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【摘要】 介绍王长洪教授辨治脂肪肝的临床经验。王教授认为该病的主要病因病机为饮食不节，过食膏梁厚味；或大量饮酒，使湿热内生；或湿聚成痰，痰湿互结；或痰瘀胶结，内郁于肝胆而发为本病。该病病位在肝，关乎肝、脾、肾三脏，治疗以疏肝健脾，清热化瘀为法，并强调饮食、运动务须配合才能收到较好疗效。
【关键词】 脂肪肝；中医疗法；王长洪；老中医经验
现代医学认为，脂肪肝的发病与营养失调、化学性、生物性、社会及遗传性等因素有关，诸多因素作用于人体导致血浆游离脂肪酸过多，或肝内脂肪酸利用减少，或肝细胞合成TG能力增强，或极低密度脂蛋白（VLDL）合成及分泌障碍，从而导致脂肪肝的形成。早期缺乏特异的临床表现，常在体检时被发现，轻者无症状，中、重度脂肪肝症状明显，可出现肝区闷胀或疼痛、乏力、食欲减退、恶心、腹胀等，常伴有高脂血症或肝功能损害，甚至向肝硬化发展。
王长洪教授是全国著名中医脾胃病专家，辽宁省名中医，全军中医药“国医名师”。是中医学家董建华院士临床经验和学术思想的主要继承人之一，多年从事中医的临床及科研工作。王教授强调辨证，强调整体观，强调天人合一。在临床实践中，始终将西医辨病与中医辨证相结合作为诊疗的基本准则。其应用健脾疏肝化瘀清热法治疗脂肪肝疗效显著。王长洪教授认为，该病的主要病因病机为饮食不节，过食膏梁厚味；或大量饮酒，使湿热内生；或湿聚成痰，痰湿互结；或痰瘀胶结，内郁于肝胆而发为本病。本病多先实后虚，中则虚实夹杂，而气血盛衰，肝失调养及肾精亏耗，水不涵木，是左右脂肪肝预后转归的关键，病位在肝、脾两脏，涉及到肾，且在脂肪性肝病的进展过程中，其肝脾肾功能盛衰与脂肪性肝病的严重呈正相关性，但仍以饮食失节致肝脾功能失常为始动根本因素。
1 调畅气机，务求肝疏
肝气郁滞是脂肪肝常见病机之一。饮食不节、劳逸失度或情志所伤，损伤肝脾，而致肝胆疏泄失职，脾胃运化失健，水谷不能化生精微，反停而为水湿，聚而生痰浊，痰浊阻络，血行不畅，留而为瘀，痰瘀互结于肝，阻滞肝脉而成脂肪肝。最终病機均为肝气不疏、肝失条达，或横逆犯脾，脾失健运，或气血运行不畅，瘀血内生，导致湿、痰、瘀停留于内，脂浊凝聚于肝而发病。因此王长洪教授认为，气机郁滞是脂肪肝发病最为重要的病理机制，而调畅气机则成为治疗脂肪肝最为重要的治疗法则。调畅气机可有疏肝气、和胃气、理腑气的不同。脂肪肝病位在肝，因此在气机的调整中更注重肝气的调节。临床常辨证为肝郁气滞型，常见肝胃郁热，腑气不通，以轻度脂肪肝多见。症见右胁胀满或疼痛，脏腹胀闷、心烦易怒、纳呆食少、气不舒、大便干结，舌红，苔黄，脉沉弦等肝气郁滞的临床表现，常因情志刺激而症状加重。治疗以疏肝通腑泄热为主，常用药物：酒大黄6克，厚朴10克，枳壳10克，黄芩10克，生地黄10克，泽泻10克，当归20克，决明子10克，郁金10克，枸杞子10克。酒大黄通腑导滞，降浊祛脂，与泽泻配用，分流疏导，使邪有去路；黄芩苦燥清泄以防湿郁化热；郁金、草决明疏肝理气，活血通络，祛肝经之瘀。草决明降血脂的主要成份蒽醌糖苷，可减少肠道对胆固醇的吸收，增加排泄，通过反馈调节LDL代谢，降低血清胆固醇水平通过其导泻作用减少小肠对胆固醇的吸收，并能反馈调节低密度脂蛋白的代谢，有降血脂、保肝作用；枸杞中的枸杞多糖可明显降低血中血清胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），降低肝内TC、TG；当归对急性肝损害的三磷酸腺苷酶活性有明显的恢复作用，并能改善肝脏的葡萄糖-6-磷酸酶活性，对保护肝脏溶酶体膜的通透性具有良好的作用。气频繁加降香、丁香，纳呆加槟榔、鸡内金，胁痛加威灵仙、延胡索，ALT升高加乌梅、木瓜、车前草等。
病案1：
患者女，35岁，初诊症见上腹胀满，两胁胀痛，心烦易怒，舌淡苔薄白，脉弦紧。查B超示：中度脂肪肝。诊断：脂肪肝。予行气疏肝法，药用厚朴10克，枳壳10克，黄芩10克，生地黄10克，泽泻10克，当归20克，决明子10克，郁金10克，枸杞子10克，山楂15克，佛手9克，生甘草3克，水煎服，日1剂。7剂后胁痛减轻，稍感口干，舌红苔薄白，脉沉细弦。加沙参15克，玉竹12克，水煎服。1个月后三诊已无明显不适，舌红，脉沉弦，予行气、育阴两相兼顾：旋覆花12克，石斛12克，荷叶9克，青皮、陈皮各9克，香椽皮9克，生甘草3克，丝瓜络9克，栀子9，枳壳9克，枇杷叶9克，水煎服，日1剂。再服15剂，已无不适症状，B超示：肝脏大小形态正常，被膜光滑，实质光点偏强，略致密，肝静脉正常。至此脂肪肝已消失。
2 健脾化痰，不忘疏肝
脾胃是元气之本，气机升降之枢纽，脾胃升降浮沉的变化体现了“天地阴阳生杀之理”，若有饮食不节、过食肥甘厚味、长期嗜酒无度或劳逸失常，均可损伤脾胃，脾伤则无以化生水谷精微，痰浊内生，日久化瘀，痹阻血络，浸淫肝脉；脾失健运，痰浊内生，又可致土壅木郁，反过来引起肝气不疏，气血运行不畅，气郁血滞，瘀血内生，终致气、血、湿、痰互结遂成（脂肪肝）。临床以中度脂肪肝多见，常辨证为脾虚痰湿型，此型患者大都形体肥胖，常有腹胀或便溏，并有肢倦乏力、纳差，舌体胖大有齿痕，苔薄白或白厚而腻，脉滑。治疗以健脾化痰为主，同时不忘疏肝。常用参苓白术散加减，药用：党参10克，白术10克，薏苡仁20克，葛根10克，泽泻10克，姜半夏10克，山楂10克，紫苏梗10克，茯苓10克。党参、白术、薏苡仁补气健脾化浊以助痰瘀的运降，以绝痰源；泽泻、茯苓利湿兼补脾胃，山楂健脾消食，半夏理脾和胃化湿，诸药相合共奏健脾化湿之功，而且也体现了“见肝之病，当先实脾”的治疗法则。现代药理研究表明：山楂中熊果酸等多种活性成份可减轻脂类沉积，抑制肝脏胆固醇合成。泽泻中三萜类化合物抑制外源性胆固醇和甘油三酯的吸收，影响内源性胆固醇代谢，加速甘油三酯的水解，升高高密度脂蛋白，为本方治疗脂肪肝提供科学依据。
病案2：
【关键词】 脂肪肝；中医疗法；王长洪；老中医经验
现代医学认为，脂肪肝的发病与营养失调、化学性、生物性、社会及遗传性等因素有关，诸多因素作用于人体导致血浆游离脂肪酸过多，或肝内脂肪酸利用减少，或肝细胞合成TG能力增强，或极低密度脂蛋白（VLDL）合成及分泌障碍，从而导致脂肪肝的形成。早期缺乏特异的临床表现，常在体检时被发现，轻者无症状，中、重度脂肪肝症状明显，可出现肝区闷胀或疼痛、乏力、食欲减退、恶心、腹胀等，常伴有高脂血症或肝功能损害，甚至向肝硬化发展。
王长洪教授是全国著名中医脾胃病专家，辽宁省名中医，全军中医药“国医名师”。是中医学家董建华院士临床经验和学术思想的主要继承人之一，多年从事中医的临床及科研工作。王教授强调辨证，强调整体观，强调天人合一。在临床实践中，始终将西医辨病与中医辨证相结合作为诊疗的基本准则。其应用健脾疏肝化瘀清热法治疗脂肪肝疗效显著。王长洪教授认为，该病的主要病因病机为饮食不节，过食膏梁厚味；或大量饮酒，使湿热内生；或湿聚成痰，痰湿互结；或痰瘀胶结，内郁于肝胆而发为本病。本病多先实后虚，中则虚实夹杂，而气血盛衰，肝失调养及肾精亏耗，水不涵木，是左右脂肪肝预后转归的关键，病位在肝、脾两脏，涉及到肾，且在脂肪性肝病的进展过程中，其肝脾肾功能盛衰与脂肪性肝病的严重呈正相关性，但仍以饮食失节致肝脾功能失常为始动根本因素。
1 调畅气机，务求肝疏
肝气郁滞是脂肪肝常见病机之一。饮食不节、劳逸失度或情志所伤，损伤肝脾，而致肝胆疏泄失职，脾胃运化失健，水谷不能化生精微，反停而为水湿，聚而生痰浊，痰浊阻络，血行不畅，留而为瘀，痰瘀互结于肝，阻滞肝脉而成脂肪肝。最终病機均为肝气不疏、肝失条达，或横逆犯脾，脾失健运，或气血运行不畅，瘀血内生，导致湿、痰、瘀停留于内，脂浊凝聚于肝而发病。因此王长洪教授认为，气机郁滞是脂肪肝发病最为重要的病理机制，而调畅气机则成为治疗脂肪肝最为重要的治疗法则。调畅气机可有疏肝气、和胃气、理腑气的不同。脂肪肝病位在肝，因此在气机的调整中更注重肝气的调节。临床常辨证为肝郁气滞型，常见肝胃郁热，腑气不通，以轻度脂肪肝多见。症见右胁胀满或疼痛，脏腹胀闷、心烦易怒、纳呆食少、气不舒、大便干结，舌红，苔黄，脉沉弦等肝气郁滞的临床表现，常因情志刺激而症状加重。治疗以疏肝通腑泄热为主，常用药物：酒大黄6克，厚朴10克，枳壳10克，黄芩10克，生地黄10克，泽泻10克，当归20克，决明子10克，郁金10克，枸杞子10克。酒大黄通腑导滞，降浊祛脂，与泽泻配用，分流疏导，使邪有去路；黄芩苦燥清泄以防湿郁化热；郁金、草决明疏肝理气，活血通络，祛肝经之瘀。草决明降血脂的主要成份蒽醌糖苷，可减少肠道对胆固醇的吸收，增加排泄，通过反馈调节LDL代谢，降低血清胆固醇水平通过其导泻作用减少小肠对胆固醇的吸收，并能反馈调节低密度脂蛋白的代谢，有降血脂、保肝作用；枸杞中的枸杞多糖可明显降低血中血清胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），降低肝内TC、TG；当归对急性肝损害的三磷酸腺苷酶活性有明显的恢复作用，并能改善肝脏的葡萄糖-6-磷酸酶活性，对保护肝脏溶酶体膜的通透性具有良好的作用。气频繁加降香、丁香，纳呆加槟榔、鸡内金，胁痛加威灵仙、延胡索，ALT升高加乌梅、木瓜、车前草等。
病案1：
患者女，35岁，初诊症见上腹胀满，两胁胀痛，心烦易怒，舌淡苔薄白，脉弦紧。查B超示：中度脂肪肝。诊断：脂肪肝。予行气疏肝法，药用厚朴10克，枳壳10克，黄芩10克，生地黄10克，泽泻10克，当归20克，决明子10克，郁金10克，枸杞子10克，山楂15克，佛手9克，生甘草3克，水煎服，日1剂。7剂后胁痛减轻，稍感口干，舌红苔薄白，脉沉细弦。加沙参15克，玉竹12克，水煎服。1个月后三诊已无明显不适，舌红，脉沉弦，予行气、育阴两相兼顾：旋覆花12克，石斛12克，荷叶9克，青皮、陈皮各9克，香椽皮9克，生甘草3克，丝瓜络9克，栀子9，枳壳9克，枇杷叶9克，水煎服，日1剂。再服15剂，已无不适症状，B超示：肝脏大小形态正常，被膜光滑，实质光点偏强，略致密，肝静脉正常。至此脂肪肝已消失。
2 健脾化痰，不忘疏肝
脾胃是元气之本，气机升降之枢纽，脾胃升降浮沉的变化体现了“天地阴阳生杀之理”，若有饮食不节、过食肥甘厚味、长期嗜酒无度或劳逸失常，均可损伤脾胃，脾伤则无以化生水谷精微，痰浊内生，日久化瘀，痹阻血络，浸淫肝脉；脾失健运，痰浊内生，又可致土壅木郁，反过来引起肝气不疏，气血运行不畅，气郁血滞，瘀血内生，终致气、血、湿、痰互结遂成（脂肪肝）。临床以中度脂肪肝多见，常辨证为脾虚痰湿型，此型患者大都形体肥胖，常有腹胀或便溏，并有肢倦乏力、纳差，舌体胖大有齿痕，苔薄白或白厚而腻，脉滑。治疗以健脾化痰为主，同时不忘疏肝。常用参苓白术散加减，药用：党参10克，白术10克，薏苡仁20克，葛根10克，泽泻10克，姜半夏10克，山楂10克，紫苏梗10克，茯苓10克。党参、白术、薏苡仁补气健脾化浊以助痰瘀的运降，以绝痰源；泽泻、茯苓利湿兼补脾胃，山楂健脾消食，半夏理脾和胃化湿，诸药相合共奏健脾化湿之功，而且也体现了“见肝之病，当先实脾”的治疗法则。现代药理研究表明：山楂中熊果酸等多种活性成份可减轻脂类沉积，抑制肝脏胆固醇合成。泽泻中三萜类化合物抑制外源性胆固醇和甘油三酯的吸收，影响内源性胆固醇代谢，加速甘油三酯的水解，升高高密度脂蛋白，为本方治疗脂肪肝提供科学依据。
病案2：