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中图分类号：R978； F713.54 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）21-0038-05
2012年3月卫生部办公厅在2011年4月下发《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》的基础上又下发了《关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》。2012年5月8日卫生部下发《抗菌药物临床应用管理办法》（第84号令），自2012年8月1日起施行。除了对抗菌药物加强临床应用管理的因素外，还由于基本药物使用的强化、医疗机构采购方向的变化、药品价格下调等因素，促使2011年抗菌药物购入金额增幅进一步下降，预计2012年度及以后抗菌药物市场将继续受到遏制，市场增幅将呈下滑态势。
1 样本医院药品使用统计分析
1.1 购入药品总体分析[1]
众所周知，由于人口自然增长、老龄社会到来、人均生活水平提高、自我保健意识增强等刚性因素，导致医药市场的绝对值增长；但政策与制度左右着医药市场，所以近期出台的相关医院体制改革、基本药物制度、抗菌药物分级管理等政策以及药品招投标、药品降价等制度，致使购入药品金额的增幅出现连年下滑[2]（图1）。
近年来，国家与地方对于抗菌药物使用管理的加强与医院的自律，导致抗菌药物购入金额的增幅出现负增长，占医院药品总金额的份额也逐年缩小，2012年上半年出现其被抗肿瘤和免疫调节剂大类所超越的这种从没有过的现象（表1）。
1.2 领先药品统计
被纳入2012年上半年样本医院统计的药品品种有2 362个，前10位药品购入金额占总金额份额的10.49%；前30位药品购入金额占总金额份额的23.75%（表2）；前50位药品购入金额占总金额份额的33.78%；前100位药品购入金额占总金额份额的50.87%。经分段统计，可发现前50个品种约占全部品种购入金额的1/3；前100个药品已占总金额1/2的份额，说明研究这些领先的品种及结构是非常有必要的，或是因疾病谱需要相当的数量，或是被临床治疗认可而目前无法替代的品种，或是高附加值的独家品种，或是具有民族特色的中成药。
1.3 抗菌药物使用统计分析[3， 4]
1.3.1 总体分析
由于对抗菌药物应用加强监管， 2011年及2012年上半年其购入金额增幅都出现负增长，在医院所占份额也逐年下滑（图2）。
1.3.2 品种分析
纵观在全部药品前50位的排序中，抗菌药物虽还有10个品种（包括抗病毒药物），但位序在后退，位于抗菌药物第1位的哌拉西林/三唑巴坦也仅排在19位，说明抗菌药物实行分级管理后，抗菌药物滥用现象得到了遏制。在样本医院使用的抗菌药物共计174个，表3是将使用领先的30个药品予以排列，这些品种已占全部抗菌药物全部品种67.85%的份额，说明这些品种在医院基本是被认可的。统计近5年领先在前30位中的抗菌药物，不难发现美罗培南、左氧氟沙星、哌拉西林/三唑巴坦、头孢孟多、三唑巴坦/头孢哌酮这5个品种表现均非常好（后2个品种在2012年上半年位序在30～40位之间），当然舒巴坦/头孢哌酮、头孢呋辛钠（酯）也应该被看好，这对于生产以上品种的企业应该说是一个利好的消息。
1.3.3 供应商统计
根据IMS提供的数据，把按商品名+供应商排序前200位中有关抗菌药物予以排列（不统计未列入临床监管之列的抗病毒药物）（表4）。请关注两点：其一，有2个是具有抗菌作用的中药注射剂，分别是穿心莲内酯与注射用炎琥宁，但同时也必须关注近期报道的有关注射用炎琥宁出现的不良反应；其二，共有29家供应商，其中国企或股份制企业19家，合资或进口商10家。
2 各省（市）抗菌药物分级管理目录
2.1 各省（市）出台的抗菌药物分级管理目录品种统计
到2012年9月29日止，全国共有29个省（市）制定了各自的管理办法和分级管理目录（四川、西藏尚没有公布）。品种最多的是新疆，高达181个；最少的是青海，仅97个；平均数为138个，介于笔者看到的数次下发抗菌药物分级管理目录（讨论稿）最高171个，最低121个之间，是比较合理的（表5）。
2.2 覆盖已公布的29个省份的品种
非限制、限制、特殊类品种数量分别为：20个、11个、6个， 在2011年样本医院购入的金额分别占抗菌用药金额的6.15%、15.98%、4.54%，20个非限制类抗菌药物占比不及11个限制类品种的1/2，这也是笔者一直强调特别要关注限制类抗菌药物发展的原因。
非限制使用级：阿莫西林、氨苄西林、苯唑西林、苄星青霉素、呋喃妥因、呋喃唑酮、红霉素、琥乙红霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑、克林霉素、罗红霉素、青霉素V、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢克洛、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢唑林、制霉菌素。
限制使用级：美洛西林、莫西沙星、替卡西林/克拉维酸、头孢地尼、头孢克肟、头孢硫脒、头孢美唑、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢西丁、妥布霉素。
特殊使用级：利奈唑胺、两性霉素B、去甲万古霉素、替考拉宁、万古霉素、伊曲康唑。
3 分析与讨论
3.1 提高药品质量标准是当务之急
《国家药品安全“十二五”规划》指出，我国6 500个药品安全标准将提高，仿制药与被仿制药的质量要求一样，这意味着中国制药产业的转型升级时机已经来临。经过5年的努力后，药品标准和药品质量都将大幅提高，药品监管体系将进一步完善，药品研制、生产、流通秩序和使用行为会进一步规范，药品在医院的使用将出现质的变化，学术推广将彻底取代带金销售。
3.2 对药品上市后实行再评价是必须的[5， 6]
2011年5月4日，卫生部发布了新修订的《药品不良反应报告和监测管理办法》，同年7月1日实施。要求药品生产企业汇总国内外安全性信息，进行风险和效益评估，撰写定期安全性更新报告，是落实生产企业药品安全责任的具体体现。药品生产企业每5年报告一次，未按照要求提交定期安全性更新报告的，对相应药品不予再注册，是完全合理的。 我们必须立足国情，尽快建立药品重点监测指导原则。在国内缺乏具体实践的现实状况下，通过借鉴国外类似经验，尽快建立药品重点监测指导原则，是推进该项工作科学规范开展的有效之举。药品重点监测在国内全面实施后，逐步建立药品重点监测评估指标体系，来综合考量重点监测的实施效果与研究结果，为完善药品再注册工作提供科学依据。
3.3 尽快推出卫生部正在制定中的药品生产企业综合评价体系
卫生部正在研究有关药品生产企业综合评价体系，笔者认为应尽快出台。
针对基本药物的有5大指标：质量保障体系指标、基本药物供应能力指标、企业发展与抗风险能力指标、企业创新能力指标、企业诚信与社会责任指标。质量保障体系指标、基本药物供应能力指标主要是用于评价企业在保障基本药物生产和供应方面的能力。
药品质量保障体系指标有6项：是否通过国家的新版GMP认证；药品抽检合格率；是否发生过药品严重不良事件；是否通过美国、欧盟cGMP或者日本、印度的相关认证；是否通过WHO供应商认证；是否通过ISO 14000认证。
在基本药物供应能力指标方面，将根据企业实际生产的基本药物的品种数、企业基本药物的实际产量排名、企业基本药物单产品实际产量排名、基本药物在各省（市）的中标情况等进行综合评定。
3.4 关注二个专项实施
2012年4月17日，国家发改委、财政部、工信部、卫生部等4部委联合发文《关于组织实施蛋白类生物药和疫苗发展专项的通知》与《关于组织实施通用名化学药发展专项的通知》。后一个发展专项的通知中，有关制剂国际化中提及的抗菌药物具体品种有：头孢呋辛、头孢哌酮舒巴坦、美洛培南、阿奇霉素、阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星等涉及各亚类品种20余个，经统计分析发现在大多数省（市）作为非限制使用级管理；创新药物产业化中提及的抗菌药物具体品种有：头孢替坦、巴洛沙星、美洛培南、两性霉素B脂质体等约10余个，经分析在多数省（市）作为特殊使用级管理，其中头孢卡品、泰比培南、卡鲁莫南未在各省（市）目录中出现。据说，今后每年要求有资格的企业主动申报。被列入发展专项的品种引起业内人士的关注，因为目前不少企业的专项资金已到位。
3.5 应对抗菌药物分级管理的销售策略
在药品的价格压力和药品安全质量管控的双重压力下，再加上对抗菌药物实行分级管理后，医药行业的门槛正变得越来越高，可以相信，优质企业供应医院药品的份额肯定也会越来越大，整个医药市场将从快速发展逐步走向良性发展。当然，由于中国各地区经济发展速度不一，用药水平不一；疾病谱有所不同，用药习惯有所不同，致使各地区的用药结构，用药金额的增幅肯定也存在相对的差异性，但总体的发展趋势应该保持相对的一致性。
应对抗菌药物分级管理的销售策略：
1） 努力提高药品质量标准，符合USP、BP、EP、JP等国际标准，是获得市场的关键。
2） 有产品独创性和安全性的优势，才会有话语权、才能真正地体现市场价值。
3） 已严重依赖于抗菌药物的人类，比任何时候都更迫切需要新型抗菌药物，药物创新是必须的。
4） 抗菌药物的营销方式将从代理模式，发展到学术推广；业务拓展模式是发展的必然趋势。
5） 根据各省（市）所公布的分级管理目录的共性与差异性，及时更改营销策略是明智之举。
参考文献
[1] 干荣富. 临床监管与医院用药[J]. 世界临床药物， 2008， 29（11）： 695-699.
[2] 徐培红， 干荣富. 抗菌药物临床应用管理新政解读及其对医院用药品种结构的影响[J]. 世界临床药物， 2011， 32（8）： 67-71.
[3] 干荣富. 我国抗感染药物市场现状与发展趋势简析[J]. 上海医药， 2010（9）： 398-401.
[4] 周志强， 干荣富. 对于“加强抗菌药物临床应用管理的通知”之思考[J]. 上海医药， 2008， 29（7）： 293-296.
[5] 董铎， 孙利华， 王丹. 从欧盟上市后安全性研究指南看我国药品重点监测[J]. 中国医药工业杂志， 2012， 43（5）： 399-400，A51-A53.
[6] 董铎， 刘巍， 孙利华. 药品生产企业定期安全性更新报告的准备[J]. 中国医药工业杂志， 2012， 43（3）： 239-240，A21-A23.
（收稿日期：2012-10-09）
2012年3月卫生部办公厅在2011年4月下发《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》的基础上又下发了《关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》。2012年5月8日卫生部下发《抗菌药物临床应用管理办法》（第84号令），自2012年8月1日起施行。除了对抗菌药物加强临床应用管理的因素外，还由于基本药物使用的强化、医疗机构采购方向的变化、药品价格下调等因素，促使2011年抗菌药物购入金额增幅进一步下降，预计2012年度及以后抗菌药物市场将继续受到遏制，市场增幅将呈下滑态势。
1 样本医院药品使用统计分析
1.1 购入药品总体分析[1]
众所周知，由于人口自然增长、老龄社会到来、人均生活水平提高、自我保健意识增强等刚性因素，导致医药市场的绝对值增长；但政策与制度左右着医药市场，所以近期出台的相关医院体制改革、基本药物制度、抗菌药物分级管理等政策以及药品招投标、药品降价等制度，致使购入药品金额的增幅出现连年下滑[2]（图1）。
近年来，国家与地方对于抗菌药物使用管理的加强与医院的自律，导致抗菌药物购入金额的增幅出现负增长，占医院药品总金额的份额也逐年缩小，2012年上半年出现其被抗肿瘤和免疫调节剂大类所超越的这种从没有过的现象（表1）。
1.2 领先药品统计
被纳入2012年上半年样本医院统计的药品品种有2 362个，前10位药品购入金额占总金额份额的10.49%；前30位药品购入金额占总金额份额的23.75%（表2）；前50位药品购入金额占总金额份额的33.78%；前100位药品购入金额占总金额份额的50.87%。经分段统计，可发现前50个品种约占全部品种购入金额的1/3；前100个药品已占总金额1/2的份额，说明研究这些领先的品种及结构是非常有必要的，或是因疾病谱需要相当的数量，或是被临床治疗认可而目前无法替代的品种，或是高附加值的独家品种，或是具有民族特色的中成药。
1.3 抗菌药物使用统计分析[3， 4]
1.3.1 总体分析
由于对抗菌药物应用加强监管， 2011年及2012年上半年其购入金额增幅都出现负增长，在医院所占份额也逐年下滑（图2）。
1.3.2 品种分析
纵观在全部药品前50位的排序中，抗菌药物虽还有10个品种（包括抗病毒药物），但位序在后退，位于抗菌药物第1位的哌拉西林/三唑巴坦也仅排在19位，说明抗菌药物实行分级管理后，抗菌药物滥用现象得到了遏制。在样本医院使用的抗菌药物共计174个，表3是将使用领先的30个药品予以排列，这些品种已占全部抗菌药物全部品种67.85%的份额，说明这些品种在医院基本是被认可的。统计近5年领先在前30位中的抗菌药物，不难发现美罗培南、左氧氟沙星、哌拉西林/三唑巴坦、头孢孟多、三唑巴坦/头孢哌酮这5个品种表现均非常好（后2个品种在2012年上半年位序在30～40位之间），当然舒巴坦/头孢哌酮、头孢呋辛钠（酯）也应该被看好，这对于生产以上品种的企业应该说是一个利好的消息。
1.3.3 供应商统计
根据IMS提供的数据，把按商品名+供应商排序前200位中有关抗菌药物予以排列（不统计未列入临床监管之列的抗病毒药物）（表4）。请关注两点：其一，有2个是具有抗菌作用的中药注射剂，分别是穿心莲内酯与注射用炎琥宁，但同时也必须关注近期报道的有关注射用炎琥宁出现的不良反应；其二，共有29家供应商，其中国企或股份制企业19家，合资或进口商10家。
2 各省（市）抗菌药物分级管理目录
2.1 各省（市）出台的抗菌药物分级管理目录品种统计
到2012年9月29日止，全国共有29个省（市）制定了各自的管理办法和分级管理目录（四川、西藏尚没有公布）。品种最多的是新疆，高达181个；最少的是青海，仅97个；平均数为138个，介于笔者看到的数次下发抗菌药物分级管理目录（讨论稿）最高171个，最低121个之间，是比较合理的（表5）。
2.2 覆盖已公布的29个省份的品种
非限制、限制、特殊类品种数量分别为：20个、11个、6个， 在2011年样本医院购入的金额分别占抗菌用药金额的6.15%、15.98%、4.54%，20个非限制类抗菌药物占比不及11个限制类品种的1/2，这也是笔者一直强调特别要关注限制类抗菌药物发展的原因。
非限制使用级：阿莫西林、氨苄西林、苯唑西林、苄星青霉素、呋喃妥因、呋喃唑酮、红霉素、琥乙红霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑、克林霉素、罗红霉素、青霉素V、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢克洛、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢唑林、制霉菌素。
限制使用级：美洛西林、莫西沙星、替卡西林/克拉维酸、头孢地尼、头孢克肟、头孢硫脒、头孢美唑、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢西丁、妥布霉素。
特殊使用级：利奈唑胺、两性霉素B、去甲万古霉素、替考拉宁、万古霉素、伊曲康唑。
3 分析与讨论
3.1 提高药品质量标准是当务之急
《国家药品安全“十二五”规划》指出，我国6 500个药品安全标准将提高，仿制药与被仿制药的质量要求一样，这意味着中国制药产业的转型升级时机已经来临。经过5年的努力后，药品标准和药品质量都将大幅提高，药品监管体系将进一步完善，药品研制、生产、流通秩序和使用行为会进一步规范，药品在医院的使用将出现质的变化，学术推广将彻底取代带金销售。
3.2 对药品上市后实行再评价是必须的[5， 6]
2011年5月4日，卫生部发布了新修订的《药品不良反应报告和监测管理办法》，同年7月1日实施。要求药品生产企业汇总国内外安全性信息，进行风险和效益评估，撰写定期安全性更新报告，是落实生产企业药品安全责任的具体体现。药品生产企业每5年报告一次，未按照要求提交定期安全性更新报告的，对相应药品不予再注册，是完全合理的。 我们必须立足国情，尽快建立药品重点监测指导原则。在国内缺乏具体实践的现实状况下，通过借鉴国外类似经验，尽快建立药品重点监测指导原则，是推进该项工作科学规范开展的有效之举。药品重点监测在国内全面实施后，逐步建立药品重点监测评估指标体系，来综合考量重点监测的实施效果与研究结果，为完善药品再注册工作提供科学依据。
3.3 尽快推出卫生部正在制定中的药品生产企业综合评价体系
卫生部正在研究有关药品生产企业综合评价体系，笔者认为应尽快出台。
针对基本药物的有5大指标：质量保障体系指标、基本药物供应能力指标、企业发展与抗风险能力指标、企业创新能力指标、企业诚信与社会责任指标。质量保障体系指标、基本药物供应能力指标主要是用于评价企业在保障基本药物生产和供应方面的能力。
药品质量保障体系指标有6项：是否通过国家的新版GMP认证；药品抽检合格率；是否发生过药品严重不良事件；是否通过美国、欧盟cGMP或者日本、印度的相关认证；是否通过WHO供应商认证；是否通过ISO 14000认证。
在基本药物供应能力指标方面，将根据企业实际生产的基本药物的品种数、企业基本药物的实际产量排名、企业基本药物单产品实际产量排名、基本药物在各省（市）的中标情况等进行综合评定。
3.4 关注二个专项实施
2012年4月17日，国家发改委、财政部、工信部、卫生部等4部委联合发文《关于组织实施蛋白类生物药和疫苗发展专项的通知》与《关于组织实施通用名化学药发展专项的通知》。后一个发展专项的通知中，有关制剂国际化中提及的抗菌药物具体品种有：头孢呋辛、头孢哌酮舒巴坦、美洛培南、阿奇霉素、阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星等涉及各亚类品种20余个，经统计分析发现在大多数省（市）作为非限制使用级管理；创新药物产业化中提及的抗菌药物具体品种有：头孢替坦、巴洛沙星、美洛培南、两性霉素B脂质体等约10余个，经分析在多数省（市）作为特殊使用级管理，其中头孢卡品、泰比培南、卡鲁莫南未在各省（市）目录中出现。据说，今后每年要求有资格的企业主动申报。被列入发展专项的品种引起业内人士的关注，因为目前不少企业的专项资金已到位。
3.5 应对抗菌药物分级管理的销售策略
在药品的价格压力和药品安全质量管控的双重压力下，再加上对抗菌药物实行分级管理后，医药行业的门槛正变得越来越高，可以相信，优质企业供应医院药品的份额肯定也会越来越大，整个医药市场将从快速发展逐步走向良性发展。当然，由于中国各地区经济发展速度不一，用药水平不一；疾病谱有所不同，用药习惯有所不同，致使各地区的用药结构，用药金额的增幅肯定也存在相对的差异性，但总体的发展趋势应该保持相对的一致性。
应对抗菌药物分级管理的销售策略：
1） 努力提高药品质量标准，符合USP、BP、EP、JP等国际标准，是获得市场的关键。
2） 有产品独创性和安全性的优势，才会有话语权、才能真正地体现市场价值。
3） 已严重依赖于抗菌药物的人类，比任何时候都更迫切需要新型抗菌药物，药物创新是必须的。
4） 抗菌药物的营销方式将从代理模式，发展到学术推广；业务拓展模式是发展的必然趋势。
5） 根据各省（市）所公布的分级管理目录的共性与差异性，及时更改营销策略是明智之举。
参考文献
[1] 干荣富. 临床监管与医院用药[J]. 世界临床药物， 2008， 29（11）： 695-699.
[2] 徐培红， 干荣富. 抗菌药物临床应用管理新政解读及其对医院用药品种结构的影响[J]. 世界临床药物， 2011， 32（8）： 67-71.
[3] 干荣富. 我国抗感染药物市场现状与发展趋势简析[J]. 上海医药， 2010（9）： 398-401.
[4] 周志强， 干荣富. 对于“加强抗菌药物临床应用管理的通知”之思考[J]. 上海医药， 2008， 29（7）： 293-296.
[5] 董铎， 孙利华， 王丹. 从欧盟上市后安全性研究指南看我国药品重点监测[J]. 中国医药工业杂志， 2012， 43（5）： 399-400，A51-A53.
[6] 董铎， 刘巍， 孙利华. 药品生产企业定期安全性更新报告的准备[J]. 中国医药工业杂志， 2012， 43（3）： 239-240，A21-A23.
（收稿日期：2012-10-09）