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目的 分析我院23起住院病人口服药发送差错的发生,以达到住院病人口服药的安全服用,提好治疗疾病的效果.方法回顾性调查我院2005年1月至2007年10月间23起住院病人口服药发送差错原因,根据发生的类型设计表格.结果以漏发药、发错药占的比率较高,其构成比分别为47.83%、26.09%.与护士的责任心不强、未严格执行用药原则有关.结论通过加强护士的责任心教育,严格执行查对制度,加强用药知识培训,确保了住院病人口服药应用的安全性、合理性及有效性。