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【摘要】 目的：观察妇科患者腹腔镜围手术期间，术前及术后患者体温变化及相关的低体温影响因素。方法：随机选取本院妇科2012年择期行腹腔镜手术的100例患者，观察麻醉前、手术结束后患者体温变化并记录，并进行对比分析。结果：各观察组手术前后体温均有下降，不同年龄组、不同手术时间组体温下降不同。结论：妇科腹腔镜手术后患者体温下降趋势明显，年龄、手术时间是影响体温变化的重要因素，护理人员应重视患者体温的变化。
【关键词】 腹腔镜手术； 体温； 护理
腹腔镜手术及麻醉过程中，患者处于围手术期这一特殊环境，有多种因素会导致患者的体温过低，比如手术时间过长、患者与冷环境接触时间增加、机体辐射散热增加、输入冷液体等[1]。而体温作为一项重要的生命体征，在一定范围内维持其稳定性具有重大意义。一般临床上将中心体温34～36 ℃称为轻度低体温[2]。低体温是围手术期间常见的并发症，据报道，有高达50%～70%的发生率。选取2012年本院收治的100例腹腔镜手术患者，对其进行分组，行手术前后体温变化的测定观察分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准和患者签署知情同意书。选取2012年本院收治的100例手术时间为3 h内的择期妇科腹腔镜手术患者，年龄20～54岁，平均35.2岁。术前血常规、小便常规，肝功、肾功、血糖，心电图、胸片均正常。术中输入液量1500 mL，腹腔冲洗1500 mL。
1.2 观察方法 本院手术室为洁净手术部，手术室温度恒定为24 ℃，术前体温记录标准为接入手术室后，麻醉实施前测量腋下温度5 min。术后体温测量标准为手术结束后，立即测量患者腋下温度5 min的结果。分别以年龄、手术时间作为观察指标。以中心温度（测量体温加1 ℃）低于36 ℃为低体温标准。
1.3 统计学处理 采用PEMS 3.1软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验或方差分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.5为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各年龄组手术前后体温比较 不同年龄组自身手术前后体温均有明显下降，比较差异均有统计学意义（P<0.5），见表1。
表1 各年龄组手术前后体温比较（x±s） ℃
组别 手术前 手术后
20～30岁（n=36） 36.4±1.42 35.6±1.67*
31～40岁（n=35） 36.2±1.64 35.8±2.03*
41～50岁（n=25） 36.2±1.83 35.8±1.97*
50岁～（n=4） 36.3±2.05 35.7±2.05*
*与手术前比较，P<0.5
2.2 各年龄组低体温发生率比较 20～30岁组有27例低体温出现，发生率为75.0%（27/36），31～40岁组有30例低体温出现，发生率为85.7%（30/35），41～50岁组有22例低体温出现，发生率为88.0%（22/25），50岁～组有4例低体温出现，发生率为100%（4/4），各年龄组低体温发生率比较差异均有统计学意义（P<0.5）。
2.3 各手术时间组低体温发生率比较 30～60 min手术组有22例低体温出现，发生率为62.9%（22/35），61～90 min手术组有21例低体温出现，发生率为84.0%（22/25），91～120 min手术组有26例低体温出现，发生率为92.9%（26/28），120 min～手术组有12例低体温出现，发生率为100%（12/12），各手术时间组低体温发生率比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
因治疗的需要，围手术期患者处于手术室这一特殊环境，心理、身体均为一种特殊状态，加之麻醉、补液、腹腔内冲洗等多种操作，诸多因素可对患者体温产生影响。造成术中低体温（指中心体温轻度下降，即达到34～36 ℃）的原因是多方面的。
3.1 低体温的原因
3.1.1 年龄和体质因素 从表1中可以看出年龄是影响体温的因素之一，青年人机体代谢较旺盛，体温得不到稳定控制，围手术期前后机体体温明显改变；高龄患者由于脏器生理机能衰退，慢性病症较多，一般状况差，生理性储备功能差，对外界温度变化敏感性差，而且老年患者由于皮下脂肪组织较少，体循环变慢，机体代谢率较低导致低体温的出现[3]。急危重及体质较弱患者，机体本身产生热量的能力减弱无法控制热能的丢失[4]，特别是急性失血患者，休克状态下，因末梢循环不良，机体散热大于产热，特别是在外界环境温度较低时，易导致体温下降。
3.1.2 手术环境的温度与皮肤消毒剂因素对体温的影响 手术室温度的变化对患者体温会产生一定的影响。常规手术室内的温度应控制在24 ℃左右[5]。但是由于接受手术的患者处于全身或部分部位裸露，再有挥发性消毒剂的应用，虽然医护人员关注到裸露部位的遮盖，手术患者仍然是处于一个冷环境中。因此在时间较长的大手术中还是起不到保暖作用。由于医患对室温要求的差异，室温调节不当或不及时，使手术室温度相对降低；手术室转入恢复室的运送途中，转动车及室外温度低于室内等因素均可导致体温下降。
3.1.3 输液输血对体温的影响 手术中输注大量较低的液体，特别是输入大量库血，可明显降低机体体温有研究报道，室温下每输入1000 mL液体或200 mL库存血液，可使体温下降0.25～0.5 ℃[6]。国外研究表明，如室温设置在21～22 ℃在非手术区覆盖一层手术单及棉被的患者，对其输入的液体或血液加温后输入，约有33%的患者术中核心体温低于35 ℃。由此可见，手术过程中患者输入大量与手术间等温的液体，则起到了“冷稀释”作用[7]。 3.1.4 全身麻醉对体温调节的影响 麻醉剂对体温调节有抑制作用，全麻后第1小时患者由于肌松药的应用使机体骨骼肌处于松弛状态，代谢降低，中心体温急剧下降，达到平衡后体温呈缓慢下降，同时全身麻醉过程中挥发性麻醉剂的应用导致机体外周血管扩张，使中心温度热量消耗，全身麻醉时，麻醉剂以剂量依赖方式抑制温度调节，抑制血管收缩和寒战的程度是抑制出汗的3倍，而导致体温下降。
椎管内麻醉虽然局部用药但阻断了机体大部分的神经传导，抑制末梢神经对温度的调节是椎管内麻醉时发生围术期低体温的主要原因。同时椎管内麻醉后由于温度调节系统错误地判断了被阻滞区的温度，中枢性温度调节受到损害，使机体在发生中心温度过低的情况下而不发生寒战，这一点值得医护人员的高度关注。另据文献报道，硬膜外麻醉中体-药温度差（即体温与麻醉药温度的差值）与低温、寒战发生成正相关，这与较冷的麻药刺激了局部脊髓上的温度感受器有关[8]。
3.1.5 手术时间 在外环境与内环境相同的情况下，低体温发生率与手术时间成正比。
3.2 护理
3.2.1 手术室环境温度 在麻醉操作期间，患者中心体温明显受到手术室环境温度影响，麻醉诱导过程中，如椎管内麻醉操作时患者需完全暴露背部，护理人员要注意将患者其他部位遮盖好，减少散热；全身麻醉时护理人员要了解患者全麻下体温下降的一些特点，特别是麻醉开始后1 h内，积极做好保暖措施，预防低体温的发生。
3.2.2 体温监测 正常情况下人体表面各部位的温度变化很大，当室温恒定时，一般躯干部位的温度要比四肢温度高2～3 ℃。相比较人体中心温度就相对要均衡[9]，温度变化不大，比如食管远端的温度较为恒定，不易受外界各种不利因素的影响。这是比较理想的中心温度测量部位，在围手术期间可以做至及时发现，及时处理，有效防止低温并发症的发生。
3.2.3 保温方法 在手术过程中，护理人员一定要注意非手术区域部位的遮盖，这样可以减少机体热量的散发，单层手术巾的覆盖就可以减少机体30%的热量丢失，但这种改善并不能完全改善麻醉状态下患者机体的散热。因此，手术过程中还需要借助一些主动加温的方法，有效减少患者术中热量的丢失，如电热毯的应用、辐射加温技术以及循环水垫等[10]。
3.2.4 控制室温 手术过程中患者热量丢失的主要途径是经皮肤散热，因此，如何保持恒定适宜的手术室内温度是减少低温发生的有效措施，但是如果手术室内室温过高会引起医护人员的不适，影响手术。现在多采用室温控制在24～26 ℃为宜，特别是在寒冷的冬季，医护人员在患者接入手术室前30 min将室温调至所需温度。
3.2.5 输入液体加温 胸腹部手术，体腔常常要用冲洗液清理术野，不利因素就是带走机体大量热量，有报道指出，手术中体腔的冲洗液体应该常规进行加温，以40 ℃为宜。也有研究者认为输入液体或血液要加温至42 ℃，可以明显降低术中和术后低体温和寒颤的发生率[11]。寒颤的处理除采取保温方法外，一些药物应用也可以有效地减少寒颤的发生率，比如芬太尼、氟哌利多合剂的应用，可以有效减少患者因紧张和寒冷引起的寒颤[12]。
重视腹腔镜术中术后低体温引起的不良后果，加强责任心，积极采取防范措施，如：做好保暖措施、及时体温监测、注意保温方法、严格控制室温，尽可能保持术中术后患者体温正常，避免出现低体温现象。总之，患者围术期应常规进行体温监测，采取有效的保温措施，尽量维持体温在36 ℃以上，减少低体温引起的并发症对患者的危害。
针对上述现象，笔者也采取了一些相应的护理措施，但手术前后相比体温仍呈下降趋势，由此可见，手术过程中观察处理体温变化是一个涉及多方面的护理问题。在此基础上进一步观察研究，希望接下来的工作会有助于在手术室护理的相关内容中深入考虑、明确其发生的多种因素，并予以重视，建立规范的观察方法，确立合理的处理原则。
参考文献
[1]许文.手术后低体温的原因分析及其护理[J].黑龙江护理杂志，2000，6（4）：18.
[2]冯英兰，刘晓云.腹腔镜辅助阴式子宫切除术20例围手术期护理[J].中国医学创新，2012，8（34）：78-79.
[3]彭民文.护理干预对妇科腹腔镜手术患者低体温及其并发症的影响[J].四川医学，2011，32（3）：441-443.
[4]孔梅弟，孙惠.腹腔镜手术患者的安全管理研究[J].中国医学创新，2013，10（8）：53-54.
[5]李燕，佘渝，张乃萍.围术期低体温护理的研究进展[J].护理学杂志：综合版，2008，19（24）：66-68.
[6]崔虎啸，侯森，时永，等.腹腔镜在普外科急腹症诊治中的应用体会[J].中国医学创新，2013，10（6）：116-117.
[7]李海燕，王振香.不同温度输液对妇科术中病人体温及热量的影响[J].中华护理杂志，2000，35（8）：459-461.
[8]吕红梅，陈君华，覃丽华，等.联合保温措施对妇科腹腔镜手术患者体温和凝血功能的影响[J].中华现代护理杂志，2010，16（15）：1795-1797.
[9]张晓菲，刘倩岚，李智慧，等.腹腔镜辅助与开腹子宫肌瘤切除术的临床研究[J].中国医学创新，2011，8（6）：81-82.
[10]杨秀琳，王春梅.围术期轻度低体温及其护理的研究进展[J].护理研究，2009，23（6）：1599-1601.
[11]卢贵明，黄锦联.输液加温法预防术中术后寒颤的观察[J].河北医学，2002，8（6）：515.
[12]付娟.妇科腹腔镜术后护理体会李[J].中国医学创新，2011，8（10）：129-130.
（收稿日期：2014-01-06） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 腹腔镜手术； 体温； 护理
腹腔镜手术及麻醉过程中，患者处于围手术期这一特殊环境，有多种因素会导致患者的体温过低，比如手术时间过长、患者与冷环境接触时间增加、机体辐射散热增加、输入冷液体等[1]。而体温作为一项重要的生命体征，在一定范围内维持其稳定性具有重大意义。一般临床上将中心体温34～36 ℃称为轻度低体温[2]。低体温是围手术期间常见的并发症，据报道，有高达50%～70%的发生率。选取2012年本院收治的100例腹腔镜手术患者，对其进行分组，行手术前后体温变化的测定观察分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准和患者签署知情同意书。选取2012年本院收治的100例手术时间为3 h内的择期妇科腹腔镜手术患者，年龄20～54岁，平均35.2岁。术前血常规、小便常规，肝功、肾功、血糖，心电图、胸片均正常。术中输入液量1500 mL，腹腔冲洗1500 mL。
1.2 观察方法 本院手术室为洁净手术部，手术室温度恒定为24 ℃，术前体温记录标准为接入手术室后，麻醉实施前测量腋下温度5 min。术后体温测量标准为手术结束后，立即测量患者腋下温度5 min的结果。分别以年龄、手术时间作为观察指标。以中心温度（测量体温加1 ℃）低于36 ℃为低体温标准。
1.3 统计学处理 采用PEMS 3.1软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验或方差分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.5为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各年龄组手术前后体温比较 不同年龄组自身手术前后体温均有明显下降，比较差异均有统计学意义（P<0.5），见表1。
表1 各年龄组手术前后体温比较（x±s） ℃
组别 手术前 手术后
20～30岁（n=36） 36.4±1.42 35.6±1.67*
31～40岁（n=35） 36.2±1.64 35.8±2.03*
41～50岁（n=25） 36.2±1.83 35.8±1.97*
50岁～（n=4） 36.3±2.05 35.7±2.05*
*与手术前比较，P<0.5
2.2 各年龄组低体温发生率比较 20～30岁组有27例低体温出现，发生率为75.0%（27/36），31～40岁组有30例低体温出现，发生率为85.7%（30/35），41～50岁组有22例低体温出现，发生率为88.0%（22/25），50岁～组有4例低体温出现，发生率为100%（4/4），各年龄组低体温发生率比较差异均有统计学意义（P<0.5）。
2.3 各手术时间组低体温发生率比较 30～60 min手术组有22例低体温出现，发生率为62.9%（22/35），61～90 min手术组有21例低体温出现，发生率为84.0%（22/25），91～120 min手术组有26例低体温出现，发生率为92.9%（26/28），120 min～手术组有12例低体温出现，发生率为100%（12/12），各手术时间组低体温发生率比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
因治疗的需要，围手术期患者处于手术室这一特殊环境，心理、身体均为一种特殊状态，加之麻醉、补液、腹腔内冲洗等多种操作，诸多因素可对患者体温产生影响。造成术中低体温（指中心体温轻度下降，即达到34～36 ℃）的原因是多方面的。
3.1 低体温的原因
3.1.1 年龄和体质因素 从表1中可以看出年龄是影响体温的因素之一，青年人机体代谢较旺盛，体温得不到稳定控制，围手术期前后机体体温明显改变；高龄患者由于脏器生理机能衰退，慢性病症较多，一般状况差，生理性储备功能差，对外界温度变化敏感性差，而且老年患者由于皮下脂肪组织较少，体循环变慢，机体代谢率较低导致低体温的出现[3]。急危重及体质较弱患者，机体本身产生热量的能力减弱无法控制热能的丢失[4]，特别是急性失血患者，休克状态下，因末梢循环不良，机体散热大于产热，特别是在外界环境温度较低时，易导致体温下降。
3.1.2 手术环境的温度与皮肤消毒剂因素对体温的影响 手术室温度的变化对患者体温会产生一定的影响。常规手术室内的温度应控制在24 ℃左右[5]。但是由于接受手术的患者处于全身或部分部位裸露，再有挥发性消毒剂的应用，虽然医护人员关注到裸露部位的遮盖，手术患者仍然是处于一个冷环境中。因此在时间较长的大手术中还是起不到保暖作用。由于医患对室温要求的差异，室温调节不当或不及时，使手术室温度相对降低；手术室转入恢复室的运送途中，转动车及室外温度低于室内等因素均可导致体温下降。
3.1.3 输液输血对体温的影响 手术中输注大量较低的液体，特别是输入大量库血，可明显降低机体体温有研究报道，室温下每输入1000 mL液体或200 mL库存血液，可使体温下降0.25～0.5 ℃[6]。国外研究表明，如室温设置在21～22 ℃在非手术区覆盖一层手术单及棉被的患者，对其输入的液体或血液加温后输入，约有33%的患者术中核心体温低于35 ℃。由此可见，手术过程中患者输入大量与手术间等温的液体，则起到了“冷稀释”作用[7]。 3.1.4 全身麻醉对体温调节的影响 麻醉剂对体温调节有抑制作用，全麻后第1小时患者由于肌松药的应用使机体骨骼肌处于松弛状态，代谢降低，中心体温急剧下降，达到平衡后体温呈缓慢下降，同时全身麻醉过程中挥发性麻醉剂的应用导致机体外周血管扩张，使中心温度热量消耗，全身麻醉时，麻醉剂以剂量依赖方式抑制温度调节，抑制血管收缩和寒战的程度是抑制出汗的3倍，而导致体温下降。
椎管内麻醉虽然局部用药但阻断了机体大部分的神经传导，抑制末梢神经对温度的调节是椎管内麻醉时发生围术期低体温的主要原因。同时椎管内麻醉后由于温度调节系统错误地判断了被阻滞区的温度，中枢性温度调节受到损害，使机体在发生中心温度过低的情况下而不发生寒战，这一点值得医护人员的高度关注。另据文献报道，硬膜外麻醉中体-药温度差（即体温与麻醉药温度的差值）与低温、寒战发生成正相关，这与较冷的麻药刺激了局部脊髓上的温度感受器有关[8]。
3.1.5 手术时间 在外环境与内环境相同的情况下，低体温发生率与手术时间成正比。
3.2 护理
3.2.1 手术室环境温度 在麻醉操作期间，患者中心体温明显受到手术室环境温度影响，麻醉诱导过程中，如椎管内麻醉操作时患者需完全暴露背部，护理人员要注意将患者其他部位遮盖好，减少散热；全身麻醉时护理人员要了解患者全麻下体温下降的一些特点，特别是麻醉开始后1 h内，积极做好保暖措施，预防低体温的发生。
3.2.2 体温监测 正常情况下人体表面各部位的温度变化很大，当室温恒定时，一般躯干部位的温度要比四肢温度高2～3 ℃。相比较人体中心温度就相对要均衡[9]，温度变化不大，比如食管远端的温度较为恒定，不易受外界各种不利因素的影响。这是比较理想的中心温度测量部位，在围手术期间可以做至及时发现，及时处理，有效防止低温并发症的发生。
3.2.3 保温方法 在手术过程中，护理人员一定要注意非手术区域部位的遮盖，这样可以减少机体热量的散发，单层手术巾的覆盖就可以减少机体30%的热量丢失，但这种改善并不能完全改善麻醉状态下患者机体的散热。因此，手术过程中还需要借助一些主动加温的方法，有效减少患者术中热量的丢失，如电热毯的应用、辐射加温技术以及循环水垫等[10]。
3.2.4 控制室温 手术过程中患者热量丢失的主要途径是经皮肤散热，因此，如何保持恒定适宜的手术室内温度是减少低温发生的有效措施，但是如果手术室内室温过高会引起医护人员的不适，影响手术。现在多采用室温控制在24～26 ℃为宜，特别是在寒冷的冬季，医护人员在患者接入手术室前30 min将室温调至所需温度。
3.2.5 输入液体加温 胸腹部手术，体腔常常要用冲洗液清理术野，不利因素就是带走机体大量热量，有报道指出，手术中体腔的冲洗液体应该常规进行加温，以40 ℃为宜。也有研究者认为输入液体或血液要加温至42 ℃，可以明显降低术中和术后低体温和寒颤的发生率[11]。寒颤的处理除采取保温方法外，一些药物应用也可以有效地减少寒颤的发生率，比如芬太尼、氟哌利多合剂的应用，可以有效减少患者因紧张和寒冷引起的寒颤[12]。
重视腹腔镜术中术后低体温引起的不良后果，加强责任心，积极采取防范措施，如：做好保暖措施、及时体温监测、注意保温方法、严格控制室温，尽可能保持术中术后患者体温正常，避免出现低体温现象。总之，患者围术期应常规进行体温监测，采取有效的保温措施，尽量维持体温在36 ℃以上，减少低体温引起的并发症对患者的危害。
针对上述现象，笔者也采取了一些相应的护理措施，但手术前后相比体温仍呈下降趋势，由此可见，手术过程中观察处理体温变化是一个涉及多方面的护理问题。在此基础上进一步观察研究，希望接下来的工作会有助于在手术室护理的相关内容中深入考虑、明确其发生的多种因素，并予以重视，建立规范的观察方法，确立合理的处理原则。
参考文献
[1]许文.手术后低体温的原因分析及其护理[J].黑龙江护理杂志，2000，6（4）：18.
[2]冯英兰，刘晓云.腹腔镜辅助阴式子宫切除术20例围手术期护理[J].中国医学创新，2012，8（34）：78-79.
[3]彭民文.护理干预对妇科腹腔镜手术患者低体温及其并发症的影响[J].四川医学，2011，32（3）：441-443.
[4]孔梅弟，孙惠.腹腔镜手术患者的安全管理研究[J].中国医学创新，2013，10（8）：53-54.
[5]李燕，佘渝，张乃萍.围术期低体温护理的研究进展[J].护理学杂志：综合版，2008，19（24）：66-68.
[6]崔虎啸，侯森，时永，等.腹腔镜在普外科急腹症诊治中的应用体会[J].中国医学创新，2013，10（6）：116-117.
[7]李海燕，王振香.不同温度输液对妇科术中病人体温及热量的影响[J].中华护理杂志，2000，35（8）：459-461.
[8]吕红梅，陈君华，覃丽华，等.联合保温措施对妇科腹腔镜手术患者体温和凝血功能的影响[J].中华现代护理杂志，2010，16（15）：1795-1797.
[9]张晓菲，刘倩岚，李智慧，等.腹腔镜辅助与开腹子宫肌瘤切除术的临床研究[J].中国医学创新，2011，8（6）：81-82.
[10]杨秀琳，王春梅.围术期轻度低体温及其护理的研究进展[J].护理研究，2009，23（6）：1599-1601.
[11]卢贵明，黄锦联.输液加温法预防术中术后寒颤的观察[J].河北医学，2002，8（6）：515.
[12]付娟.妇科腹腔镜术后护理体会李[J].中国医学创新，2011，8（10）：129-130.
（收稿日期：2014-01-06） （本文编辑：欧丽）