTA（第6天）显示：动脉期颈内动脉近段、颈外动脉、双侧椎动脉近段管腔通畅，造影剂充盈，双侧颈内动脉（C3段）以远管腔内显影逐渐减低;颈内动脉颅内段、大脑前中动脉未见显影;椎动脉V1远段至颅内段及基底动脉几乎不显影;静脉期示颅内静脉显影浅淡。病后11天临床表现无改善，最终放弃治疗而死亡。
病例三，女，60岁，突发意识丧失3小时，BP161/99mmHg，R15次/分，深昏迷，GCS评分4分，瞳孔等大等圆，双侧光反射消失，颈强直。临床诊断高血压 3级（极高危），外院CT平扫：蛛网膜下腔出血。第三天深昏迷，GCS评分3分，呼吸机辅助呼吸，瞳孔等大等圆;第3天CT复查：右额部脑出血破入蛛网膜下腔，出血量增多。MSCTA（第5天）动脉期显示双侧颈内动脉起始部以远及主要分支未见显影，颈内动脉显影延迟，寰椎以上椎动脉及基底动脉未显影，VR显示“空脑壳”征;静脉期颈内静脉显影浅淡，左侧颈内静脉附壁血栓。第10天患者深昏迷，GCS评分3分，呼吸机辅助呼吸，瞳孔等大等圆固定，光反射消失，颈强直，临床诊断符合脑死亡，家属要求放弃治疗出院、死亡。
讨论
急性颅内压增高发病急、来势凶猛，且常发生临近局部性脑水肿或急性弥漫性脑肿胀，经保守治疗及手术治疗后仍然极易形成脑疝、脑干功能丧失而导致原发性脑死亡或深度昏迷;急性颅高压所致原发性脑死亡常见于脑外伤引起的脑挫裂伤及颅内血肿等疾病，临床出现包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态。而随着多层螺旋CT的广泛应用，可以对出现脑死患者找到可靠的影像学证据，及时、准确地指导临床治疗及对病情的转归做出预期的判断，并为器官移植提供宝贵的时间与供体。
MSCT具有较高的空间和时间分辨率，具有强大的后处理功能，CTA检查无创，所以在评估颅高压脑死亡血液循环或灌注停止方面优于其他检查方法。MSCT平扫可发现引起急性颅高压的病变、显示各脑室、脑池的大小和蛛网膜下腔及中线结构移位等情况，为评价颅内压提供了可能。本资料3例急诊患者头颅CT平扫均可见脑内血肿等原发病变、广泛性脑组织密度减低及脑室、脑池、脑沟变浅或消失等提示颅高压及脑疝形成的影像学表现。
本组3例患者头颅CTA动脉期表现为颈内动脉起始段显影逐渐浅淡直至延段以上及分支不显影，椎动脉显影浅淡，寰椎以上不显影，导致VR图像的“空脑壳征”（empty skull）。动脉流入的减少导致了静脉流出的减少、缓慢，CTA静脉期表现为静脉的延时强化、显影浅淡，动静脉的显影延迟反映了血流流速的减缓，甚至引起血栓形成，本组1例静脉期显示一侧颈内附壁血栓形成。从上述3例我们发现高颅压CTA显示血管内造影剂充盈截止平面具有双侧对称性，与其他原因导致的头颈部血管栓塞或血栓形成所表现的一侧或不同平面、两侧血管表现不一致而明显不同。
由此看来，脑血流量测试有望越来越被提倡于诊断脑死亡，而MSCTA的合理规范的应用，将使之成为诊断脑死亡影像学诊断的重要手段，并挖掘其前瞻性的客观临床指导依据。
参考文献
[1]梁满球， 陈妙玲， 徐文，等. 3D-CTA在急性破裂颅内动脉瘤诊断和治疗中的应用价值分析[J]. 中国数字医学， 2019， 014（012）：76-79.
[2]周建国， 欧和生， 唐华民，等. PC cine MRI对急性颅内高压致脑疝动物模型的脑脊液动力学监测研究[J]. 中华急诊医学杂志， 2019， 028（005）：584-590.
关键词：急性颅高压 CTA 影像 探讨
急性颅高压通常由肺功能衰竭所致脑缺氧、脑外伤所致脑挫伤及颅内血肿等疾病引起，在临床上易诱发脑疝及脑干受压而致原发性脑死亡或深度昏迷。颅内压监护虽可直接测定颅内压但属有创性检查，且引起颅内感染及出血等并发症高达7.7%，在临床上作为常规监护有诸多不便。脑死亡目前主要是依据临床表现及诊断标准，而脑死亡标准在我国现代医疗行为进行规范的进展极其缓慢，前瞻性的客观依据取得比较困难，患者就诊时急诊CT平扫常见而CTA少见，以致相关资料难以获得。本文回顾性分析我院近期25例急性颅高压所致原发性脑死亡或深昏迷患者的CTA影像学表现，结合临床资料，总结其特性及共性。
资料与方法
3例患者，其中16例男，女性9例，年龄分别为34岁～72岁，平均54.6岁;CT平扫显示1例脑出血、2例蛛网膜下腔出血;采用GE750HD-128螺旋CT机，120KV，150Am，螺距1.0、重建层厚0.63mm，将原始数据行在工作站进行MPR、MIP、VR后处理。
病例与CT结果
病例一，女性，71岁，跌伤头部伴昏迷2小时;跌倒时坠入水中溺水3-4分钟，伤后第4天转诊入院。深昏迷，GCS评分3分，双眼球固定，瞳孔不等大，光反射消失，呼吸机辅助呼吸;血压161/78mmHg，CT平扫示右侧额颞顶叶脑内血肿，双侧大脑、小脑半球、脑干广泛密度减低及蛛网膜下腔出血。CTA（第4天）显示动脉期颈内动脉显影逐渐变淡、变细小，岩上段及大腦前中后动脉未见显影;椎动脉显影逐渐变淡，颅内段及基底动脉未显影，VR显示“空脑壳”征;静脉期静脉显影浅淡，动脉延时强化，提示严重颅内高压、脑血流缓慢、脑供血不足，颈外动脉未见明显异常。伤后第6天深昏迷，GCS评分3分，呼吸机辅助呼吸，光反射消失，临床诊断符合脑死亡，最后放弃治疗出院、死亡。
病例二 男性，55岁，酒醉后被人发现意识丧失7h就诊，外院CT平扫是蛛网膜下腔出血，心肺复苏后5小时转诊入院;心率127次/分，血压125/72mmHg，深昏迷、GCS评分3分，瞳孔不等大（左3mm，右2.5mm），深浅反应消失，无自主呼吸、脑干功能丧失瞳孔不等大，对光反射消失，临床诊断：脑死亡。病后第4天CT平扫显示大脑、小脑半球、脑干广泛密度减低及蛛网膜下腔出血（图a1）。CTA（第6天）显示：动脉期颈内动脉近段、颈外动脉、双侧椎动脉近段管腔通畅，造影剂充盈，双侧颈内动脉（C3段）以远管腔内显影逐渐减低;颈内动脉颅内段、大脑前中动脉未见显影;椎动脉V1远段至颅内段及基底动脉几乎不显影;静脉期示颅内静脉显影浅淡。病后11天临床表现无改善，最终放弃治疗而死亡。
病例三，女，60岁，突发意识丧失3小时，BP161/99mmHg，R15次/分，深昏迷，GCS评分4分，瞳孔等大等圆，双侧光反射消失，颈强直。临床诊断高血压 3级（极高危），外院CT平扫：蛛网膜下腔出血。第三天深昏迷，GCS评分3分，呼吸机辅助呼吸，瞳孔等大等圆;第3天CT复查：右额部脑出血破入蛛网膜下腔，出血量增多。MSCTA（第5天）动脉期显示双侧颈内动脉起始部以远及主要分支未见显影，颈内动脉显影延迟，寰椎以上椎动脉及基底动脉未显影，VR显示“空脑壳”征;静脉期颈内静脉显影浅淡，左侧颈内静脉附壁血栓。第10天患者深昏迷，GCS评分3分，呼吸机辅助呼吸，瞳孔等大等圆固定，光反射消失，颈强直，临床诊断符合脑死亡，家属要求放弃治疗出院、死亡。
讨论
急性颅内压增高发病急、来势凶猛，且常发生临近局部性脑水肿或急性弥漫性脑肿胀，经保守治疗及手术治疗后仍然极易形成脑疝、脑干功能丧失而导致原发性脑死亡或深度昏迷;急性颅高压所致原发性脑死亡常见于脑外伤引起的脑挫裂伤及颅内血肿等疾病，临床出现包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态。而随着多层螺旋CT的广泛应用，可以对出现脑死患者找到可靠的影像学证据，及时、准确地指导临床治疗及对病情的转归做出预期的判断，并为器官移植提供宝贵的时间与供体。
MSCT具有较高的空间和时间分辨率，具有强大的后处理功能，CTA检查无创，所以在评估颅高压脑死亡血液循环或灌注停止方面优于其他检查方法。MSCT平扫可发现引起急性颅高压的病变、显示各脑室、脑池的大小和蛛网膜下腔及中线结构移位等情况，为评价颅内压提供了可能。本资料3例急诊患者头颅CT平扫均可见脑内血肿等原发病变、广泛性脑组织密度减低及脑室、脑池、脑沟变浅或消失等提示颅高压及脑疝形成的影像学表现。
本组3例患者头颅CTA动脉期表现为颈内动脉起始段显影逐渐浅淡直至延段以上及分支不显影，椎动脉显影浅淡，寰椎以上不显影，导致VR图像的“空脑壳征”（empty skull）。动脉流入的减少导致了静脉流出的减少、缓慢，CTA静脉期表现为静脉的延时强化、显影浅淡，动静脉的显影延迟反映了血流流速的减缓，甚至引起血栓形成，本组1例静脉期显示一侧颈内附壁血栓形成。从上述3例我们发现高颅压CTA显示血管内造影剂充盈截止平面具有双侧对称性，与其他原因导致的头颈部血管栓塞或血栓形成所表现的一侧或不同平面、两侧血管表现不一致而明显不同。
由此看来，脑血流量测试有望越来越被提倡于诊断脑死亡，而MSCTA的合理规范的应用，将使之成为诊断脑死亡影像学诊断的重要手段，并挖掘其前瞻性的客观临床指导依据。
参考文献
[1]梁满球， 陈妙玲， 徐文，等. 3D-CTA在急性破裂颅内动脉瘤诊断和治疗中的应用价值分析[J]. 中国数字医学， 2019， 014（012）：76-79.
[2]周建国， 欧和生， 唐华民，等. PC cine MRI对急性颅内高压致脑疝动物模型的脑脊液动力学监测研究[J]. 中华急诊医学杂志， 2019， 028（005）：584-590.