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【摘 要】目的：比较不损伤伸肘装置的肘关节内外侧入路与后侧入路治疗肱骨髁上骨折的疗效。方法：对我院65例肱骨髁上骨折患者采用肘关节内外侧入路与后侧入路两种不同的手术方法进行治疗，通过骨折愈合时间、 肘内翻、 肘关节功能三方面比较两种方法的疗效。结果：采用肘关节内外侧入路方法治疗40例，术后优良率95%，用肘关节后侧入路方法治疗25例，优良率84%.二者差异（P<0.05）具有统计学意义。内外侧入路愈合时间为2-5个月，后侧入路愈合时间为3-7个月结论：肘关节内外侧入路对伸肘装置损伤小，创伤小，复位及固定可靠，有利患者恢复。
【关键词】肘关节内外侧入路；肘关节后侧入路；肱骨髁上骨折
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0627-01
胧骨骸上骨折指肪骨远端内外骸上方2-3cm的骨折，以小儿最为常见，多发生于10岁以下儿童，占肘部骨折的50%-60%[1]。目前胧骨骸上骨折的主要治疗方法包括整复外固定，闭合复位经皮穿针定，切开复位内固定等，每年约30%患者需采用切开复位内固定术[2]。由于肘关节解剖结构的特殊，施行切开手术时易并发神经血管损伤、Volkmna挛缩及肘内翻等症状，其中肘内翻是最常见的并发症，因此，手术入路的选择及复位固定方式影响手术创伤大小及治疗效果。针对此问题，本研究对我院2006年3月-2009年5月期间65例肱骨髁上骨折患者施行随机肘关节内外侧入路与后侧入路治疗方法，并对这两种方法的疗效进行跟踪比较，现报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
肘关节后侧入路25例中，男17例，女8例，年龄5～14岁，平均年龄9岁，均
为闭合性骨折，伸直型21例，屈曲型4例；肘关节内外侧入路40例中，男28例，女12例；年龄3～14岁，平均年龄8岁，均为闭合性骨折；伸直型36例，屈曲型4例。所有病例在伤后3h-2d内就诊，均无合并神经血管损伤，入院后2-4d内施行骨折切开复位内固定术。
1.2 手术方法
1.2.1 肘关节内外侧入路 仰卧位，基础加臂丛麻醉，气囊止血带止血，将患肢置于胸前，肘内侧切口由肱肌和内侧肌间隔之间进入，肘外侧切口由肱桡肌、桡侧腕伸肌和肱三头肌之间进入，不切开肘关节囊，剥离近端骨膜，显露骨折近端后将骨折复位，判断复位情况直至解剖复位，内侧骨膜不予切断。然后经皮由肱骨内外髁（避开尺神经）交叉作2根2.0mm直径克氏针交叉穿针固定，从外髁进针点为外上髁略向后下，方向与胧骨干纵轴呈25°，内髁进针点为内上髁略向前，方向与胧骨干纵轴呈45°，内、外侧针在近侧骨内部交叉后穿过对侧皮质，行交叉内固定，清洗创口后缝合，用石膏外固定1-2周后行功能锻炼。骨折临床愈合后取出克氏针。
1.2.2肘关节后侧入路 术前麻醉方法同肘关节内外侧入路。取肘后正中切口，将肱三头肌舌状瓣切开并牵向远端，切开骨膜，暴露骨折端后屈肘位纵向牵引，使骨折复位，然后经皮由肱骨内外髁（避开尺神经），交叉作2根2.0mm直径克氏针交叉穿针固定，修复肱三头肌舌状瓣，清洗创口后逐层缝合切口。术后做屈肘90°前臂中立位石膏外固定2-4周后行功能锻练，骨折临床愈合后取出克氏针。
1.3 术后处理
术后采用抗生素进行抗感染治疗，2周后拆除石膏，行肘关节功能恢复活动，术后定期门诊随访，根据X线片检查了解恢复情况及指导康复锻炼，临床愈合后取出克氏针。
1.4 统计方法
记录两组的骨折愈合时间、肘内翻发生率，按Gassebaum 评分系统[3]评价肘关节功能，应用SPSS 11.5软件包进行数据处理。
2 结果
术后两组患者均得到随访，时间6-20个月，平均15个月，均未发生前臂缺血性挛缩，肘关节后侧入路出现2例针口感染，经治疗愈合，肘关节内外侧入路未出现感染。内外侧入路愈合时间为2-5个月，后侧入路愈合时间为3-7个月。两组比较内外侧入路治疗骨折愈合时间较短。内外侧入路治疗后肘内翻2例（发生率5%），后侧入路治疗后发生肘内翻1例（发生率4%），两者无显著差异（P>0.05）。两种方法治愈后肘功能评定见表1. 两组治疗方法治愈后手指感觉及活动均正常。
3 讨论
因肱骨髁上骨折容易产生畸形肘内翻、肘关节功能不良等，目前治疗上仍存在困难，治疗方法亦各种各样[4]。对于手术入路的选择及复位固定方式影响手术后创伤大小及治疗效果。本研究中肘关节后侧入路方法须对三头肌作舌状瓣切开，及切开骨膜，手术时间延长，同时手术造成的创伤也较大，对术后早期功能训练不利，易于发生肘关节屈伸活动障碍，影响患者骨折及周围组织的愈合。肘关节内外侧入路法采用肘内外侧联合切口不须切开肱三头肌及不切开内侧骨膜不游离尺神经，损伤小，缩短手术时间。骨折断端在直视下复位，减少了肘内翻畸形的发生。施行肘关节内外侧入路术时，为了防止肘内翻，应在近端外切口，不必游离桡神经，只要熟悉其解剖结构，让其隐藏在肌间里，可避免损伤。同时，切开复位内固定时，应严格无菌操作，避免感染，取肘外侧切口清除骨痂复位后克氏针交叉固定。
综上，采用肘关节内外侧入路法肱骨髁上骨折，手术时间短，对伸肘装置损伤小，易于术后骨折及周围组织的愈合，无尺神经损伤，创伤小，复位及固定可靠，有利患者恢复。
参考文献：
[1] 杨振邦，刘世平，杨文学.肘内外侧小切口联合入路治疗III型肱骨髁上骨折[J].实用骨科杂志，2009，15（4）：310-311.
[2] 胡飞.改良外侧入路切开复位治疗儿童肱骨髁上骨折的前瞻性研究[J].中华创伤骨科杂志，2009，11（5）：408-411.
[3] Jupiter JB，Neff URS，HoLzach P，et al. Intercondylar of the humerus an operavive approach[J]. JBJS，1985，67： 226-239.
[4] 余英剑.两种方法治疗肱骨髁上骨折疗效比较[J].中国实用医药，2010，5（16）：8-9.
【关键词】肘关节内外侧入路；肘关节后侧入路；肱骨髁上骨折
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0627-01
胧骨骸上骨折指肪骨远端内外骸上方2-3cm的骨折，以小儿最为常见，多发生于10岁以下儿童，占肘部骨折的50%-60%[1]。目前胧骨骸上骨折的主要治疗方法包括整复外固定，闭合复位经皮穿针定，切开复位内固定等，每年约30%患者需采用切开复位内固定术[2]。由于肘关节解剖结构的特殊，施行切开手术时易并发神经血管损伤、Volkmna挛缩及肘内翻等症状，其中肘内翻是最常见的并发症，因此，手术入路的选择及复位固定方式影响手术创伤大小及治疗效果。针对此问题，本研究对我院2006年3月-2009年5月期间65例肱骨髁上骨折患者施行随机肘关节内外侧入路与后侧入路治疗方法，并对这两种方法的疗效进行跟踪比较，现报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
肘关节后侧入路25例中，男17例，女8例，年龄5～14岁，平均年龄9岁，均
为闭合性骨折，伸直型21例，屈曲型4例；肘关节内外侧入路40例中，男28例，女12例；年龄3～14岁，平均年龄8岁，均为闭合性骨折；伸直型36例，屈曲型4例。所有病例在伤后3h-2d内就诊，均无合并神经血管损伤，入院后2-4d内施行骨折切开复位内固定术。
1.2 手术方法
1.2.1 肘关节内外侧入路 仰卧位，基础加臂丛麻醉，气囊止血带止血，将患肢置于胸前，肘内侧切口由肱肌和内侧肌间隔之间进入，肘外侧切口由肱桡肌、桡侧腕伸肌和肱三头肌之间进入，不切开肘关节囊，剥离近端骨膜，显露骨折近端后将骨折复位，判断复位情况直至解剖复位，内侧骨膜不予切断。然后经皮由肱骨内外髁（避开尺神经）交叉作2根2.0mm直径克氏针交叉穿针固定，从外髁进针点为外上髁略向后下，方向与胧骨干纵轴呈25°，内髁进针点为内上髁略向前，方向与胧骨干纵轴呈45°，内、外侧针在近侧骨内部交叉后穿过对侧皮质，行交叉内固定，清洗创口后缝合，用石膏外固定1-2周后行功能锻炼。骨折临床愈合后取出克氏针。
1.2.2肘关节后侧入路 术前麻醉方法同肘关节内外侧入路。取肘后正中切口，将肱三头肌舌状瓣切开并牵向远端，切开骨膜，暴露骨折端后屈肘位纵向牵引，使骨折复位，然后经皮由肱骨内外髁（避开尺神经），交叉作2根2.0mm直径克氏针交叉穿针固定，修复肱三头肌舌状瓣，清洗创口后逐层缝合切口。术后做屈肘90°前臂中立位石膏外固定2-4周后行功能锻练，骨折临床愈合后取出克氏针。
1.3 术后处理
术后采用抗生素进行抗感染治疗，2周后拆除石膏，行肘关节功能恢复活动，术后定期门诊随访，根据X线片检查了解恢复情况及指导康复锻炼，临床愈合后取出克氏针。
1.4 统计方法
记录两组的骨折愈合时间、肘内翻发生率，按Gassebaum 评分系统[3]评价肘关节功能，应用SPSS 11.5软件包进行数据处理。
2 结果
术后两组患者均得到随访，时间6-20个月，平均15个月，均未发生前臂缺血性挛缩，肘关节后侧入路出现2例针口感染，经治疗愈合，肘关节内外侧入路未出现感染。内外侧入路愈合时间为2-5个月，后侧入路愈合时间为3-7个月。两组比较内外侧入路治疗骨折愈合时间较短。内外侧入路治疗后肘内翻2例（发生率5%），后侧入路治疗后发生肘内翻1例（发生率4%），两者无显著差异（P>0.05）。两种方法治愈后肘功能评定见表1. 两组治疗方法治愈后手指感觉及活动均正常。
3 讨论
因肱骨髁上骨折容易产生畸形肘内翻、肘关节功能不良等，目前治疗上仍存在困难，治疗方法亦各种各样[4]。对于手术入路的选择及复位固定方式影响手术后创伤大小及治疗效果。本研究中肘关节后侧入路方法须对三头肌作舌状瓣切开，及切开骨膜，手术时间延长，同时手术造成的创伤也较大，对术后早期功能训练不利，易于发生肘关节屈伸活动障碍，影响患者骨折及周围组织的愈合。肘关节内外侧入路法采用肘内外侧联合切口不须切开肱三头肌及不切开内侧骨膜不游离尺神经，损伤小，缩短手术时间。骨折断端在直视下复位，减少了肘内翻畸形的发生。施行肘关节内外侧入路术时，为了防止肘内翻，应在近端外切口，不必游离桡神经，只要熟悉其解剖结构，让其隐藏在肌间里，可避免损伤。同时，切开复位内固定时，应严格无菌操作，避免感染，取肘外侧切口清除骨痂复位后克氏针交叉固定。
综上，采用肘关节内外侧入路法肱骨髁上骨折，手术时间短，对伸肘装置损伤小，易于术后骨折及周围组织的愈合，无尺神经损伤，创伤小，复位及固定可靠，有利患者恢复。
参考文献：
[1] 杨振邦，刘世平，杨文学.肘内外侧小切口联合入路治疗III型肱骨髁上骨折[J].实用骨科杂志，2009，15（4）：310-311.
[2] 胡飞.改良外侧入路切开复位治疗儿童肱骨髁上骨折的前瞻性研究[J].中华创伤骨科杂志，2009，11（5）：408-411.
[3] Jupiter JB，Neff URS，HoLzach P，et al. Intercondylar of the humerus an operavive approach[J]. JBJS，1985，67： 226-239.
[4] 余英剑.两种方法治疗肱骨髁上骨折疗效比较[J].中国实用医药，2010，5（16）：8-9.