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【摘要】 目的：探讨妊高征先兆子痫与子痫患者剖腹产手术的麻醉处理与急救措施。方法：对拟行剖腹产术患者40例，ASA级III～IV，按高血压、水肿、贫血、蛋白尿、视力障碍及抽搐、昏迷、凝血功能障碍、多脏器功能不全或衰竭等并发症，分为A、B、C、D、E五组样本进行试验，初始根据病情选择椎管内联合麻醉、硬膜外麻醉、丙泊酚静脉麻醉加硬膜外麻醉、气管插管全麻、气管插管全麻加硬膜外麻醉，观察其在5、10、15、20、30 min的SBP、DBP的变化情况。结果：五组患者术后均康复，失明患者术后2 d恢复视力，脑出血患者2個月后康复。E组脑出血患者胎儿剖出后Apgar评分5分，经急救后送儿科治疗。其他组别胎儿均未出现抢救病例。结论：麻醉的选择以椎管内麻醉为主，降压效果较好，但又可因抽搐、躁动、返流、误吸、呼吸困难、气道梗阻、凝血障碍，而选择气管插管全麻或全麻加硬膜外麻醉，单纯全身麻醉降压效果较差，往往术中要使用降压药物。
【关键词】 妊高征； 先兆子痫； 子痫； 剖腹产术； 麻醉； 急救
妊高征是妊娠期特有的疾病，发生于妊娠20周以后，我国发病率为9.4%，国外为7%～12%。先兆子痫与子痫是妊娠高血压综合征最危险的发病阶段，先兆子痫在怀孕者中发生率高达8%，子痫为0.4%，由于病因不明，无有效的预防方法，是孕产妇和围生期新生儿死亡的主要原因之一。其最有效的处理原则是控制高血压，防止抽搐发作，终止妊娠，剖宫产手术是保证母婴安全的直接有效途径，同时也是基层医院尤其是麻醉处理困难的偏远地区有效的处理方式。下面通过笔者近些年对一些病例手术麻醉的经验作如下总结，以对落实“降消项目”的临床应用提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择拟行剖腹产术的患者40例，其中妊高征先兆子痫32例，子痫8例，年龄20～42岁，ASA Ⅲ～ⅥE级，体重70～135 kg。妊高征孕妇的临床表现与并发症情况见表1。按高血压、水肿、贫血、蛋白尿、视力障碍及抽搐、昏迷、凝血功能障碍、多脏器功能不全或衰竭等并发症，分为A、B、C、D、E五组患者进行试验。五组患者的年龄、体重和孕龄等比较差异无统计学意义（P>0.05）；A、B和C组的SBP、DBP的差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
1.2 麻醉手术前准备 （1）先兆子痫，常规使用25%硫酸镁20 ml加10%葡萄糖20 ml、5～10 min静注、再将25%硫酸镁60 ml加入5%葡萄糖500 ml、1～2 g/h静滴。（2）子痫患者加用20%甘露醇250 ml快速静滴，以降低颅内压。（3）抽搐躁动不能控制者，可用安定10 mg静注或冬眠合剂（哌替啶100 mg、氯丙秦50 mg、异丙嗪50 mg）其中1/3量加入25%葡萄糖20 ml缓慢推注（>5 min），余2/3量加入10%葡萄糖250 ml内静脉滴注。（4）血压过高仍不能控制时，用尼卡地平1～2 mg、或用压宁定5～10 mg或拉贝洛尔20 mg静注，可重复给药，并给予血压监测。理想降压至收缩压140～155 mm Hg，舒张压90～105 mm Hg。（5）低流量吸氧。
1.3 麻醉方式及方法 A组：椎管内联合麻醉（小剂量蛛网膜下腔麻醉加硬膜外麻醉），选择血小板≥70×109/L轻度贫血、凝血功能尚正常，子痫患者抽搐、躁动、暂时被控制，肥胖超重预测硬膜外麻醉效果不佳者。取左侧卧位，穿刺间隙为L2～3，头向注药置管，蛛网膜下腔给药，0.75%～0.5%等比重布比卡因1 ml，平卧后经硬膜外导管注入2%利多卡因2 ml（试验量），待新生儿剖出后，再注入8 ml追加量。根据手术时间每40分钟追加一次。B组：硬膜外麻醉，选择无抽搐、躁动或术前已控制者，血小板≥70×109/L中度贫血、凝血功能尚正常，全身水肿，低蛋白血症、腹水患者。取左侧卧位，穿刺间隙为L2～3，硬膜外穿刺，置管后平卧，硬膜外注入2%利多卡因5 ml，追加量10 ml。C组：丙泊酚静脉麻醉加硬膜外麻醉，选择术前准备未能控制抽搐、躁动者，血小板≥70×109/L，凝血功能尚正常者。丙泊酚1～1.5 mg
静注，控制抽搐、躁动后，取左侧卧位，吸氧，迅速在L2～3椎间隙行硬膜外穿刺置管，平卧后硬膜外注入试验量2%利多卡因5 ml，追加量10 ml。D组：气管插管全麻，选择血小板≤69×109/L，凝血功能障碍、HELLD综合征、昏迷、呕吐、误吸、气道梗阻、体重肥胖、硬膜外穿刺深度超过8～9 cm，仍不能达到硬膜外腔者。全麻慢诱导，保留呼吸面罩纯氧通气3～5 min，芬太尼1～2 μg，氟哌啶0.05～
0.1 mg/kg静注。鼻腔及气管内用1%丁卡因3 ml或2%利多卡因4 ml黏膜表麻，5 min后经口明视或经鼻腔盲探气管插管，成功后迅速加深麻醉，丙泊酚负荷量1～1.5 mg/kg、维库溴铵0.08 mg静注，并用丙泊酚200～300 mg/h、维库溴铵2 mg/h、芬太尼1～2 μg/h静注、1%～1.5%异氟醚吸入维持，机械控制气道，VT 10 ml/kg，RR 12次/min。胎儿剖出后，立即吸引清除口咽、气管内液体和胎粪，用简易呼吸器、面罩辅助通气或气管插管间歇正压通气，VT 20～30 ml/kg，RR 30次/min，空氧混合比1：1，直至呼吸恢复正常，口唇红润，肌张力恢复。E组：气管插管全麻加硬膜外麻醉，选择收缩压大于200 mm Hg舒张压大于120 mm Hg，而且术前降压效果不佳，合并有呼吸困难、肺水肿、心衰、脑出血、血小板≥70×109/L，凝血功能尚正常者。全麻诱导方法同D组，硬膜外麻醉同B组。
所有麻醉实施时，均开放两条静脉通道，必要时中心静脉置管、麻醉前10 min扩容，视血压下降情况输入平衡盐溶液、代血浆，同时做好新生儿急救复苏准备工作。
1.4 监测及评定项目 术中监测ECG、HR、BP、SPO2，平均收缩期血压（SBP）和平均舒张期血压（DBP），并分别记录麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、切皮时（T2）、胎儿娩出时（T3）术毕（T4）手术后1 d（T5）、3 d（T6）的SBP和DBP，同时对新生儿进行Apgar评分。
【关键词】 妊高征； 先兆子痫； 子痫； 剖腹产术； 麻醉； 急救
妊高征是妊娠期特有的疾病，发生于妊娠20周以后，我国发病率为9.4%，国外为7%～12%。先兆子痫与子痫是妊娠高血压综合征最危险的发病阶段，先兆子痫在怀孕者中发生率高达8%，子痫为0.4%，由于病因不明，无有效的预防方法，是孕产妇和围生期新生儿死亡的主要原因之一。其最有效的处理原则是控制高血压，防止抽搐发作，终止妊娠，剖宫产手术是保证母婴安全的直接有效途径，同时也是基层医院尤其是麻醉处理困难的偏远地区有效的处理方式。下面通过笔者近些年对一些病例手术麻醉的经验作如下总结，以对落实“降消项目”的临床应用提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择拟行剖腹产术的患者40例，其中妊高征先兆子痫32例，子痫8例，年龄20～42岁，ASA Ⅲ～ⅥE级，体重70～135 kg。妊高征孕妇的临床表现与并发症情况见表1。按高血压、水肿、贫血、蛋白尿、视力障碍及抽搐、昏迷、凝血功能障碍、多脏器功能不全或衰竭等并发症，分为A、B、C、D、E五组患者进行试验。五组患者的年龄、体重和孕龄等比较差异无统计学意义（P>0.05）；A、B和C组的SBP、DBP的差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
1.2 麻醉手术前准备 （1）先兆子痫，常规使用25%硫酸镁20 ml加10%葡萄糖20 ml、5～10 min静注、再将25%硫酸镁60 ml加入5%葡萄糖500 ml、1～2 g/h静滴。（2）子痫患者加用20%甘露醇250 ml快速静滴，以降低颅内压。（3）抽搐躁动不能控制者，可用安定10 mg静注或冬眠合剂（哌替啶100 mg、氯丙秦50 mg、异丙嗪50 mg）其中1/3量加入25%葡萄糖20 ml缓慢推注（>5 min），余2/3量加入10%葡萄糖250 ml内静脉滴注。（4）血压过高仍不能控制时，用尼卡地平1～2 mg、或用压宁定5～10 mg或拉贝洛尔20 mg静注，可重复给药，并给予血压监测。理想降压至收缩压140～155 mm Hg，舒张压90～105 mm Hg。（5）低流量吸氧。
1.3 麻醉方式及方法 A组：椎管内联合麻醉（小剂量蛛网膜下腔麻醉加硬膜外麻醉），选择血小板≥70×109/L轻度贫血、凝血功能尚正常，子痫患者抽搐、躁动、暂时被控制，肥胖超重预测硬膜外麻醉效果不佳者。取左侧卧位，穿刺间隙为L2～3，头向注药置管，蛛网膜下腔给药，0.75%～0.5%等比重布比卡因1 ml，平卧后经硬膜外导管注入2%利多卡因2 ml（试验量），待新生儿剖出后，再注入8 ml追加量。根据手术时间每40分钟追加一次。B组：硬膜外麻醉，选择无抽搐、躁动或术前已控制者，血小板≥70×109/L中度贫血、凝血功能尚正常，全身水肿，低蛋白血症、腹水患者。取左侧卧位，穿刺间隙为L2～3，硬膜外穿刺，置管后平卧，硬膜外注入2%利多卡因5 ml，追加量10 ml。C组：丙泊酚静脉麻醉加硬膜外麻醉，选择术前准备未能控制抽搐、躁动者，血小板≥70×109/L，凝血功能尚正常者。丙泊酚1～1.5 mg
静注，控制抽搐、躁动后，取左侧卧位，吸氧，迅速在L2～3椎间隙行硬膜外穿刺置管，平卧后硬膜外注入试验量2%利多卡因5 ml，追加量10 ml。D组：气管插管全麻，选择血小板≤69×109/L，凝血功能障碍、HELLD综合征、昏迷、呕吐、误吸、气道梗阻、体重肥胖、硬膜外穿刺深度超过8～9 cm，仍不能达到硬膜外腔者。全麻慢诱导，保留呼吸面罩纯氧通气3～5 min，芬太尼1～2 μg，氟哌啶0.05～
0.1 mg/kg静注。鼻腔及气管内用1%丁卡因3 ml或2%利多卡因4 ml黏膜表麻，5 min后经口明视或经鼻腔盲探气管插管，成功后迅速加深麻醉，丙泊酚负荷量1～1.5 mg/kg、维库溴铵0.08 mg静注，并用丙泊酚200～300 mg/h、维库溴铵2 mg/h、芬太尼1～2 μg/h静注、1%～1.5%异氟醚吸入维持，机械控制气道，VT 10 ml/kg，RR 12次/min。胎儿剖出后，立即吸引清除口咽、气管内液体和胎粪，用简易呼吸器、面罩辅助通气或气管插管间歇正压通气，VT 20～30 ml/kg，RR 30次/min，空氧混合比1：1，直至呼吸恢复正常，口唇红润，肌张力恢复。E组：气管插管全麻加硬膜外麻醉，选择收缩压大于200 mm Hg舒张压大于120 mm Hg，而且术前降压效果不佳，合并有呼吸困难、肺水肿、心衰、脑出血、血小板≥70×109/L，凝血功能尚正常者。全麻诱导方法同D组，硬膜外麻醉同B组。
所有麻醉实施时，均开放两条静脉通道，必要时中心静脉置管、麻醉前10 min扩容，视血压下降情况输入平衡盐溶液、代血浆，同时做好新生儿急救复苏准备工作。
1.4 监测及评定项目 术中监测ECG、HR、BP、SPO2，平均收缩期血压（SBP）和平均舒张期血压（DBP），并分别记录麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、切皮时（T2）、胎儿娩出时（T3）术毕（T4）手术后1 d（T5）、3 d（T6）的SBP和DBP，同时对新生儿进行Apgar评分。