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1 方药考证
大补阴丸，即丹溪大补丸。《丹溪心法·卷三·补损》载[1]，大补丸，降阴火，补肾水。其方由黄柏、知母、熟地、龟版、猪脊髓、蜂蜜组成。药物的炮制、制作要求：黄柏炒成褐色，知母酒浸后炒过，熟地酒蒸，龟版酥炙，猪脊髓、蜂蜜用作制丸的原料。用量前两味各四两，后两味各六两，一并研成粉末，用猪脊髓、蜂蜜和丸。空腹时服，用淡盐开水送下。
在《丹溪心法·卷三·补损》中，还有以大补丸命名的另一方，药仅黄柏一味，做法：炒成褐色，研粉，用。谓其去肾经火，燥下焦湿，治筋骨软。同时强调气虚以补气药下，血虚以补血药下，并不单用。
黄柏单味用，其意在于取性寒味苦，寒能清热，苦能燥湿坚阴，对于湿热痿症，湿热去而筋骨健，故言补。黄柏降火治痿为医家所推崇，张元素曾用黄柏治诸痿痹脚膝无力，于黄芪汤中加用，使足膝气力涌出；东垣以黄柏配苍术为治痿要药。但毕竟泻火以言补，黄柏本身并无滋补之力，故强调气虚用补气药，血虚用补血药送下，以期达到真实意义上的补益效果。
气虚配补气药，血虚配补血药，对于气或血偏虚者较为适宜；但对肝肾精血亏虚者，则以配合知母、熟地、龟版、猪脊髓诸滋阴补虚为宜，此即大补阴丸制方的奥义所在。综观全方，君药熟地、龟版滋阴潜阳，壮水制火；臣药黄柏、知母苦寒降火，保存阴液，平其阳亢；佐药猪脊髓、蜂蜜，助龟版、熟地滋补精髓以培本，又能制约黄柏之苦燥。诸药合用，滋养阴精，制约相火，培本清源，对于治疗肝肾阴精亏虚，相火亢盛，而见腰酸腿软、骨蒸潮热、盗汗遗精、眩晕耳鸣、失眠多梦诸症大有裨益，堪称丹溪“滋阴”的代表方剂。
2 临床应用
2.1 类风湿性关节炎
类风湿性关节炎属于中医痹证的范畴，正虚邪凑是其发病主因。素体禀赋不足，正气虚衰，腠理不固，风寒湿三气入侵，损伤肝肾，筋脉骨骼失其濡养，故有筋脉挛缩、骨骼变形之症。大补阴丸补肝肾，益精髓，降火气，强筋骨，有助于阻止骨质破坏，阻断病情发展。张氏等[2]用大补阴丸加味治疗21例，药用龟板、知母、炒杜仲、桑寄生各10克，黄柏、川芎、当归、炒白芍、淫羊藿各15克，熟地、黄芪各30克，肉桂6克。水煎2次，早晚分2次温服。4周为一个疗程，连续服用2～4个疗程。兼挟寒湿者加制附片10克，炒白术15克；兼瘀血者，加鸡血藤30克，姜黄、红花各10克。关节肿痛明显者，配合外洗。结果临床缓解9例，显效7例，有效3例，总有效率为90.48%。治疗后血沉明显降低（P <0.01），血红蛋白明显回升（P <0.01），经统计学处理，有显著性差异。显示该方有缓解疼痛、消除关节肿胀、降低血沉、提高血红蛋白、控制病情的作用。
2.2 干燥综合征
本病多素体肝肾亏虚，阴津不足，水亏于下，相火妄动，精不生髓，骨骼失养，而有肌肤干燥，眼干、口干，关节疼痛等，用大补阴丸壮水益阴，可以取效。在汤剂治疗病情缓解后，考虑到此病迁延，难以速愈，仍守原意，制丸药服用，缓治其本。王氏[3]报道，黄某，男，42岁，5月前出现皮肤干燥，双目干涩，口燥咽干，近3月病情加重，双膝关节变形，灼热疼痛，潮热盗汗，确诊为干燥综合征，遵丹溪意，以大补阴丸加减，药用：黄柏、知母、山茱萸、麦门冬、北沙参各12克，熟地黄20克，龟板、山药各18克，枸杞子15克。每日1剂，连服7剂后，干燥略减，两膝关节疼痛减轻。守方加玄参12克，牡蛎15克，继服百余剂，膝关节修复满意，诸症基本消失。继服成药大补阴丸巩固疗效。
2.3 系统性红斑狼疮
本病病程长，多因久病阴血耗伤，阴虚火旺，出现肢痛挛急、低热不退、红斑、关节肿胀灼热诸症。大补阴丸养阴培本，降火清源，能使水充火降，阴平阳秘，达到痊愈。王氏[3]治田某，女，37岁，3年前出现不明原因高热，四肢关节疼痛，时灼热肿胀，面部起红斑，疲倦乏力，腰痛尿少，血沉110 mm/Ph，抗“O”正常，类风湿因子（-），尿蛋白（++），补体C40.68 gPL，血检找到狼疮细胞，诊断为系统性红斑狼疮，用激素及环磷酰胺等治疗，病情缓解出院。近又发病，前医以二妙散加味，强的松用至40mgPd，热未退，关节肿痛益甚，并见筋腱挛缩，屈伸不利，五心烦热，咽干口燥，骨蒸盗汗，腰酸耳鸣，舌红少津无苔，脉细数。用大补阴丸加味：黄柏6克，知母、秦艽、桑寄生、丹参、紫草、赤白芍各12克，熟地黄20克，龟板、葛根各18克，地骨皮10克。每日1剂，服7剂后，膝、踝关节肿痛明显减轻，诸症好转。继而随症加减，服用40余剂，强的松减至15 mgPd，诸症基本消失。
2.4 糖尿病周围神经炎
糖尿病的病机，阴虚为本，燥热内结，故有多饮、多食、多尿、消瘦诸症，糖尿病周围神经炎是糖尿病最主要的慢性并发症，以周围对称性感觉和运动神经病变及自主神经病变最为多见，多属营阴被灼，络脉受阻，不通则痛。用大补阴丸加减，养阴制火，能获满意疗效。刘氏[4]用大补阴丸加减治疗本病47例，结果显效33例，有效10例，总有效率为91.48%。基本用药：知母、黄柏、秦艽各10克，熟地30克，龟版20克。脉弦滑或滑数，舌苔黄腻者，加苍术、苡仁各30克；脉滑，苔白腻或白滑者，去黄柏，加木瓜10克，苍术、苡仁各30克，蚕沙10克；脉细数，舌质红，少苔者，加麦冬20克，石斛20克。每日1剂，水煎服。如赵某某，男，67岁，因双下肢麻木、疼痛1年，空腹血糖10.8 mmol/L，尿糖（++++），诊断为？型糖尿病并周围神经炎。舌质淡红，苔薄黄微腻，脉弦滑。方用知母、黄柏、秦艽各10克，熟地、苍术、苡仁各30克，龟版20克。连服30剂，下肢麻木、疼痛消失，血糖为7.3 mmol/L，尿糖（+）。
2.5 崩漏
《兰室秘藏》云：“妇人血崩，是肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故走而崩也”。故补肾水，制相火，乃是治疗本病的有效方法。南京中医院周仲瑛教授治金某案[5]：患者27岁，崩漏5年，月经常20～30天不尽，此次月经，先崩后漏，用大量中药及西药黄体酮治疗仍迁延约两月难净，呈咖啡色，左乳房隐痛，疲劳乏力，面色萎黄，苔黄质红，脉细滑。辨证为肾虚肝热，冲脉失约。急则治标，首诊用多味化瘀止血药涩漏止崩，配合生地、山萸肉滋肾阴，丹皮、黑山栀清肝火。此后每逢经期，选大补阴丸为主方，以炙龟板先育阴阳，调补冲任，生地、女贞子、旱莲草、炒阿胶珠、仙鹤草凉血养血止血，黄柏、知母清热止血，炙乌贼骨、茜根炭、陈棕炭、血余炭、茺蔚子化瘀止血，防宿疾再作。调治后月经周期、色、质、量正常。 2.6 更年期综合征
本病为中医经断前后诸症，系肾气衰弱，冲任虚损，精血不足，以致脏腑经络失于濡养和温煦所致。用大补阴丸补肾阴，泻相火，有标本兼治之功。薄氏等[6]以大补阴丸加减治疗48例，基本方：炒黄柏10克，知母、淫羊藿各12克，熟地黄、龟板（醋炙）、山茱萸各15克。未绝经而经血多者，加益母草30克，三七粉2克，阿胶（烊化）10克；汗多者，加地骨皮15克，浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎各30克；失眠多梦者，加夜交藤30克，炒枣仁20克；肝瘀胁胀者，加川楝子、郁金各12克，白芍9克。每日1剂，水煎，早晚分服。10天为1疗程，4疗程后统计疗效，有效率为93.75%。
孙氏[7]报道，应用大补阴丸加减治疗本病78例，两周为1个疗程，总有效率达93.16%。如陈某，49岁，近年来月经周期紊乱，或二、三月一次，或一月二行，经量时多、时少，常有颜面潮红，全身烘热汗出，烦躁而好发脾气，有时头晕目眩，有时眼睑及下肢浮肿，甚者手足心发烫，夜寐少安，心悸，舌红苔薄，脉象细数。药用黄柏、知母、熟地各12克，龟版、防己、女贞子、旱莲草各10克，枸杞子、地骨皮、酸枣仁各15克，生黄芪20克。服3剂，面部潮红退去，烘热汗出亦减，手足心已不烫，睡眠改善，浮肿渐退。前方加减再服7剂，诸症基本消失，改服大补阴丸，每日2次，每次6克（上海雷允上药业有限公司生产），连服两月，诸症消失，半年后随访无恙。
2.7 老年认知功能障碍
老年认知功能障碍多因年老体衰，肾精亏损，脑海空虚，肾阴不足，相火独旺，上扰神明，故有错觉、焦虑、过度兴奋、失眠、不安、激越诸症，大补阴丸颇切肝肾阴虚，阴虚火旺病机，治之有效。谢氏[8]以本方加减治疗69例，取得较好的疗效。基础治疗：改变生活习惯，加强智能锻炼，控制危险因素，积极防治动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病、高血压、低血压、血脂异常、短暂性脑缺血发作、卒中等。药物治疗：大补阴丸加味：龟板12克，生地、杞子、柏子仁、丹参各15克，知母、黄柏、菊花、枣仁、天冬、麦冬各10克。每天1剂，加水煎服。结果总有效率91.43%。
2.8 咳血
《医宗金鉴》曰：“朱震亨云：阴常不足，阳常有余，宜常养其阴，阴与阳齐，则水能制火，斯无病矣。今时之人，过欲者多，精血既亏，相火必旺，真阴愈竭，孤阳妄行，而劳瘵、潮热、骨蒸、咳嗽、咳血、吐血等证悉作。”大补阴丸“壮水之主以制阳光”，颇合咳血阴常不足、虚火内扰之病机。王氏[9]介绍治李某，男，51岁，支气管扩张咯血，身热，咳嗽，痰少，痰中带血，甚则咳吐鲜血，口干，心烦易怒，五心烦热，舌红少苔，脉细数。X线摄片提示：支气管扩张合并肺部感染。辨证属虚火咳血，投大补阴丸加减。处方：黄柏、知母、北沙参、川贝母、蒲黄炭、阿胶珠各12克，熟地20克，龟板18克，麦冬15克，仙鹤草15克。3剂，咳血顿减，身热渐退；7剂，咳血止，潮热退。
2.9 尿血
尿血有因阴虚火旺者，久病肝肾阴精暗耗，相火内炽，伤及肾与膀胱之络而至尿血，离经之血又加重经络阻滞，使尿血反复不止。在滋阴降火的基础上，着力化瘀止血，水足火自降，瘀去血自归经。王氏[9]介绍治常某，男，46岁，7年前患肾结核，右肾已切除，仍反复发作无痛性血尿，近年来遇劳则发，多次治疗不能止其复发。证见尿血色暗红混有血凝块，兼有眩晕，耳鸣，盗汗，腰膝酸软，咽干便结，手足心热，舌质红有瘀斑，脉细涩而数。此为肾阴不足，虚火妄动，灼伤阴络，投大补阴丸加减，处方：黄柏、知母各15克，熟地30克，龟板、鳖甲各24克，山药20克，琥珀粉2克，茜草、花蕊石各12克，三七粉3克。进药5剂，血尿即消，随访2年未发。
2.10 原发性血小板减少性紫癜
紫癜多病程长而反复，中医辩证有肝肾阴虚、心脾两虚、脾肾两虚、热盛血瘀等证型。杨氏等[10]报道治疗原发性血小板减少性紫癜20 例报道，其中肝肾阴虚型7例，用大补阴丸加减，用药：生地30克，熟地、炙龟板各20克，知母、女贞子、旱莲草、水牛角各15克，黄柏、赤芍、白芍各10克。每日1剂，水煎服。连服2周，出血症状明显改善。
王氏[9]介绍治丁某，女，34岁，3年前突然出现全身散在紫斑，两上肢为甚，大小不等，压之不褪色，无痛痒，伴有齿龈出血。近两月病情加剧，血小板计数43×109/L，骨髓穿刺提示巨核细胞系统有成熟障碍，诊断为“原发性血小板减少性紫癜”。服用强的松等药物治疗，效果不佳。诊见头晕耳鸣，潮热，倦怠乏力，腰膝酸软，心烦不寐，口干，牙龈肿痛，时有渗血，鼻衄每周发作2～3 次，皮肤散在紫斑，月经淋漓不断，色鲜红，舌边尖红，少苔，脉细数无力。实验室检查：血小板计数44×109/L，血红蛋白90g/L。用大补阴丸加减：黄柏9克，知母、阿胶珠、花生衣、旱莲草、女贞子、茜草、丹皮、鸡血藤各12克，熟地20克，龟板18克，黄芪、白术、紫草各15克。连服15剂后，精神转佳，出血渐止，紫斑减少，血小板计数上升至67×109/L。上方出入，调治两月余以求巩固。
2.11 血精症
血精多因阴虚火旺，下焦湿热，灼伤精室血络所致。张氏[11]用大补阴丸加减治疗28例。用药：黄柏、知母、阿胶、丹皮各10克，熟地黄、龟板、生蒲黄各12克，白茅根30克。每日1剂，水煎2次，早晚分服，10天为1个疗程。结果1个疗程治愈者3例，2个疗程治愈者9例，3个疗程治愈者14例。
2.12 复发性口疮
复发性口疮即复发性口腔溃疡，是口腔粘膜病中的常见病，多发病。其发病与素体阴虚，复因劳损，阴精亏虚，虚火上炎有关。有报道[12]，130例口疮患者，临床证型均为阴虚火旺，治以滋肾养肝，降火清热为法，用大补阴丸加味：熟地黄30克，龟板40克，知母15克，山茱萸、黄柏、玄参、麦冬、牛膝各10克，山栀、薄荷各7克。疮面充血明显、疼痛剧烈者，加白蔹、紫花地丁；小便黄者，加木通、淡竹叶；眠差者，加酸枣仁、合欢皮；口干苦、烦躁者，加龙胆草、菊花、白芍；夹湿热者，加藿香、薏苡仁。每日1剂，日服2次。15天为1个疗程，一般服药1～2个疗程。外用纯蜂蜜局部涂抹患处，每天3次。用药后1、3、6、12个月追踪观察，总有效率89.23%。 2.13 失眠
周仲瑛教授[5]治隋某，男，58岁，失眠20年，近年加重，刻下入睡困难，神思纷杂，烦躁不安，右足心热，右腿胀，腰痛，尿黄，口干，苔薄黄腻质黯，舌体稍胖，脉细滑。辨证属君相火旺，阴不涵阳。药用：生地、丹参各12克，炙龟板、黄柏、阿胶、黑山栀、法半夏、麦冬、白芍、莲子心各10克，知母9克，黄连5克，熟枣仁、珍珠母各30克，炒延胡索15克。服药14剂，寐眠明显改善，烦躁减，右足心发热，时有痒感，但入睡仍有困难，口干不重，尿不黄，苔黄质黯紫，脉细弦。原方加玄参10克，改生地15克。年近六旬，病久及肾，阴亏津少，水不济火，心阳独亢，心扰神明。正如《景岳全书·不寐》所云：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”本案失眠长达20年，多以清肝、安神之治，难以奏效。周师从足心热、尿黄、腰痛、口干等证结合病史，断其为君相火旺，阴不涵阳。治选大补阴丸为主方，正对病因，故症情稳定改善。
2.14 汗证
《医学正传·汗证》：“盗汗者，寝中而通身如浴，觉来方知，属阴虚，营血之所主也。盗汗宜补阴降火。”周仲瑛教授[5]治卢某，男，35岁，夜寐盗汗，迁延不愈，睡后肌肤烘热，汗出，腰骶部酸有沉坠感，晨尿色黄，苔薄黄腻质红，偏黯，脉细弦。证属肝肾不足，阴虚热郁。药用：生地12克，玄参、麦冬、黄柏、知母各10克，煅龙骨、牡蛎（因价格关系，将大补阴丸中龟板改为龙牡）各25克，炙鳖甲10克，瘪桃干20克，五味子5克，鹿衔草、桑寄生各15克，糯稻根、浮小麦各20克，楮实子10克。二诊：烘热汗出减轻，夜寐可，纳差，腰酸重，有坠感，尿黄，苔黄腻质黯，有齿印，脉细弦，加炒谷芽、麦芽各10克，炒杜仲12克。
3 应用体会
3.1 阴虚内热病证均宜使用
近年来，大补阴丸在临床中得到了广泛应用，除了本文涉及病证外，还有顽固性腰痛、皮肌炎、慢性咽炎、声带麻痹、慢性荨麻疹、黄褐斑等，病种涉及内科、妇科、儿科、男科，以及骨伤科、皮肤科、五官科等。临证掌握同病异治、异病同治的灵活性，掌握阴虚火旺病机，用之有效。如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、白塞氏综合征、干燥综合征、银屑病等，在不同的病理阶段，均会出现阴虚内热病证，接受糖皮质激素治疗者，这种现象尤为显著，大补阴丸均宜采用。
3.2 气虚配补气药，血虚配补血药
丹溪论述单味药黄柏时，强调“气虚配补气药，血虚配补血药”，既是考虑到黄柏缺乏补气或补血之力，又考虑到对证配合补益药。其理可供使用大补阴丸时借鉴。大补阴丸所选诸药基于“阴常不足，阳常有余，宜常养其阴”的理论，熟地、龟板、猪脊髓补肾之真阴，黄柏、知母泻肾经虚火，育阴不忘潜阳，着眼点在于阴虚火旺，治法在于培补真阴，清降虚火。而兼气虚者，可配合选用补气药；血虚者，可配用选用养血药。这对于提高临床治疗效果是有裨益的。
3.3 寻找代用药
近人在应用大补阴丸时，考虑到药物的经济、便利，常采用代用药。用药时猪脊髓可用鹿角胶、龟板胶取代。南京中医药大学第一临床医学院叶丽红在介绍周仲瑛大补阴丸验案时说，周老常考虑龟板的价格原因，将方中的龟板改为龙骨、牡蛎[5]。又如猪脊髓，是考虑到制作方面的原因，特别是原方改用汤剂时，多不采用，而改用龟板胶、鹿角胶、阿胶等。
3.4 汤剂祛病，丸剂调补
王海藏《汤液本草·东垣用药心法》：汤者，荡也，去大病用之；丸者，缓也，舒缓而治之。大补阴丸改成汤剂，取其力著效显，用于改善症状；症情基本稳定后，恢复用原来的丸剂，取其从缓图治。由于目前成药往往缺售，个人经验，可将方中药物加工成粉末，蜂蜜炼过后，入猪脊髓用缓火炖烊，再搅入余药粉末，和为丸服用。
参 考 文 献：
[1] 元朱震亨撰，王英等整理：丹溪心法（中医临床必读丛书）[M]. 北京：人民卫生出版社，2005.
[2] 张治祥，王艳，马宏秀.大补阴丸加味汤治疗类风湿关节炎21例[J]. 现.陕西中医，2005，26（8）：769-770.
[3] 王兵.大补阴丸治疗风湿病足膝疼热的体会[J]. 河南中医，2004，24（1）：69-70.
[4] 刘金平.大补阴丸加减治疗糖尿病周围神经炎47 例[J]，湖南中医杂志，2000，16（3）：40.
[5] 叶丽红，吴勉华.周仲瑛用大补阴丸验案拾萃[J]. 辽宁中医杂志，2003，30（4）：255.
[6] 薄丽亚，王茹，李俊敏.大补阴丸加减治疗妇女更年期综合征[J].中医药学刊2006，24（2）：349.
[7] 孙文嘉.大补阴丸加减治疗更年期综合征78 例[J]. 浙江中医杂志，2003，5：196.
[8] 谢钦达.加减大补阴丸治疗老年认知功能障碍35例[J].浙江中西医结合杂志.2007，17（6）：373-374.
[9] 王兵.大补阴丸在血证中的临床运用举隅[J]. 湖南中医药导报，2003，9（12）：29-30.
[10] 杨晓晔，杨晓昀，贾彦敏.辨证治疗原发性血小板减少性紫癜20 例[J]，医学论坛，2006，9：133-134.
[11] 张越林.大补阴丸加减治疗血精症28例临床体会[J]. 北京中医，2000，6：39.
[12] 洪邑善.大补阴丸加味配合蜂蜜外用治疗复发性口疮130例[J]，广西中医药杂志，2009，32（1）：45-46.
大补阴丸，即丹溪大补丸。《丹溪心法·卷三·补损》载[1]，大补丸，降阴火，补肾水。其方由黄柏、知母、熟地、龟版、猪脊髓、蜂蜜组成。药物的炮制、制作要求：黄柏炒成褐色，知母酒浸后炒过，熟地酒蒸，龟版酥炙，猪脊髓、蜂蜜用作制丸的原料。用量前两味各四两，后两味各六两，一并研成粉末，用猪脊髓、蜂蜜和丸。空腹时服，用淡盐开水送下。
在《丹溪心法·卷三·补损》中，还有以大补丸命名的另一方，药仅黄柏一味，做法：炒成褐色，研粉，用。谓其去肾经火，燥下焦湿，治筋骨软。同时强调气虚以补气药下，血虚以补血药下，并不单用。
黄柏单味用，其意在于取性寒味苦，寒能清热，苦能燥湿坚阴，对于湿热痿症，湿热去而筋骨健，故言补。黄柏降火治痿为医家所推崇，张元素曾用黄柏治诸痿痹脚膝无力，于黄芪汤中加用，使足膝气力涌出；东垣以黄柏配苍术为治痿要药。但毕竟泻火以言补，黄柏本身并无滋补之力，故强调气虚用补气药，血虚用补血药送下，以期达到真实意义上的补益效果。
气虚配补气药，血虚配补血药，对于气或血偏虚者较为适宜；但对肝肾精血亏虚者，则以配合知母、熟地、龟版、猪脊髓诸滋阴补虚为宜，此即大补阴丸制方的奥义所在。综观全方，君药熟地、龟版滋阴潜阳，壮水制火；臣药黄柏、知母苦寒降火，保存阴液，平其阳亢；佐药猪脊髓、蜂蜜，助龟版、熟地滋补精髓以培本，又能制约黄柏之苦燥。诸药合用，滋养阴精，制约相火，培本清源，对于治疗肝肾阴精亏虚，相火亢盛，而见腰酸腿软、骨蒸潮热、盗汗遗精、眩晕耳鸣、失眠多梦诸症大有裨益，堪称丹溪“滋阴”的代表方剂。
2 临床应用
2.1 类风湿性关节炎
类风湿性关节炎属于中医痹证的范畴，正虚邪凑是其发病主因。素体禀赋不足，正气虚衰，腠理不固，风寒湿三气入侵，损伤肝肾，筋脉骨骼失其濡养，故有筋脉挛缩、骨骼变形之症。大补阴丸补肝肾，益精髓，降火气，强筋骨，有助于阻止骨质破坏，阻断病情发展。张氏等[2]用大补阴丸加味治疗21例，药用龟板、知母、炒杜仲、桑寄生各10克，黄柏、川芎、当归、炒白芍、淫羊藿各15克，熟地、黄芪各30克，肉桂6克。水煎2次，早晚分2次温服。4周为一个疗程，连续服用2～4个疗程。兼挟寒湿者加制附片10克，炒白术15克；兼瘀血者，加鸡血藤30克，姜黄、红花各10克。关节肿痛明显者，配合外洗。结果临床缓解9例，显效7例，有效3例，总有效率为90.48%。治疗后血沉明显降低（P <0.01），血红蛋白明显回升（P <0.01），经统计学处理，有显著性差异。显示该方有缓解疼痛、消除关节肿胀、降低血沉、提高血红蛋白、控制病情的作用。
2.2 干燥综合征
本病多素体肝肾亏虚，阴津不足，水亏于下，相火妄动，精不生髓，骨骼失养，而有肌肤干燥，眼干、口干，关节疼痛等，用大补阴丸壮水益阴，可以取效。在汤剂治疗病情缓解后，考虑到此病迁延，难以速愈，仍守原意，制丸药服用，缓治其本。王氏[3]报道，黄某，男，42岁，5月前出现皮肤干燥，双目干涩，口燥咽干，近3月病情加重，双膝关节变形，灼热疼痛，潮热盗汗，确诊为干燥综合征，遵丹溪意，以大补阴丸加减，药用：黄柏、知母、山茱萸、麦门冬、北沙参各12克，熟地黄20克，龟板、山药各18克，枸杞子15克。每日1剂，连服7剂后，干燥略减，两膝关节疼痛减轻。守方加玄参12克，牡蛎15克，继服百余剂，膝关节修复满意，诸症基本消失。继服成药大补阴丸巩固疗效。
2.3 系统性红斑狼疮
本病病程长，多因久病阴血耗伤，阴虚火旺，出现肢痛挛急、低热不退、红斑、关节肿胀灼热诸症。大补阴丸养阴培本，降火清源，能使水充火降，阴平阳秘，达到痊愈。王氏[3]治田某，女，37岁，3年前出现不明原因高热，四肢关节疼痛，时灼热肿胀，面部起红斑，疲倦乏力，腰痛尿少，血沉110 mm/Ph，抗“O”正常，类风湿因子（-），尿蛋白（++），补体C40.68 gPL，血检找到狼疮细胞，诊断为系统性红斑狼疮，用激素及环磷酰胺等治疗，病情缓解出院。近又发病，前医以二妙散加味，强的松用至40mgPd，热未退，关节肿痛益甚，并见筋腱挛缩，屈伸不利，五心烦热，咽干口燥，骨蒸盗汗，腰酸耳鸣，舌红少津无苔，脉细数。用大补阴丸加味：黄柏6克，知母、秦艽、桑寄生、丹参、紫草、赤白芍各12克，熟地黄20克，龟板、葛根各18克，地骨皮10克。每日1剂，服7剂后，膝、踝关节肿痛明显减轻，诸症好转。继而随症加减，服用40余剂，强的松减至15 mgPd，诸症基本消失。
2.4 糖尿病周围神经炎
糖尿病的病机，阴虚为本，燥热内结，故有多饮、多食、多尿、消瘦诸症，糖尿病周围神经炎是糖尿病最主要的慢性并发症，以周围对称性感觉和运动神经病变及自主神经病变最为多见，多属营阴被灼，络脉受阻，不通则痛。用大补阴丸加减，养阴制火，能获满意疗效。刘氏[4]用大补阴丸加减治疗本病47例，结果显效33例，有效10例，总有效率为91.48%。基本用药：知母、黄柏、秦艽各10克，熟地30克，龟版20克。脉弦滑或滑数，舌苔黄腻者，加苍术、苡仁各30克；脉滑，苔白腻或白滑者，去黄柏，加木瓜10克，苍术、苡仁各30克，蚕沙10克；脉细数，舌质红，少苔者，加麦冬20克，石斛20克。每日1剂，水煎服。如赵某某，男，67岁，因双下肢麻木、疼痛1年，空腹血糖10.8 mmol/L，尿糖（++++），诊断为？型糖尿病并周围神经炎。舌质淡红，苔薄黄微腻，脉弦滑。方用知母、黄柏、秦艽各10克，熟地、苍术、苡仁各30克，龟版20克。连服30剂，下肢麻木、疼痛消失，血糖为7.3 mmol/L，尿糖（+）。
2.5 崩漏
《兰室秘藏》云：“妇人血崩，是肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故走而崩也”。故补肾水，制相火，乃是治疗本病的有效方法。南京中医院周仲瑛教授治金某案[5]：患者27岁，崩漏5年，月经常20～30天不尽，此次月经，先崩后漏，用大量中药及西药黄体酮治疗仍迁延约两月难净，呈咖啡色，左乳房隐痛，疲劳乏力，面色萎黄，苔黄质红，脉细滑。辨证为肾虚肝热，冲脉失约。急则治标，首诊用多味化瘀止血药涩漏止崩，配合生地、山萸肉滋肾阴，丹皮、黑山栀清肝火。此后每逢经期，选大补阴丸为主方，以炙龟板先育阴阳，调补冲任，生地、女贞子、旱莲草、炒阿胶珠、仙鹤草凉血养血止血，黄柏、知母清热止血，炙乌贼骨、茜根炭、陈棕炭、血余炭、茺蔚子化瘀止血，防宿疾再作。调治后月经周期、色、质、量正常。 2.6 更年期综合征
本病为中医经断前后诸症，系肾气衰弱，冲任虚损，精血不足，以致脏腑经络失于濡养和温煦所致。用大补阴丸补肾阴，泻相火，有标本兼治之功。薄氏等[6]以大补阴丸加减治疗48例，基本方：炒黄柏10克，知母、淫羊藿各12克，熟地黄、龟板（醋炙）、山茱萸各15克。未绝经而经血多者，加益母草30克，三七粉2克，阿胶（烊化）10克；汗多者，加地骨皮15克，浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎各30克；失眠多梦者，加夜交藤30克，炒枣仁20克；肝瘀胁胀者，加川楝子、郁金各12克，白芍9克。每日1剂，水煎，早晚分服。10天为1疗程，4疗程后统计疗效，有效率为93.75%。
孙氏[7]报道，应用大补阴丸加减治疗本病78例，两周为1个疗程，总有效率达93.16%。如陈某，49岁，近年来月经周期紊乱，或二、三月一次，或一月二行，经量时多、时少，常有颜面潮红，全身烘热汗出，烦躁而好发脾气，有时头晕目眩，有时眼睑及下肢浮肿，甚者手足心发烫，夜寐少安，心悸，舌红苔薄，脉象细数。药用黄柏、知母、熟地各12克，龟版、防己、女贞子、旱莲草各10克，枸杞子、地骨皮、酸枣仁各15克，生黄芪20克。服3剂，面部潮红退去，烘热汗出亦减，手足心已不烫，睡眠改善，浮肿渐退。前方加减再服7剂，诸症基本消失，改服大补阴丸，每日2次，每次6克（上海雷允上药业有限公司生产），连服两月，诸症消失，半年后随访无恙。
2.7 老年认知功能障碍
老年认知功能障碍多因年老体衰，肾精亏损，脑海空虚，肾阴不足，相火独旺，上扰神明，故有错觉、焦虑、过度兴奋、失眠、不安、激越诸症，大补阴丸颇切肝肾阴虚，阴虚火旺病机，治之有效。谢氏[8]以本方加减治疗69例，取得较好的疗效。基础治疗：改变生活习惯，加强智能锻炼，控制危险因素，积极防治动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病、高血压、低血压、血脂异常、短暂性脑缺血发作、卒中等。药物治疗：大补阴丸加味：龟板12克，生地、杞子、柏子仁、丹参各15克，知母、黄柏、菊花、枣仁、天冬、麦冬各10克。每天1剂，加水煎服。结果总有效率91.43%。
2.8 咳血
《医宗金鉴》曰：“朱震亨云：阴常不足，阳常有余，宜常养其阴，阴与阳齐，则水能制火，斯无病矣。今时之人，过欲者多，精血既亏，相火必旺，真阴愈竭，孤阳妄行，而劳瘵、潮热、骨蒸、咳嗽、咳血、吐血等证悉作。”大补阴丸“壮水之主以制阳光”，颇合咳血阴常不足、虚火内扰之病机。王氏[9]介绍治李某，男，51岁，支气管扩张咯血，身热，咳嗽，痰少，痰中带血，甚则咳吐鲜血，口干，心烦易怒，五心烦热，舌红少苔，脉细数。X线摄片提示：支气管扩张合并肺部感染。辨证属虚火咳血，投大补阴丸加减。处方：黄柏、知母、北沙参、川贝母、蒲黄炭、阿胶珠各12克，熟地20克，龟板18克，麦冬15克，仙鹤草15克。3剂，咳血顿减，身热渐退；7剂，咳血止，潮热退。
2.9 尿血
尿血有因阴虚火旺者，久病肝肾阴精暗耗，相火内炽，伤及肾与膀胱之络而至尿血，离经之血又加重经络阻滞，使尿血反复不止。在滋阴降火的基础上，着力化瘀止血，水足火自降，瘀去血自归经。王氏[9]介绍治常某，男，46岁，7年前患肾结核，右肾已切除，仍反复发作无痛性血尿，近年来遇劳则发，多次治疗不能止其复发。证见尿血色暗红混有血凝块，兼有眩晕，耳鸣，盗汗，腰膝酸软，咽干便结，手足心热，舌质红有瘀斑，脉细涩而数。此为肾阴不足，虚火妄动，灼伤阴络，投大补阴丸加减，处方：黄柏、知母各15克，熟地30克，龟板、鳖甲各24克，山药20克，琥珀粉2克，茜草、花蕊石各12克，三七粉3克。进药5剂，血尿即消，随访2年未发。
2.10 原发性血小板减少性紫癜
紫癜多病程长而反复，中医辩证有肝肾阴虚、心脾两虚、脾肾两虚、热盛血瘀等证型。杨氏等[10]报道治疗原发性血小板减少性紫癜20 例报道，其中肝肾阴虚型7例，用大补阴丸加减，用药：生地30克，熟地、炙龟板各20克，知母、女贞子、旱莲草、水牛角各15克，黄柏、赤芍、白芍各10克。每日1剂，水煎服。连服2周，出血症状明显改善。
王氏[9]介绍治丁某，女，34岁，3年前突然出现全身散在紫斑，两上肢为甚，大小不等，压之不褪色，无痛痒，伴有齿龈出血。近两月病情加剧，血小板计数43×109/L，骨髓穿刺提示巨核细胞系统有成熟障碍，诊断为“原发性血小板减少性紫癜”。服用强的松等药物治疗，效果不佳。诊见头晕耳鸣，潮热，倦怠乏力，腰膝酸软，心烦不寐，口干，牙龈肿痛，时有渗血，鼻衄每周发作2～3 次，皮肤散在紫斑，月经淋漓不断，色鲜红，舌边尖红，少苔，脉细数无力。实验室检查：血小板计数44×109/L，血红蛋白90g/L。用大补阴丸加减：黄柏9克，知母、阿胶珠、花生衣、旱莲草、女贞子、茜草、丹皮、鸡血藤各12克，熟地20克，龟板18克，黄芪、白术、紫草各15克。连服15剂后，精神转佳，出血渐止，紫斑减少，血小板计数上升至67×109/L。上方出入，调治两月余以求巩固。
2.11 血精症
血精多因阴虚火旺，下焦湿热，灼伤精室血络所致。张氏[11]用大补阴丸加减治疗28例。用药：黄柏、知母、阿胶、丹皮各10克，熟地黄、龟板、生蒲黄各12克，白茅根30克。每日1剂，水煎2次，早晚分服，10天为1个疗程。结果1个疗程治愈者3例，2个疗程治愈者9例，3个疗程治愈者14例。
2.12 复发性口疮
复发性口疮即复发性口腔溃疡，是口腔粘膜病中的常见病，多发病。其发病与素体阴虚，复因劳损，阴精亏虚，虚火上炎有关。有报道[12]，130例口疮患者，临床证型均为阴虚火旺，治以滋肾养肝，降火清热为法，用大补阴丸加味：熟地黄30克，龟板40克，知母15克，山茱萸、黄柏、玄参、麦冬、牛膝各10克，山栀、薄荷各7克。疮面充血明显、疼痛剧烈者，加白蔹、紫花地丁；小便黄者，加木通、淡竹叶；眠差者，加酸枣仁、合欢皮；口干苦、烦躁者，加龙胆草、菊花、白芍；夹湿热者，加藿香、薏苡仁。每日1剂，日服2次。15天为1个疗程，一般服药1～2个疗程。外用纯蜂蜜局部涂抹患处，每天3次。用药后1、3、6、12个月追踪观察，总有效率89.23%。 2.13 失眠
周仲瑛教授[5]治隋某，男，58岁，失眠20年，近年加重，刻下入睡困难，神思纷杂，烦躁不安，右足心热，右腿胀，腰痛，尿黄，口干，苔薄黄腻质黯，舌体稍胖，脉细滑。辨证属君相火旺，阴不涵阳。药用：生地、丹参各12克，炙龟板、黄柏、阿胶、黑山栀、法半夏、麦冬、白芍、莲子心各10克，知母9克，黄连5克，熟枣仁、珍珠母各30克，炒延胡索15克。服药14剂，寐眠明显改善，烦躁减，右足心发热，时有痒感，但入睡仍有困难，口干不重，尿不黄，苔黄质黯紫，脉细弦。原方加玄参10克，改生地15克。年近六旬，病久及肾，阴亏津少，水不济火，心阳独亢，心扰神明。正如《景岳全书·不寐》所云：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”本案失眠长达20年，多以清肝、安神之治，难以奏效。周师从足心热、尿黄、腰痛、口干等证结合病史，断其为君相火旺，阴不涵阳。治选大补阴丸为主方，正对病因，故症情稳定改善。
2.14 汗证
《医学正传·汗证》：“盗汗者，寝中而通身如浴，觉来方知，属阴虚，营血之所主也。盗汗宜补阴降火。”周仲瑛教授[5]治卢某，男，35岁，夜寐盗汗，迁延不愈，睡后肌肤烘热，汗出，腰骶部酸有沉坠感，晨尿色黄，苔薄黄腻质红，偏黯，脉细弦。证属肝肾不足，阴虚热郁。药用：生地12克，玄参、麦冬、黄柏、知母各10克，煅龙骨、牡蛎（因价格关系，将大补阴丸中龟板改为龙牡）各25克，炙鳖甲10克，瘪桃干20克，五味子5克，鹿衔草、桑寄生各15克，糯稻根、浮小麦各20克，楮实子10克。二诊：烘热汗出减轻，夜寐可，纳差，腰酸重，有坠感，尿黄，苔黄腻质黯，有齿印，脉细弦，加炒谷芽、麦芽各10克，炒杜仲12克。
3 应用体会
3.1 阴虚内热病证均宜使用
近年来，大补阴丸在临床中得到了广泛应用，除了本文涉及病证外，还有顽固性腰痛、皮肌炎、慢性咽炎、声带麻痹、慢性荨麻疹、黄褐斑等，病种涉及内科、妇科、儿科、男科，以及骨伤科、皮肤科、五官科等。临证掌握同病异治、异病同治的灵活性，掌握阴虚火旺病机，用之有效。如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、白塞氏综合征、干燥综合征、银屑病等，在不同的病理阶段，均会出现阴虚内热病证，接受糖皮质激素治疗者，这种现象尤为显著，大补阴丸均宜采用。
3.2 气虚配补气药，血虚配补血药
丹溪论述单味药黄柏时，强调“气虚配补气药，血虚配补血药”，既是考虑到黄柏缺乏补气或补血之力，又考虑到对证配合补益药。其理可供使用大补阴丸时借鉴。大补阴丸所选诸药基于“阴常不足，阳常有余，宜常养其阴”的理论，熟地、龟板、猪脊髓补肾之真阴，黄柏、知母泻肾经虚火，育阴不忘潜阳，着眼点在于阴虚火旺，治法在于培补真阴，清降虚火。而兼气虚者，可配合选用补气药；血虚者，可配用选用养血药。这对于提高临床治疗效果是有裨益的。
3.3 寻找代用药
近人在应用大补阴丸时，考虑到药物的经济、便利，常采用代用药。用药时猪脊髓可用鹿角胶、龟板胶取代。南京中医药大学第一临床医学院叶丽红在介绍周仲瑛大补阴丸验案时说，周老常考虑龟板的价格原因，将方中的龟板改为龙骨、牡蛎[5]。又如猪脊髓，是考虑到制作方面的原因，特别是原方改用汤剂时，多不采用，而改用龟板胶、鹿角胶、阿胶等。
3.4 汤剂祛病，丸剂调补
王海藏《汤液本草·东垣用药心法》：汤者，荡也，去大病用之；丸者，缓也，舒缓而治之。大补阴丸改成汤剂，取其力著效显，用于改善症状；症情基本稳定后，恢复用原来的丸剂，取其从缓图治。由于目前成药往往缺售，个人经验，可将方中药物加工成粉末，蜂蜜炼过后，入猪脊髓用缓火炖烊，再搅入余药粉末，和为丸服用。
参 考 文 献：
[1] 元朱震亨撰，王英等整理：丹溪心法（中医临床必读丛书）[M]. 北京：人民卫生出版社，2005.
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