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摘 要 目的:评价经皮肾镜及输尿管镜下气压弹道碎石术治疗肾结石的临床疗效及安全性。方法:回顾性分析经皮肾镜及输尿管镜下气压弹道碎石术治疗324例388侧肾结石患者临床资料。结果:324例成功建立20.8～24F皮肾通道并Ⅰ期碎石,6例Ⅱ期碎石,1例因出血经介入成功止血。平均手术时间78 分钟,平均结石处理时间52分钟。未出现气胸、肠道损伤等手术并发症。术后复查KUB平片,278侧肾脏结石清除干净,净石率85.8%;46侧肾脏有结石残留,行二次肾镜取石,或辅助体外冲击波碎石治疗。结论:经皮肾镜及输尿管镜下气压弹道碎石术处理肾结石具有高效、安全的特点,值得推广。
关键词 肾结石 内镜术 碎石术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.083
资料与方法
2007年9月～2009年3月采用气压弹道碎石清石系统治疗324例患者388侧肾结石,男182例,女142例;年龄8～76岁,平均41.2土10.7岁。单发结石32例,多发结石244例,铸型结石48例;结石位于左肾156例,右肾144例,双肾结石24例;184个肾脏伴有不同程度肾积水,140个肾脏无积水;结石横径1.2～6.8cm,纵径2.2～8.4cm。本组中先天孤立肾2例,对侧肾单纯切除术后4例,一侧结石伴对侧肾无功能9例,马蹄肾2例,多囊肾合并肾结石3例,合并对侧输尿管结石26例,膀胱多发结石1例。18例镜下可见输尿管结石伴息肉。合并高血压病36例,糖尿病28例,冠心病34例,泌尿系统感染126例,肾功能不全12例,平均住院日11.8±4.6天。
输尿管镜碎石:硬膜外麻醉下,取截石位,自尿道外口插入输尿管镜至膀胱后,以3F输尿管导管引导或直接入镜,上插至结石附近后,采用气压弹道探针击打结石,在术野清晰的情况下,尽量将结石打碎。当结石松动后,将碎石通过负压吸引装置吸出,取出困难者边击打边将结石往上推入肾脏,留置5F输尿管导管,并取息肉送检。
经皮肾镜碎石:①患侧输尿管逆行置管:硬膜外麻醉下,患者为截石位,膀胱镜下患侧输尿管插入5F输尿管导管至肾盂,导管远端连接生理盐水持续滴注,悬挂高度距离手术床40～60cm。②穿刺通道的建立:俯卧位,患侧抬高20°～30°,穿刺点位于第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间,B超定位,使用专用穿刺探头,选择穿刺目标肾盏,18F穿刺针在B超监测下穿刺进入目标肾盏,有落空感或有尿液溢出证实穿刺成功后引入导丝,退出穿刺针,使用筋膜扩张器或套叠式金属扩张器顺导丝逐号扩入至18～21F,再推入20.8～24F镜鞘,插入镜芯,观察寻找结石。③碎石:采用气压弹道碎石清石、负压吸引系统。在短时间内将结石击成较大块碎石,进一步将结石粉碎并清除。最后依次检查上、中、下肾盏及肾盂输尿管连接部是否有残留结石并予清除,顺行置入6F的D-J管,退镜芯,置入14F肾造瘘管并退出镜鞘。④术后检查:术后4～5天复查B超或KUB,显示无大块结石残余后拔出肾造瘘管,若有结石残余,>2cm或结石位于下盏估计排石困难者,行二次经皮肾镜取石术(PCNL)处理,<2cm的残留结石辅以体外冲击波碎石治疗。
结 果
本组中324例388侧肾脏成功建立20.8～24F皮肾通道并Ⅰ期碎石,4例因通道建立过程出血留置肾造瘘管后改Ⅱ期碎石,1例出血较为明显经介入止血成功;12例穿刺证实为脓肾,2例留置肾造瘘引流后改Ⅱ期手术,另外10例采用超声负压吸附系统吸尽脓液后Ⅰ期使用超声吸附系统进行碎石、清石;14例肾脏Ⅰ期建立2个皮肾通道。平均手术时间78分钟(42～146分钟),平均结石处理时间为52分钟(16～78分钟)。本组未出现气胸、肠道损伤等严重手术并发症。术后复查KUB平片,278侧肾脏结石清除干净,结石清除率85.8%,46例肾脏有结石残留,行二次肾镜下碎石取石,或辅助体外冲击波碎石治疗。18例镜下可见输尿管结石伴息肉:息肉位于结石周围或下方,病变部位输尿管壁增厚、充血和水肿。术后病理诊断均为输尿管息肉。2例术后肾周血肿继发感染而行小切口引流术。
讨 论
采用PCNL则可以取得良好的临床治疗效果,碎石、清石率可达100%。一般认为,PCNL术适应证:①体健身瘦,直径1cm以下的孤立性结石,位于轻度积水的肾盂或扩张的肾盏;②较大的肾盂或鹿角状结石;③震波碎石后残留结石或未被粉碎的结石;④对于孤立肾或马蹄肾等结石,应由有经验者操作。穿刺径路的设计遵循以下原则:①保持直的通道,以便取石的径路最短;②对于多发结石,应取共同通道,以便径路更易达到多个结石所在部位; ③必要时创造第二通道以便取石。
定位方法的选择:B超不仅可以提供穿刺肾脏的内部结构、结石与局部肾盏的关系、肾脏皮质的厚度、穿刺路线通过的结构等资料,而且有穿刺支架固定,穿刺过程中不易发生穿刺路线的偏移[1]。采用超声引导的方法经皮肾镜碎石术治疗肾结石,具有定位准确、安全、可重复、操作方便、避免放射线辐射等优点,且术中监测、术后随访方便,具有较大的临床应用价值。
出血问题及处理:PCNL最主要的并发症是因损伤肾段或叶间动脉导致的大出血,盲目穿刺、扩张管进肾过度、扩张通道过大导致肾裂伤,是造成该血管损伤的主要原因。对于一般术中出血者,采用沿导丝向肾通道插入较大筋膜扩张器填塞压迫20分钟,出血即停止,清除血块后可继续操作。若再出血,应停止操作,插入相应口径的肾造痰管,夹闭肾造瘘管压迫止血。本组仅发生1例出血病例,经介入止血成功,随访3个月无并发症。以经肾脏背部的Brodel线“无血管区”穿刺进入后组肾盏为最佳,以下后组肾盏最为安全[2]。通过逆行插管注入无菌生理盐水制造人工“肾积水”,扩张患肾集合系统,更利于分辨目标肾盏的部位及大小,增加穿刺的安全性及命中率。超声纵切面图像能清晰显示前后肾盏,结合彩色多普勒检查,较易判断“无血管区”。微创经皮肾镜通道小,在穿刺扩张肾通道时较少撕裂血管,术中出血较少。本组使用纵切面进行穿刺导向[3],因为纵切面能清楚显示肾脏长轴切面,有利于分辨前后组肾盏;所用穿刺架为斜向上走行,纵切面与中下肾盏开口一致,便于穿刺;纵切面穿刺时可使穿刺角度外展10°～15°,避开肾蒂处丰富的血管,可降低手术的风险性。
我们认为经皮肾镜及输尿管镜气压弹道治疗肾结石应注意以下几点:①大部分病例行硬膜外麻醉,估计手术时间相对较长或心肺功能较差的患者,行气管插管全麻可能更安全。②对于无积水肾脏,可通过人工制造肾积水使结石与肾集合系统管壁间隙增加,保证B超下经皮肾穿刺成功。③对于初学者,穿刺前B超测出皮肤穿刺点至目标肾盏的距离,量出穿刺针相应长度,穿刺时可避免穿刺过深造成损伤。④选择穿刺目标肾盏应根据结石具体位置,做到到达结石距离最短,对于多发肾盏结石和ESWL碎石后残留于肾盂和输尿管上段的结石以穿刺肾中后盏最佳,因其,可以充分向上盏及下盏调整方向并可方便地到达肾盂输尿管连接部,达到最佳碎石效果。⑤尽量原位碎石是处理输尿管上段结石成功的重要因素。找到结石后首先观察结石大小、质地、有无炎性息肉包裹等,对上述情况有大致了解后可以根据情况选择相应的碎石功能。对于离肾盂-输尿管交接部相对较远、质地坚硬或有炎性息肉包裹、移动度较差的结石可以首先选择气压弹道碎石,探杆将结石抵向输尿管壁后自边缘开始碎石,适度调节冲击能量,尽量不要冲击结石主体,一般不会导致结石上移入肾。⑥碎石时肾镜不要摆动过大,以免对肾实质产生损伤,对于肾铸型结石和多发肾盏结石不要强行调整方向勉强碎石,而应选择第2个穿刺通道。⑦对于肾铸型结石和多发结石,碎石过程中应随时B超检查以防结石遗漏。⑧术中灌洗液应保持持续、低压或无压,即保证术野清晰,又不会对肾功能造成影响。⑨输尿管镜下碎石术对患者损伤小、恢复快,与气压弹道相结合明显提高了处理输尿管上段结石的疗效,虽然目前有研究显示经皮肾镜碎石术处理输尿管上段结石的疗效优于输尿管镜下碎石,但输尿管镜下气压弹道碎石术具有碎石率高、损伤小、恢复快的特点。应根据结石的大小、位置、质地、合并症以及操作者的经验、所用碎石器械的性能等来选择相应的术式。⑩操作中应避免在视野不清下碎石或钳夹,以免造成黏膜损伤或撕脱;如出血严重,应及时沿导丝向肾通道插入一个较大的筋膜扩张器,产生填塞压迫止血,待止血后再进行操作,尽量避免刮插出血处黏膜,若又出血,则应插入相应口径造瘘管并夹闭,停止操作,待二期手术取石。
参考文献
1 孙颖浩,高小峰,来丽丽,等.超声引导微创经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性肾结石.上海医学,2004,27:307-308.
2 吴阶平,钟世镇.泌尿外科临床解剖学.济南:山东科学技术出版社,2001:169.
3 孙颖浩,高小峰,来丽丽,等.超声引导微创经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性肾结石.上海医学,2004,27(5):307-308.
关键词 肾结石 内镜术 碎石术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.083
资料与方法
2007年9月～2009年3月采用气压弹道碎石清石系统治疗324例患者388侧肾结石,男182例,女142例;年龄8～76岁,平均41.2土10.7岁。单发结石32例,多发结石244例,铸型结石48例;结石位于左肾156例,右肾144例,双肾结石24例;184个肾脏伴有不同程度肾积水,140个肾脏无积水;结石横径1.2～6.8cm,纵径2.2～8.4cm。本组中先天孤立肾2例,对侧肾单纯切除术后4例,一侧结石伴对侧肾无功能9例,马蹄肾2例,多囊肾合并肾结石3例,合并对侧输尿管结石26例,膀胱多发结石1例。18例镜下可见输尿管结石伴息肉。合并高血压病36例,糖尿病28例,冠心病34例,泌尿系统感染126例,肾功能不全12例,平均住院日11.8±4.6天。
输尿管镜碎石:硬膜外麻醉下,取截石位,自尿道外口插入输尿管镜至膀胱后,以3F输尿管导管引导或直接入镜,上插至结石附近后,采用气压弹道探针击打结石,在术野清晰的情况下,尽量将结石打碎。当结石松动后,将碎石通过负压吸引装置吸出,取出困难者边击打边将结石往上推入肾脏,留置5F输尿管导管,并取息肉送检。
经皮肾镜碎石:①患侧输尿管逆行置管:硬膜外麻醉下,患者为截石位,膀胱镜下患侧输尿管插入5F输尿管导管至肾盂,导管远端连接生理盐水持续滴注,悬挂高度距离手术床40～60cm。②穿刺通道的建立:俯卧位,患侧抬高20°～30°,穿刺点位于第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间,B超定位,使用专用穿刺探头,选择穿刺目标肾盏,18F穿刺针在B超监测下穿刺进入目标肾盏,有落空感或有尿液溢出证实穿刺成功后引入导丝,退出穿刺针,使用筋膜扩张器或套叠式金属扩张器顺导丝逐号扩入至18～21F,再推入20.8～24F镜鞘,插入镜芯,观察寻找结石。③碎石:采用气压弹道碎石清石、负压吸引系统。在短时间内将结石击成较大块碎石,进一步将结石粉碎并清除。最后依次检查上、中、下肾盏及肾盂输尿管连接部是否有残留结石并予清除,顺行置入6F的D-J管,退镜芯,置入14F肾造瘘管并退出镜鞘。④术后检查:术后4～5天复查B超或KUB,显示无大块结石残余后拔出肾造瘘管,若有结石残余,>2cm或结石位于下盏估计排石困难者,行二次经皮肾镜取石术(PCNL)处理,<2cm的残留结石辅以体外冲击波碎石治疗。
结 果
本组中324例388侧肾脏成功建立20.8～24F皮肾通道并Ⅰ期碎石,4例因通道建立过程出血留置肾造瘘管后改Ⅱ期碎石,1例出血较为明显经介入止血成功;12例穿刺证实为脓肾,2例留置肾造瘘引流后改Ⅱ期手术,另外10例采用超声负压吸附系统吸尽脓液后Ⅰ期使用超声吸附系统进行碎石、清石;14例肾脏Ⅰ期建立2个皮肾通道。平均手术时间78分钟(42～146分钟),平均结石处理时间为52分钟(16～78分钟)。本组未出现气胸、肠道损伤等严重手术并发症。术后复查KUB平片,278侧肾脏结石清除干净,结石清除率85.8%,46例肾脏有结石残留,行二次肾镜下碎石取石,或辅助体外冲击波碎石治疗。18例镜下可见输尿管结石伴息肉:息肉位于结石周围或下方,病变部位输尿管壁增厚、充血和水肿。术后病理诊断均为输尿管息肉。2例术后肾周血肿继发感染而行小切口引流术。
讨 论
采用PCNL则可以取得良好的临床治疗效果,碎石、清石率可达100%。一般认为,PCNL术适应证:①体健身瘦,直径1cm以下的孤立性结石,位于轻度积水的肾盂或扩张的肾盏;②较大的肾盂或鹿角状结石;③震波碎石后残留结石或未被粉碎的结石;④对于孤立肾或马蹄肾等结石,应由有经验者操作。穿刺径路的设计遵循以下原则:①保持直的通道,以便取石的径路最短;②对于多发结石,应取共同通道,以便径路更易达到多个结石所在部位; ③必要时创造第二通道以便取石。
定位方法的选择:B超不仅可以提供穿刺肾脏的内部结构、结石与局部肾盏的关系、肾脏皮质的厚度、穿刺路线通过的结构等资料,而且有穿刺支架固定,穿刺过程中不易发生穿刺路线的偏移[1]。采用超声引导的方法经皮肾镜碎石术治疗肾结石,具有定位准确、安全、可重复、操作方便、避免放射线辐射等优点,且术中监测、术后随访方便,具有较大的临床应用价值。
出血问题及处理:PCNL最主要的并发症是因损伤肾段或叶间动脉导致的大出血,盲目穿刺、扩张管进肾过度、扩张通道过大导致肾裂伤,是造成该血管损伤的主要原因。对于一般术中出血者,采用沿导丝向肾通道插入较大筋膜扩张器填塞压迫20分钟,出血即停止,清除血块后可继续操作。若再出血,应停止操作,插入相应口径的肾造痰管,夹闭肾造瘘管压迫止血。本组仅发生1例出血病例,经介入止血成功,随访3个月无并发症。以经肾脏背部的Brodel线“无血管区”穿刺进入后组肾盏为最佳,以下后组肾盏最为安全[2]。通过逆行插管注入无菌生理盐水制造人工“肾积水”,扩张患肾集合系统,更利于分辨目标肾盏的部位及大小,增加穿刺的安全性及命中率。超声纵切面图像能清晰显示前后肾盏,结合彩色多普勒检查,较易判断“无血管区”。微创经皮肾镜通道小,在穿刺扩张肾通道时较少撕裂血管,术中出血较少。本组使用纵切面进行穿刺导向[3],因为纵切面能清楚显示肾脏长轴切面,有利于分辨前后组肾盏;所用穿刺架为斜向上走行,纵切面与中下肾盏开口一致,便于穿刺;纵切面穿刺时可使穿刺角度外展10°～15°,避开肾蒂处丰富的血管,可降低手术的风险性。
我们认为经皮肾镜及输尿管镜气压弹道治疗肾结石应注意以下几点:①大部分病例行硬膜外麻醉,估计手术时间相对较长或心肺功能较差的患者,行气管插管全麻可能更安全。②对于无积水肾脏,可通过人工制造肾积水使结石与肾集合系统管壁间隙增加,保证B超下经皮肾穿刺成功。③对于初学者,穿刺前B超测出皮肤穿刺点至目标肾盏的距离,量出穿刺针相应长度,穿刺时可避免穿刺过深造成损伤。④选择穿刺目标肾盏应根据结石具体位置,做到到达结石距离最短,对于多发肾盏结石和ESWL碎石后残留于肾盂和输尿管上段的结石以穿刺肾中后盏最佳,因其,可以充分向上盏及下盏调整方向并可方便地到达肾盂输尿管连接部,达到最佳碎石效果。⑤尽量原位碎石是处理输尿管上段结石成功的重要因素。找到结石后首先观察结石大小、质地、有无炎性息肉包裹等,对上述情况有大致了解后可以根据情况选择相应的碎石功能。对于离肾盂-输尿管交接部相对较远、质地坚硬或有炎性息肉包裹、移动度较差的结石可以首先选择气压弹道碎石,探杆将结石抵向输尿管壁后自边缘开始碎石,适度调节冲击能量,尽量不要冲击结石主体,一般不会导致结石上移入肾。⑥碎石时肾镜不要摆动过大,以免对肾实质产生损伤,对于肾铸型结石和多发肾盏结石不要强行调整方向勉强碎石,而应选择第2个穿刺通道。⑦对于肾铸型结石和多发结石,碎石过程中应随时B超检查以防结石遗漏。⑧术中灌洗液应保持持续、低压或无压,即保证术野清晰,又不会对肾功能造成影响。⑨输尿管镜下碎石术对患者损伤小、恢复快,与气压弹道相结合明显提高了处理输尿管上段结石的疗效,虽然目前有研究显示经皮肾镜碎石术处理输尿管上段结石的疗效优于输尿管镜下碎石,但输尿管镜下气压弹道碎石术具有碎石率高、损伤小、恢复快的特点。应根据结石的大小、位置、质地、合并症以及操作者的经验、所用碎石器械的性能等来选择相应的术式。⑩操作中应避免在视野不清下碎石或钳夹,以免造成黏膜损伤或撕脱;如出血严重,应及时沿导丝向肾通道插入一个较大的筋膜扩张器,产生填塞压迫止血,待止血后再进行操作,尽量避免刮插出血处黏膜,若又出血,则应插入相应口径造瘘管并夹闭,停止操作,待二期手术取石。
参考文献
1 孙颖浩,高小峰,来丽丽,等.超声引导微创经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性肾结石.上海医学,2004,27:307-308.
2 吴阶平,钟世镇.泌尿外科临床解剖学.济南:山东科学技术出版社,2001:169.
3 孙颖浩,高小峰,来丽丽,等.超声引导微创经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性肾结石.上海医学,2004,27(5):307-308.