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[摘要]目的比较锁定钢板和普通T型钢板治疗桡骨远端不稳定骨折的临床疗效。方法回归性分析2013年6月～2014年12月在我院治疗的桡骨远端不稳定骨折58的临床资料。其中23例患者采用锁定钢板治疗，为锁定钢板组，35例患者采用普通T型钢板治疗，比较两组的临床疗效。结果普通T型钢板组优良率为62.9%，锁定钢板组优良率为91.3%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，锁定钢板组掌倾角、尺偏角显著高于普通T型钢板组，差异有统计学意义（P<0.05）；锁定钢板组术后并发症发生率显著低于普通T型钢板组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折与普通T型钢板比较具有更好的临床疗效，值得临床推广。
[关键词]锁定钢板；普通T型钢板；桡骨远端不稳定骨折
桡骨远端不稳定骨折如果复位不良，会影响患者腕关节功能，容易并发多种并发症。内固定治疗桡骨远端不稳定骨折的优点是能够尽量恢复关节面平整，改善术后腕关节功能，提高临床疗效。锁定钢板与普通T型钢板是目前临床上治疗桡骨远端不稳定骨折的常用方法。本研究回顾性分析两种方法的临床疗效。现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2013年6月～2014年12月在我院治疗的桡骨远端不稳定骨折58的临床资料进行回顾性分析。所有患者均诊断明确，均为闭合型骨折，未合并神经、血管损伤，手术顺利，未合并其他系统严重疾病患者，无恶性肿瘤疾病，无其他影响腕关节功能疾病。临床资料及随访资料完整。其中23例患者采用锁定钢板治疗，为锁定钢板组，35例患者采用普通T型钢板治疗为普通T型钢板组。锁定钢板组男14例，女9例，年龄18～64岁，平均（40.1±11.7）岁；左侧12例，右侧11例；交通意外15例，高出坠落6例，摔伤2例；A0分型：4例B3型，9例c1型，8例c2型，2例c3型。普通T型钢板组男20例，女15例，年龄20～66岁，平均（40.9±12.1）岁；左侧19例，右侧16例；交通意外23例，高出坠落9例，摔伤4例；A0分型：6例B3型，14例c1型，12例c2型，3例c3型。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
普通T型钢板组采用普通型T型钢板内固定治疗，锁定钢板组采用锁定钢板内固定治疗。根据患者情况选择掌侧或者背侧入路，分离皮下组织，探查正中神经，并进行松解及修复。切开旋前方肌至桡骨掌侧，根据情况决定是否切开腕关节囊。直视下复位骨折，恢复掌倾角、尺偏角、桡骨茎突长度至解剖位。克氏针临时固定，采用T型钢板或者锁定钢板置于远端掌侧距桡腕关节面近侧大约3mm处进行内固定。对于骨折严重缺损患者，复位后间隙超过5cm者，行植骨治疗。锁定钢板固定的患者，c臂机下观察复位良好，打人锁定螺钉。复位固定后，在c臂机下观察复位良好，清晰伤口，逐层关闭。创口可放置胶片引流。术后掌侧用石膏固定保护，严密观察循环情况。常规抗感染治疗。术后2～3d逐渐开始功能锻炼，拆除石膏后逐渐增加腕关节的功能训练，术后6个月取出钢板。
1.3评价方法
临床疗效：优为腕关节无疼痛感，无活动及功能受限，握力与对侧相通，x线复查关节面凭证，骨折达到解剖或者接近解剖愈合；良为腕关节偶尔疼痛，活动度较对策下降15°～30°，功能及握力与对侧相似，x先显示关节面平整，骨折无缩短，基本达到解剖复位；可为腕关节经常疼痛，活动度较健侧下降>30°且≤50°，握力及功能较健侧下降，x线显示关节面不平整，骨折未达到功能对位，有所缩短；差为达不到上述标准，腕关节疼痛呈持续性，活动度较健侧下降超过50。，握力、功能较健侧显著下降，x线显示关节面不平整，骨折对位差，缩短>2cm。比较治疗后两组患者的掌倾角、尺偏角以及术后并发症情况。
1.4统计学方法
采用SPSS12.0统计学软件对数据进行分析。计数资料采用卡方检验，计量资料采用（x±s）表示，采用f检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者临床疗效比较
普通T型钢板组优良率62.9%，锁定钢板组优良率91.3%，锁定钢板组优良率显著高于普通T型钢板组，两组比较差异有统计学意义（x2=4.468，P<0.05）。见表1。
2.2两组掌倾角、尺偏角以及术后并发症比较
术后并发症主要观察术后疼痛、关节僵硬、延迟愈合、螺钉松动等。治疗后，锁定钢板组掌倾角、尺偏角显著高于普通T型钢板组，差异有统计学意义（P<0.05）；锁定钢板组术后并发症发生率显著低于普通T型钢板组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3讨论
桡骨远端骨折非常常见，约占平时骨折的1/10。多见于老年妇女，青壮年发生均为外伤暴力较大者。骨折发生在桡骨远端2～3cm范围内。常伴桡腕关节及下尺桡关节的损坏。伸直型骨折（Colles骨折）最常见，多为间接暴力致伤。跌倒时腕关节处于背伸及前臂旋前位、手掌着地，暴力集中于桡骨远端松质骨处而引起骨折。骨折远端向背侧及桡侧移位。儿童可为骨骺分离；老年人由于骨质疏松，轻微外力即可造成骨折且常为粉碎骨折，骨折端因嵌压而短缩。粉碎骨折可累及关节面或合并尺骨茎突撕脱骨折及下尺桡关节脱位。屈曲型骨折（Smith骨折）较少见，由R.W.Smith在1874年首次描述。骨折发生原因与伸直型骨折相反，故又称反Colles骨折。跌倒时手背着地，骨折远端向掌侧及尺侧移位。巴尔通骨折（Barton骨折）系指桡骨远端关节面纵斜型骨折，伴有腕关节脱位者。由J.R.Bartonl838年首次描述。跌倒时手掌或手背着地，暴力向上传递，通过近排腕骨的撞击引起桡骨关节面骨折，在桡骨下端掌侧或背侧形成一带关节面软骨的骨折块，骨块常向近侧移位，并腕关节脱位或半脱位。 桡骨远端骨折合并下尺桡关节损伤，导致关节不稳定，治疗棘手，术后容易导致关节疼痛，功能障碍等，影响患者生活质量。桡骨骨折，长度丢失，导致尺骨相对较长，可导致尺骨撞击综合征，是桡骨不稳定骨折的主要并发症之一。因此，临床上在手术前，要详细阅片，准确了解骨折情况及脱位情况，术中注意恢复掌倾角、尺偏角解剖关系，确定桡骨长度，下尺桡关节，尽量达到解剖复位。术后石膏固定，能够减轻术后的疼痛，改善功能恢复。一般情况下，中青年患者对治疗后的功能恢复要求较高，对复位要求也较高，因此尽量选择手术治疗，术后尽早进行功能锻炼，以期达到最佳的功能恢复。手术治疗的常见并发症主要是肩周关节僵直，主要是术后未能尽早积极活动而导致，因此术后应根据情况，指导患者尽早进行功能锻炼。其他还有反射性交感性骨萎缩、伸拇长肌腱断裂等，前者主要是因术后缺乏锻炼，后者主要发生在受伤后1个月或者更长时间，主要因原发损伤伤及肌腱血供，导致缺血坏死，也肯能为骨折导致Lister结节，几番反复摩擦而导致断裂。本次研究中有肩关节僵硬发生，但是反射性交感性骨萎缩、伸拇长肌腱断裂等并发症发生。其他还有与手术相关的并发症，包括术后疼痛、延迟愈合、螺钉松动等。
锁定钢板及普通T型钢板内固定是两种主要的内固定方式。锁定钢板是一种带有螺纹孔的骨折固定装置，这些孔在带有螺纹头的螺钉拧入后，钢板就成为一种（螺钉）角度固定装置，锁定钢板可同时具有锁定和非锁定孔，以供不同螺钉拧入。锁定钢板的固定是不依靠骨摩擦力来实现连接，而是完全依靠钢板自身的交锁结构来实现，可以保证螺钉和钢板通过锁定螺纹孔成为一体，达到角稳定作用，钢板与骨头表面可以留有一定间隙，消除了钢板与骨重压接触的不良作用，极大改善了血运和骨膜的生长和恢复。与传统钢板的主要生物力学差异是后者依赖于骨-钢板界面的摩擦力来完成钢板对骨的加压。普通钢板在生物学上的缺陷是它对骨膜加压，影响骨折断端的血运，较易发生感染、内固定失败、骨折延迟愈合和骨不连等并发症。锁定钢板遵循外固定的生物学原则，不依赖钢板与骨骼间的摩擦力，由于在螺钉和钢板间存在成角稳定界面，允许放置锁定钢板是完全不接触骨骼，因此是符合生物学观点的内固定器。从本质上讲，锁定钢板可以被看作皮下的外固定器。锁定钢板主要的适应证包括四项不同的“经典”原则：（1）加压原则，用于骨质疏松的骨干骨折；利用加压螺钉；（2）中和原则，也用于骨质疏松的骨干骨折；（3）桥接原则（“锁定内固定”原则），用于粉碎性骨干骨折或干骺端的关节外骨折；（4）结合原则（“结合钢板”原则），用于粉碎性干骺端关节内骨折。锁定钢板的优点是成角稳定性可以用于骨质疏松骨折、粉碎骨折，内外固定支架使钢板不贴近骨膜可以保护骨的血液供应，微创置人等。本次研究中，23例患者采用锁定钢板内固定治疗，结果显示，患者临床疗效显著优于普通T型钢板内固定治疗，术后随访，患者掌倾角、尺偏角恢复更好，术后并发症发生率更低。
综上所述，锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折与普通T型钢板比较具强好的临床疗效，值得临床推广。
[关键词]锁定钢板；普通T型钢板；桡骨远端不稳定骨折
桡骨远端不稳定骨折如果复位不良，会影响患者腕关节功能，容易并发多种并发症。内固定治疗桡骨远端不稳定骨折的优点是能够尽量恢复关节面平整，改善术后腕关节功能，提高临床疗效。锁定钢板与普通T型钢板是目前临床上治疗桡骨远端不稳定骨折的常用方法。本研究回顾性分析两种方法的临床疗效。现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2013年6月～2014年12月在我院治疗的桡骨远端不稳定骨折58的临床资料进行回顾性分析。所有患者均诊断明确，均为闭合型骨折，未合并神经、血管损伤，手术顺利，未合并其他系统严重疾病患者，无恶性肿瘤疾病，无其他影响腕关节功能疾病。临床资料及随访资料完整。其中23例患者采用锁定钢板治疗，为锁定钢板组，35例患者采用普通T型钢板治疗为普通T型钢板组。锁定钢板组男14例，女9例，年龄18～64岁，平均（40.1±11.7）岁；左侧12例，右侧11例；交通意外15例，高出坠落6例，摔伤2例；A0分型：4例B3型，9例c1型，8例c2型，2例c3型。普通T型钢板组男20例，女15例，年龄20～66岁，平均（40.9±12.1）岁；左侧19例，右侧16例；交通意外23例，高出坠落9例，摔伤4例；A0分型：6例B3型，14例c1型，12例c2型，3例c3型。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
普通T型钢板组采用普通型T型钢板内固定治疗，锁定钢板组采用锁定钢板内固定治疗。根据患者情况选择掌侧或者背侧入路，分离皮下组织，探查正中神经，并进行松解及修复。切开旋前方肌至桡骨掌侧，根据情况决定是否切开腕关节囊。直视下复位骨折，恢复掌倾角、尺偏角、桡骨茎突长度至解剖位。克氏针临时固定，采用T型钢板或者锁定钢板置于远端掌侧距桡腕关节面近侧大约3mm处进行内固定。对于骨折严重缺损患者，复位后间隙超过5cm者，行植骨治疗。锁定钢板固定的患者，c臂机下观察复位良好，打人锁定螺钉。复位固定后，在c臂机下观察复位良好，清晰伤口，逐层关闭。创口可放置胶片引流。术后掌侧用石膏固定保护，严密观察循环情况。常规抗感染治疗。术后2～3d逐渐开始功能锻炼，拆除石膏后逐渐增加腕关节的功能训练，术后6个月取出钢板。
1.3评价方法
临床疗效：优为腕关节无疼痛感，无活动及功能受限，握力与对侧相通，x线复查关节面凭证，骨折达到解剖或者接近解剖愈合；良为腕关节偶尔疼痛，活动度较对策下降15°～30°，功能及握力与对侧相似，x先显示关节面平整，骨折无缩短，基本达到解剖复位；可为腕关节经常疼痛，活动度较健侧下降>30°且≤50°，握力及功能较健侧下降，x线显示关节面不平整，骨折未达到功能对位，有所缩短；差为达不到上述标准，腕关节疼痛呈持续性，活动度较健侧下降超过50。，握力、功能较健侧显著下降，x线显示关节面不平整，骨折对位差，缩短>2cm。比较治疗后两组患者的掌倾角、尺偏角以及术后并发症情况。
1.4统计学方法
采用SPSS12.0统计学软件对数据进行分析。计数资料采用卡方检验，计量资料采用（x±s）表示，采用f检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者临床疗效比较
普通T型钢板组优良率62.9%，锁定钢板组优良率91.3%，锁定钢板组优良率显著高于普通T型钢板组，两组比较差异有统计学意义（x2=4.468，P<0.05）。见表1。
2.2两组掌倾角、尺偏角以及术后并发症比较
术后并发症主要观察术后疼痛、关节僵硬、延迟愈合、螺钉松动等。治疗后，锁定钢板组掌倾角、尺偏角显著高于普通T型钢板组，差异有统计学意义（P<0.05）；锁定钢板组术后并发症发生率显著低于普通T型钢板组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3讨论
桡骨远端骨折非常常见，约占平时骨折的1/10。多见于老年妇女，青壮年发生均为外伤暴力较大者。骨折发生在桡骨远端2～3cm范围内。常伴桡腕关节及下尺桡关节的损坏。伸直型骨折（Colles骨折）最常见，多为间接暴力致伤。跌倒时腕关节处于背伸及前臂旋前位、手掌着地，暴力集中于桡骨远端松质骨处而引起骨折。骨折远端向背侧及桡侧移位。儿童可为骨骺分离；老年人由于骨质疏松，轻微外力即可造成骨折且常为粉碎骨折，骨折端因嵌压而短缩。粉碎骨折可累及关节面或合并尺骨茎突撕脱骨折及下尺桡关节脱位。屈曲型骨折（Smith骨折）较少见，由R.W.Smith在1874年首次描述。骨折发生原因与伸直型骨折相反，故又称反Colles骨折。跌倒时手背着地，骨折远端向掌侧及尺侧移位。巴尔通骨折（Barton骨折）系指桡骨远端关节面纵斜型骨折，伴有腕关节脱位者。由J.R.Bartonl838年首次描述。跌倒时手掌或手背着地，暴力向上传递，通过近排腕骨的撞击引起桡骨关节面骨折，在桡骨下端掌侧或背侧形成一带关节面软骨的骨折块，骨块常向近侧移位，并腕关节脱位或半脱位。 桡骨远端骨折合并下尺桡关节损伤，导致关节不稳定，治疗棘手，术后容易导致关节疼痛，功能障碍等，影响患者生活质量。桡骨骨折，长度丢失，导致尺骨相对较长，可导致尺骨撞击综合征，是桡骨不稳定骨折的主要并发症之一。因此，临床上在手术前，要详细阅片，准确了解骨折情况及脱位情况，术中注意恢复掌倾角、尺偏角解剖关系，确定桡骨长度，下尺桡关节，尽量达到解剖复位。术后石膏固定，能够减轻术后的疼痛，改善功能恢复。一般情况下，中青年患者对治疗后的功能恢复要求较高，对复位要求也较高，因此尽量选择手术治疗，术后尽早进行功能锻炼，以期达到最佳的功能恢复。手术治疗的常见并发症主要是肩周关节僵直，主要是术后未能尽早积极活动而导致，因此术后应根据情况，指导患者尽早进行功能锻炼。其他还有反射性交感性骨萎缩、伸拇长肌腱断裂等，前者主要是因术后缺乏锻炼，后者主要发生在受伤后1个月或者更长时间，主要因原发损伤伤及肌腱血供，导致缺血坏死，也肯能为骨折导致Lister结节，几番反复摩擦而导致断裂。本次研究中有肩关节僵硬发生，但是反射性交感性骨萎缩、伸拇长肌腱断裂等并发症发生。其他还有与手术相关的并发症，包括术后疼痛、延迟愈合、螺钉松动等。
锁定钢板及普通T型钢板内固定是两种主要的内固定方式。锁定钢板是一种带有螺纹孔的骨折固定装置，这些孔在带有螺纹头的螺钉拧入后，钢板就成为一种（螺钉）角度固定装置，锁定钢板可同时具有锁定和非锁定孔，以供不同螺钉拧入。锁定钢板的固定是不依靠骨摩擦力来实现连接，而是完全依靠钢板自身的交锁结构来实现，可以保证螺钉和钢板通过锁定螺纹孔成为一体，达到角稳定作用，钢板与骨头表面可以留有一定间隙，消除了钢板与骨重压接触的不良作用，极大改善了血运和骨膜的生长和恢复。与传统钢板的主要生物力学差异是后者依赖于骨-钢板界面的摩擦力来完成钢板对骨的加压。普通钢板在生物学上的缺陷是它对骨膜加压，影响骨折断端的血运，较易发生感染、内固定失败、骨折延迟愈合和骨不连等并发症。锁定钢板遵循外固定的生物学原则，不依赖钢板与骨骼间的摩擦力，由于在螺钉和钢板间存在成角稳定界面，允许放置锁定钢板是完全不接触骨骼，因此是符合生物学观点的内固定器。从本质上讲，锁定钢板可以被看作皮下的外固定器。锁定钢板主要的适应证包括四项不同的“经典”原则：（1）加压原则，用于骨质疏松的骨干骨折；利用加压螺钉；（2）中和原则，也用于骨质疏松的骨干骨折；（3）桥接原则（“锁定内固定”原则），用于粉碎性骨干骨折或干骺端的关节外骨折；（4）结合原则（“结合钢板”原则），用于粉碎性干骺端关节内骨折。锁定钢板的优点是成角稳定性可以用于骨质疏松骨折、粉碎骨折，内外固定支架使钢板不贴近骨膜可以保护骨的血液供应，微创置人等。本次研究中，23例患者采用锁定钢板内固定治疗，结果显示，患者临床疗效显著优于普通T型钢板内固定治疗，术后随访，患者掌倾角、尺偏角恢复更好，术后并发症发生率更低。
综上所述，锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折与普通T型钢板比较具强好的临床疗效，值得临床推广。