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【摘 要】目的：观察右美托咪啶在全醉苏醒中的临床效果。方法：选择ASA分级I～Ⅱ级全麻下择期手术患70例，随机分为右美托咪啶观察组和生理盐水对照组，每组35例。术前对照组微量泵静注生理盐水10ml，观察组静注右美托咪啶0.5ug/kg。记录两组患者苏醒期心血管反应、躁动程度、术后切口疼痛程度评分。结果：观察组1—2级心血管反应、躁动及术后切口疼痛的发生率均低于对照组（P 【中图分类号】B 【文献标识码】R614 【文章编号】1004-7484（2014）06-3756-01
全麻苏醒期因疼痛刺激、拔管、吸痰等易造成患者出现血压升高、躁动不安、氧耗增加、心率加快、心肌缺血等一系列应激反应，最常见于循环系统，特别是高龄患者及伴有高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病的患者，严重者可导致心脑血管意外发生。2013年5月一2014年1月，我们对35例全麻患者预注右美托咪啶，观察苏醒期不良反应的发生情况，效果显著，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选择全麻下择期手术患者160例，AsA分级I～Ⅱ级，其中男93例，女67例；年龄24—66岁；体重50一80kg；无心血管疾病、糖尿病、肝肾功能不全、咽喉疾病。随机分
为观察组和对照组，每组各80例。
1.2分组与方法
两组麻醉方法相同。术前30rain肌注东莨菪碱0.3mg，入室后先建立静脉通道，行心电监护、脉搏血氧、呼吸末二氧化碳、体温、无刨血压、意识深度（Narcotrend）监测。对照组患者微量泵静注生理盐水10ml，观察组患者静注右美托咪啶针0.5ug/kg（生理盐水稀释至10rnl），均于l0分钟内注完。诱导药物用舒芬太尼0.05ug/kg、阿曲库铵0.6mg/Kg、异丙酚2mg/kg，直至Narcotrend达D2等级，麻醉机控制患者呼吸。对呼吸参数进行调整，维持呼气末二氧化碳分压35—45 mmHg。麻醉维持用丙泊酚+瑞芬太尼+2-5%七氟醚静吸复合，间断给予阿曲库铵。术中麻醉维持根据具体情况调整，无创血压维持在基础血压+-20%，SP02>95%或达术前，HR 50—100 BPM，Narcotrend index：D2一E1，中心静脉压值维持在术前值±3mmHg。
1.3苏醒期不良反应检测及评级方法
1.3.l 心血管反应观察拔管后血压及心率的变化。血压、心率升高值<10%基础值，无需特殊处理为0级；升高值在基础值的10%一25%之间，需随时观察患者变化为1级；升高值>25%基础值，需进行对症处理为2级。
1.3.2 躁动程度0级：安静合作；1级：清度烦躁，遇刺激时有肢体运动；2级：无刺激时也存在情绪躁动，持续呻吟，需固定上肢；3级：肢体剧烈运动，必须采取药物或物理方
法制动。
1.3.3 术后切口疼痛程度 采用口述描绘评分法（VRS）[1]。无任何疼痛为0分；略有疼痛为1分；可忍受的疼痛为2分；无法忍受的疼痛，同时伴有躁动不安，需加用止痛剂为3分。
1.4统计学方法
采用SPSS 11.5统计软件进行统计分析，率的比较采用x2检验，检验标准a=0.05。
2结果见（表1）。
3 讨论
应用血管活性药物、镇痛药、镇静药是临床常用的处理全麻病人的方法，但常会伴有恶心呕吐、术后恢复慢、效果不稳定、呼吸抑制等反应。本研究显示应用麻醉过程中应用右美托嘧啶针可减少全麻苏醒期不良反应的发生（P<0.05），尤其对控制心血管反应和躁动效果更为显著（P<0.01）。
心血管反应：a2肾上腺素能受体分为3种亚型：a2A、a2B和a2C。以A受体为大脑最主要的亚型，参与抗伤害性感受、镇静、抗交感活性等多种生理功能，a2B受体介导血管收缩致血压升高；a2C受俸调节多巴胺能神经传导。右美托嘧啶针不具受体亚型选择性，因此所产生的药理效应是三种受体亚型综合作用的结果。右美托嘧啶针与传统a2-肾上腺素受体激动剂相比，其选择性更强、特异性更高、效能更大。可抑制交感神经系统活性，增加迷走神经的兴奋性，从而抑制去甲肾上腺素的释放，产生降血压、减慢心率的作用。可有效减缓因手术应激状态下异常增高的降低血压和心率，保持血流动力学的相对稳定。右美托嘧啶针对心血管系统的调节功能是双相的，开始是血管收缩引起的心动过缓和血压升高，这主要是直接激动血管平滑肌突触后a2BAR引起，随着持续输注引起因中枢抗交感神经作用导致血管舒张引起的血压下降[1]。这种改变受剂量和给药速度的影响，缓慢小量，给药时间超过10 min，可以减弱这些不良反应的发生。本研究中6例患者在微量泵静注右美托嘧啶针时出现血压下降、心率减慢，但程度较轻，收缩压降低均未超过基础值30%，心率未低于50/min，未行特殊处理，插管后自然恢复，与国内报道一致[2]。
躁动：全麻苏醒期躁动对患者造成不同程度的危害，严重时会有暴力倾向，发生拔除气管插管、引流管、尿管、胃管或肢体不自主运动等现象，可能造成窒息、切口缝线断裂、手术部位出血、手术切口裂开、意外受伤等严重后果；同时，躁动时交感神经兴奋，可出现血压升高、心律失常等各种心血管系统并发症。因此，减少全麻苏醒期躁动，对保障患者围手术期的安全十分重要。DEX作用于脑干蓝斑核的a2A受体，抑制神经元放电，产生镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感活动等效应，且不产生呼吸抑制作用[3]。其产生镇静作用的主要部位不在大脑皮层，镇静作用也不需要激活1一氨基丁酸系统，因此Dex产生的一种类似正常睡眠的可“唤醒”的镇静状态，即病人在无刺激的情况下处于睡眠状态，但很容易被语言刺激所唤醒，刺激消失后又很快进入睡眠状态[4]。
镇痛：右美托嘧啶针作用于蓝斑核的毗受体产生镇静，作用于脊髓和外周器官则产生镇痛作用。有研究提示右美托咪定有中度的镇痛作用，但其镇痛作用在0.5ug/kg时，可达到明显的封顶效应。右美托嘧啶针与阿片类药物合用，有独特的协同作用，可以几何级的增加镇痛效能，延长阿片类药物的镇痛时间，增加阿片类药物的镇痛效能，相当于“重新启动”阿片类药物镇痛作用，同时可以减少阿片类药物痛觉过敏的发生。国内研究发现右美托嘧啶针可使术后血浆皮质醇水平顯著降低，客观反映了右美托嘧啶针对术后应激水平的抑制，提示降低了疼痛程度旧[5]。
本研究结果表明，右美托嘧啶针显著减少全麻患者心血管反应，降低躁动的发生率，并具有良好的镇痛作用，应在临床工作中推广。
参考文献
[1] 阮静，皋源.右旋美托咪啶在重症监护病室镇静镇痛中的应用[J].医学综述。2008，14（12）：1898—1900.
[2] 张海山.盐酸右美托眯啶用于围术期镇静及预防气管插管反应的临床研究[J].第三军医大学学报，2011，33（21）：2319—2320.
[3] Guler G，Akin A，Tostm z，et s1.Single—dosedexmedetomi—dine attenuate8 airway and circulatory renexes duringextubation[J].Acta Anaesthesiol Seand，2005，49（8）：1088—1091.
[4]张红斌，王公明，孙连功，等.右美托眯定对原发性高血压病人舒芬太尼自控静脉镇痛效果的影响[J].中华麻醉学杂志，2011，31（1）：44—46.
[5]张伟，周东红，金孝炬.右美托眯定对术后玛啡自控镇痛的影响[J].江苏医药，2012，38（12）：1428-1429.
全麻苏醒期因疼痛刺激、拔管、吸痰等易造成患者出现血压升高、躁动不安、氧耗增加、心率加快、心肌缺血等一系列应激反应，最常见于循环系统，特别是高龄患者及伴有高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病的患者，严重者可导致心脑血管意外发生。2013年5月一2014年1月，我们对35例全麻患者预注右美托咪啶，观察苏醒期不良反应的发生情况，效果显著，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选择全麻下择期手术患者160例，AsA分级I～Ⅱ级，其中男93例，女67例；年龄24—66岁；体重50一80kg；无心血管疾病、糖尿病、肝肾功能不全、咽喉疾病。随机分
为观察组和对照组，每组各80例。
1.2分组与方法
两组麻醉方法相同。术前30rain肌注东莨菪碱0.3mg，入室后先建立静脉通道，行心电监护、脉搏血氧、呼吸末二氧化碳、体温、无刨血压、意识深度（Narcotrend）监测。对照组患者微量泵静注生理盐水10ml，观察组患者静注右美托咪啶针0.5ug/kg（生理盐水稀释至10rnl），均于l0分钟内注完。诱导药物用舒芬太尼0.05ug/kg、阿曲库铵0.6mg/Kg、异丙酚2mg/kg，直至Narcotrend达D2等级，麻醉机控制患者呼吸。对呼吸参数进行调整，维持呼气末二氧化碳分压35—45 mmHg。麻醉维持用丙泊酚+瑞芬太尼+2-5%七氟醚静吸复合，间断给予阿曲库铵。术中麻醉维持根据具体情况调整，无创血压维持在基础血压+-20%，SP02>95%或达术前，HR 50—100 BPM，Narcotrend index：D2一E1，中心静脉压值维持在术前值±3mmHg。
1.3苏醒期不良反应检测及评级方法
1.3.l 心血管反应观察拔管后血压及心率的变化。血压、心率升高值<10%基础值，无需特殊处理为0级；升高值在基础值的10%一25%之间，需随时观察患者变化为1级；升高值>25%基础值，需进行对症处理为2级。
1.3.2 躁动程度0级：安静合作；1级：清度烦躁，遇刺激时有肢体运动；2级：无刺激时也存在情绪躁动，持续呻吟，需固定上肢；3级：肢体剧烈运动，必须采取药物或物理方
法制动。
1.3.3 术后切口疼痛程度 采用口述描绘评分法（VRS）[1]。无任何疼痛为0分；略有疼痛为1分；可忍受的疼痛为2分；无法忍受的疼痛，同时伴有躁动不安，需加用止痛剂为3分。
1.4统计学方法
采用SPSS 11.5统计软件进行统计分析，率的比较采用x2检验，检验标准a=0.05。
2结果见（表1）。
3 讨论
应用血管活性药物、镇痛药、镇静药是临床常用的处理全麻病人的方法，但常会伴有恶心呕吐、术后恢复慢、效果不稳定、呼吸抑制等反应。本研究显示应用麻醉过程中应用右美托嘧啶针可减少全麻苏醒期不良反应的发生（P<0.05），尤其对控制心血管反应和躁动效果更为显著（P<0.01）。
心血管反应：a2肾上腺素能受体分为3种亚型：a2A、a2B和a2C。以A受体为大脑最主要的亚型，参与抗伤害性感受、镇静、抗交感活性等多种生理功能，a2B受体介导血管收缩致血压升高；a2C受俸调节多巴胺能神经传导。右美托嘧啶针不具受体亚型选择性，因此所产生的药理效应是三种受体亚型综合作用的结果。右美托嘧啶针与传统a2-肾上腺素受体激动剂相比，其选择性更强、特异性更高、效能更大。可抑制交感神经系统活性，增加迷走神经的兴奋性，从而抑制去甲肾上腺素的释放，产生降血压、减慢心率的作用。可有效减缓因手术应激状态下异常增高的降低血压和心率，保持血流动力学的相对稳定。右美托嘧啶针对心血管系统的调节功能是双相的，开始是血管收缩引起的心动过缓和血压升高，这主要是直接激动血管平滑肌突触后a2BAR引起，随着持续输注引起因中枢抗交感神经作用导致血管舒张引起的血压下降[1]。这种改变受剂量和给药速度的影响，缓慢小量，给药时间超过10 min，可以减弱这些不良反应的发生。本研究中6例患者在微量泵静注右美托嘧啶针时出现血压下降、心率减慢，但程度较轻，收缩压降低均未超过基础值30%，心率未低于50/min，未行特殊处理，插管后自然恢复，与国内报道一致[2]。
躁动：全麻苏醒期躁动对患者造成不同程度的危害，严重时会有暴力倾向，发生拔除气管插管、引流管、尿管、胃管或肢体不自主运动等现象，可能造成窒息、切口缝线断裂、手术部位出血、手术切口裂开、意外受伤等严重后果；同时，躁动时交感神经兴奋，可出现血压升高、心律失常等各种心血管系统并发症。因此，减少全麻苏醒期躁动，对保障患者围手术期的安全十分重要。DEX作用于脑干蓝斑核的a2A受体，抑制神经元放电，产生镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感活动等效应，且不产生呼吸抑制作用[3]。其产生镇静作用的主要部位不在大脑皮层，镇静作用也不需要激活1一氨基丁酸系统，因此Dex产生的一种类似正常睡眠的可“唤醒”的镇静状态，即病人在无刺激的情况下处于睡眠状态，但很容易被语言刺激所唤醒，刺激消失后又很快进入睡眠状态[4]。
镇痛：右美托嘧啶针作用于蓝斑核的毗受体产生镇静，作用于脊髓和外周器官则产生镇痛作用。有研究提示右美托咪定有中度的镇痛作用，但其镇痛作用在0.5ug/kg时，可达到明显的封顶效应。右美托嘧啶针与阿片类药物合用，有独特的协同作用，可以几何级的增加镇痛效能，延长阿片类药物的镇痛时间，增加阿片类药物的镇痛效能，相当于“重新启动”阿片类药物镇痛作用，同时可以减少阿片类药物痛觉过敏的发生。国内研究发现右美托嘧啶针可使术后血浆皮质醇水平顯著降低，客观反映了右美托嘧啶针对术后应激水平的抑制，提示降低了疼痛程度旧[5]。
本研究结果表明，右美托嘧啶针显著减少全麻患者心血管反应，降低躁动的发生率，并具有良好的镇痛作用，应在临床工作中推广。
参考文献
[1] 阮静，皋源.右旋美托咪啶在重症监护病室镇静镇痛中的应用[J].医学综述。2008，14（12）：1898—1900.
[2] 张海山.盐酸右美托眯啶用于围术期镇静及预防气管插管反应的临床研究[J].第三军医大学学报，2011，33（21）：2319—2320.
[3] Guler G，Akin A，Tostm z，et s1.Single—dosedexmedetomi—dine attenuate8 airway and circulatory renexes duringextubation[J].Acta Anaesthesiol Seand，2005，49（8）：1088—1091.
[4]张红斌，王公明，孙连功，等.右美托眯定对原发性高血压病人舒芬太尼自控静脉镇痛效果的影响[J].中华麻醉学杂志，2011，31（1）：44—46.
[5]张伟，周东红，金孝炬.右美托眯定对术后玛啡自控镇痛的影响[J].江苏医药，2012，38（12）：1428-1429.