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【摘要】目的:探讨经倍他乐克缓释片治疗后,慢性心力衰竭患者(CHF)心功能改善及血浆脑钠肽(BNP)水平的变化情况以及二者之间的相关性。方法:观察97例心力衰竭患者,既往未服用过倍他乐克制剂治疗,在常规治疗的基础上加用倍他乐克缓释片,根据静息心率(RHR),血压水平以及心衰程度等相关指标加量,加至最大耐受剂量,观察24周。治疗前后分别测静息心率,行生化全套,血脂分析,血浆脑钠肽(BNP)水平检验以及多普勒超声检查。分析治療前后RHR,生化指标,BNP,以及射血分数(EF值)等心超指标的变化。结果:治疗后所有CHF临床症状均有明显改善。治疗前后肝,肾功能差别无统计学意义。结论:倍他乐克缓释片长期应用对肝肾功能及代谢无明显影响,用药安全;治疗后心功能分级、BNP水平和心超指标均有改善;BNP可以较好的反映心功能的变化;心率下降程度越大,心功能改善情况越显著。
【关键词】倍他乐克缓释片;慢性心力衰竭;脑钠肽;射血分数;静息心率
【中图分类号】R972【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)16-129-2
近年来十分重视神经内分泌的过度激活在心衰发生中所起的作用,其相关指标也成为心衰诊断治疗上的重要的参考标准,B型脑钠肽(BNP)是近年来研究较多的神经体液因子之一,其发现曾被认为是心衰诊断上的一次突破[1]。BNP用于心衰的诊断方面研究已经比较成熟,亦屡见有相关报道。CHF时由于交感神经系统、肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)的长期过度激活,以及一系列神经内分泌因子和细胞因子的大量释放,而导致心脏结构、功能、表型的变化,促进心肌重塑,加重心肌损伤和心功能恶化,后者又进一步激活神经内分泌一细胞因子,如此形成恶性循环。笔者以其中的BNP为中心,研究倍他乐克缓释片治疗后对静息心率的影响及BNP和心功能的改善情况,现报道如下。
1对象与方法
1.1研究对象选自本院2008年7月至2009年11月住院及门诊慢性心力衰竭患者(CHF)共97例,入选标准:既往未服用过倍他乐克制剂,所有病例诊断均符合Framingham心衰诊断标准[2]。其中男56例,女41例,平均年龄68.96±11.38岁。排除标准:有严重肝肾功能障碍或恶性肿瘤者,严重心力衰竭达4级伴有明显液体潴留者;妊娠或哺乳期妇女;凡能增加病死率的因素如心源性休克、严重室性心律失常、完全性房室传导阻滞、有明显感染者的肺源性心脏病等。停药或者减量标准:凡用药后心衰加重或静息时心率<55次/min,有症状的低血压,心电图示Ⅱ度房室传导阻滞者,心衰程度加重者,给与适当减量或停用。
1.2方法
1.2.1一般临床资料记录患者年龄、性别以及用药前后的血压,静息心率,心功能分级。根据患者心率和血压水平将倍他乐克缓释片逐渐加量,加至最大耐受剂量。
1.2.2生化指标测定采用日本奥林巴斯公司生产的AU5400全自动生化分析仪,空腹12～14h后清晨采静脉血,测定血清中总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、尿素氮(BUN)、肌酐(CR)、尿酸(UA)水平。
1.2.3BNP水平测定入院次日晨空腹留取加EDTA抗凝的血浆2ml,使用美国biosite公司的Triage B-type natriureticuretic assay仪荧光免疫测定BNP浓度。
1.2.4心脏超声测定采用荷兰飞利浦公司生产的PHILIP SONOS 5500彩色多普勒超声诊断仪,探头频率2.5～4.0MHz,测定患者的室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室舒张末期内径(LVEDd)、射血分数(EF)。以上操作均由有经验专业医师完成。
1.3统计学方法
数据采用SPSS16.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料,以±s表示,治疗前后两组比较采用配对t检验;两变量之间的关系采用简单相关分析;剔除年龄、性别影响因素,比较采用协方差分析,以P<0.05有统计学意义。
2结果
2.1一般临床资料比较治疗前后血压水平,肝肾功能,甘油三酯水平等方面比较,差别均无统计学意义。治疗后低密度脂蛋白水平较治疗前有降低趋势,但差别未达统计学意义(P=0.11)。
2.2治疗前后两组BNP水平和心超指标变化的比较(如表1)。
2.3治疗前后RHR、IVST、LVPWT、LVEDd、LVEDs、EF等与BNP水平的相关性分析(如表1,图1,图2)。
将患者的BNP含量与各临床指标进行直线相关分析,排除性别,年龄等干扰因素后,BNP与RHR呈正相关,相关系数为r=0.38(P<0.05),与EF呈负相关,相关系数r=-0.73(P<0.05),随着LVEDd的增加,BNP有增加趋势,但是未达到统计学意义r=0.08(P>0.05)。与IVST、LVPWT、LVEDs无明显相关性,r分别为0.09,0.07,0.11(P>0.05)。
图1BNP与EF值之间散点图 图2 RHR与BNP之间散点图
3讨论
BNP是一种含氨基酸的多肽。在心室负荷过重或扩张时全身及局部激素参与心肌,血管及肾脏的适应性改变,利钠肽系统被显著激活,突发性合成增加,不受其他因素干扰。因此BNP反映心室功能改变更敏感,更具有特异性,已被成熟用于充血性心力衰竭的诊断。CHF的治疗已从常规的强心,利尿,扩血管模式,转变为在改善CHF的症状及血液动力学指标的基础上,阻断神经内分泌的激活,防止和延缓心肌重塑的发展,从而降低心力衰竭的住院率和死亡率。一些研究表明,血浆脑钠肽(BNP)水平与CHF的诊断、严重程度及预后相关。
本研究结果显示,在常规抗心衰治疗基础上,应用倍他乐克缓释片治疗24周后静息心率水平较治疗前明显降低,心功能分级和心超指标明显改善,LDL有降低趋势,但未达统计学意义,与相关研究倍他乐克有独立于他汀类药物之外的降血脂的作用类似。并且,心率降低的程度越大,症状改善的越明显,因此,笔者认为倍他乐克缓释片作为β1受体阻滞剂的缓释制剂,具有持续的药物恒速释放系统,只需每天给药1次,即可获得24h的平衡血药浓度和均一的β1受体阻滞作用,可提供均衡的血压和心率下降,克服了药物浓度不均一而出现的心率变异性大,血压波动范围大等缺点,因此可均衡发挥提高β1受体密度,改善心脏自主神经调节功能,降低交感神经的张力,提高迷走神经活性[3],从而明显改善心脏功能,大大提高了疗效,更有效的降低心血管事件和改善预后。本组患者治疗后HR,LVEDd较治疗前明显减小,BNP水平下降,EF值升高,其余各指标变化无统计学意义,与文献报道的血浆BNP与LVEF呈负相关,与LVEDd呈正相关有一致之处。但室间隔厚度与BNP相关性不明显,与文献报道有差异之处,可能与该研究对象组为不同原因所致的心力衰竭,而室间隔厚度增加所致BNP水平增加常见于高血压及高血压心脏病所致的心力衰竭,以及此组研究对象数量相对较少有关。笔者认为倍他乐克缓释片将心率下降程度越大,引起的心功能改善越明显的情况,具体机制可能为:交感神经阻滞程度越大,越能减少儿茶酚胺对心脏的毒性,抑制心室重构,增加心肌的顺应性。同时,将心率降低至最大程度,舒张期明显延长,减少心脏的机械做功,同β1受体阻滞之后的负性肌力作用一起共同减少心肌耗氧,另一方面,静息心率从侧面反映β1受体阻滞的严重程度,心率下降越多,其上调心肌βl受体密度,恢复βl受体对儿茶酚胺的敏感性作用越大,心肌收缩力增强,收缩末期滞留血量减少,内径减小,室壁张力下降,引起心室对BNP的分泌减少,同时引起射血分数的增加。由于部分心衰患者的症状为合并的心律失常引起,而非心脏泵血功能恶化,因此经β1受体阻滞剂治疗后只要BNP水平下降,即便CHF症状不改善,心超指标无明显变化,亦提示为β1受体阻滞剂治疗的有效反应,虽然BNP与左室射血分数(LVEF)有很好的相关性,但BNP较心超指标更客观更敏感的提示心功能的变化。
笔者认为在常规治疗基础上加用倍他乐克缓释片治疗CHF疗效显著,好于常规治疗,长期维持用药能缓解心衰症状、增加运动耐量、改善心功能分级,因此应在CHF患者中普及使用,采用在心功能稳定的基础上给与逐渐增量的给药方式,加至最大耐受剂量,对CHF患者具有较高的治疗价值和安全性。由于目前的研究对经过β1受体阻滞剂治疗后的患者血清BNP水平的变化情况报道不一,将BNP水平变化作为CHF的治疗过程中疗效观察尚未达成统一意见。但是在CHF的治疗过程中,倍他乐克缓释片始终应作为治疗的中心环节,个体化用药,与BNP水平相结合,综合评估患者的危险分层及对治疗的反应,以期提高其长期预后。
参考文献
[1] McCullough PA,Omland T,Mail AS.B-type natriuretic peptides:a diagnostic breakthrough for clinicians[J].Rev Cardiovac Med,2003,4(2):72-80.
[2] Davis RC,Hobbs FDR,Lip GYH.ABC of heart failure:history
and epidemiology[J].Br Med J,2000,320(1):39-42.
[3] 刘阳贵,李维国,凌云,等.倍他乐克对慢性心力衰竭的治疗价值[J].新乡医学院学报,2000,17(2):95.
【关键词】倍他乐克缓释片;慢性心力衰竭;脑钠肽;射血分数;静息心率
【中图分类号】R972【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)16-129-2
近年来十分重视神经内分泌的过度激活在心衰发生中所起的作用,其相关指标也成为心衰诊断治疗上的重要的参考标准,B型脑钠肽(BNP)是近年来研究较多的神经体液因子之一,其发现曾被认为是心衰诊断上的一次突破[1]。BNP用于心衰的诊断方面研究已经比较成熟,亦屡见有相关报道。CHF时由于交感神经系统、肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)的长期过度激活,以及一系列神经内分泌因子和细胞因子的大量释放,而导致心脏结构、功能、表型的变化,促进心肌重塑,加重心肌损伤和心功能恶化,后者又进一步激活神经内分泌一细胞因子,如此形成恶性循环。笔者以其中的BNP为中心,研究倍他乐克缓释片治疗后对静息心率的影响及BNP和心功能的改善情况,现报道如下。
1对象与方法
1.1研究对象选自本院2008年7月至2009年11月住院及门诊慢性心力衰竭患者(CHF)共97例,入选标准:既往未服用过倍他乐克制剂,所有病例诊断均符合Framingham心衰诊断标准[2]。其中男56例,女41例,平均年龄68.96±11.38岁。排除标准:有严重肝肾功能障碍或恶性肿瘤者,严重心力衰竭达4级伴有明显液体潴留者;妊娠或哺乳期妇女;凡能增加病死率的因素如心源性休克、严重室性心律失常、完全性房室传导阻滞、有明显感染者的肺源性心脏病等。停药或者减量标准:凡用药后心衰加重或静息时心率<55次/min,有症状的低血压,心电图示Ⅱ度房室传导阻滞者,心衰程度加重者,给与适当减量或停用。
1.2方法
1.2.1一般临床资料记录患者年龄、性别以及用药前后的血压,静息心率,心功能分级。根据患者心率和血压水平将倍他乐克缓释片逐渐加量,加至最大耐受剂量。
1.2.2生化指标测定采用日本奥林巴斯公司生产的AU5400全自动生化分析仪,空腹12～14h后清晨采静脉血,测定血清中总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、尿素氮(BUN)、肌酐(CR)、尿酸(UA)水平。
1.2.3BNP水平测定入院次日晨空腹留取加EDTA抗凝的血浆2ml,使用美国biosite公司的Triage B-type natriureticuretic assay仪荧光免疫测定BNP浓度。
1.2.4心脏超声测定采用荷兰飞利浦公司生产的PHILIP SONOS 5500彩色多普勒超声诊断仪,探头频率2.5～4.0MHz,测定患者的室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室舒张末期内径(LVEDd)、射血分数(EF)。以上操作均由有经验专业医师完成。
1.3统计学方法
数据采用SPSS16.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料,以±s表示,治疗前后两组比较采用配对t检验;两变量之间的关系采用简单相关分析;剔除年龄、性别影响因素,比较采用协方差分析,以P<0.05有统计学意义。
2结果
2.1一般临床资料比较治疗前后血压水平,肝肾功能,甘油三酯水平等方面比较,差别均无统计学意义。治疗后低密度脂蛋白水平较治疗前有降低趋势,但差别未达统计学意义(P=0.11)。
2.2治疗前后两组BNP水平和心超指标变化的比较(如表1)。
2.3治疗前后RHR、IVST、LVPWT、LVEDd、LVEDs、EF等与BNP水平的相关性分析(如表1,图1,图2)。
将患者的BNP含量与各临床指标进行直线相关分析,排除性别,年龄等干扰因素后,BNP与RHR呈正相关,相关系数为r=0.38(P<0.05),与EF呈负相关,相关系数r=-0.73(P<0.05),随着LVEDd的增加,BNP有增加趋势,但是未达到统计学意义r=0.08(P>0.05)。与IVST、LVPWT、LVEDs无明显相关性,r分别为0.09,0.07,0.11(P>0.05)。
图1BNP与EF值之间散点图 图2 RHR与BNP之间散点图
3讨论
BNP是一种含氨基酸的多肽。在心室负荷过重或扩张时全身及局部激素参与心肌,血管及肾脏的适应性改变,利钠肽系统被显著激活,突发性合成增加,不受其他因素干扰。因此BNP反映心室功能改变更敏感,更具有特异性,已被成熟用于充血性心力衰竭的诊断。CHF的治疗已从常规的强心,利尿,扩血管模式,转变为在改善CHF的症状及血液动力学指标的基础上,阻断神经内分泌的激活,防止和延缓心肌重塑的发展,从而降低心力衰竭的住院率和死亡率。一些研究表明,血浆脑钠肽(BNP)水平与CHF的诊断、严重程度及预后相关。
本研究结果显示,在常规抗心衰治疗基础上,应用倍他乐克缓释片治疗24周后静息心率水平较治疗前明显降低,心功能分级和心超指标明显改善,LDL有降低趋势,但未达统计学意义,与相关研究倍他乐克有独立于他汀类药物之外的降血脂的作用类似。并且,心率降低的程度越大,症状改善的越明显,因此,笔者认为倍他乐克缓释片作为β1受体阻滞剂的缓释制剂,具有持续的药物恒速释放系统,只需每天给药1次,即可获得24h的平衡血药浓度和均一的β1受体阻滞作用,可提供均衡的血压和心率下降,克服了药物浓度不均一而出现的心率变异性大,血压波动范围大等缺点,因此可均衡发挥提高β1受体密度,改善心脏自主神经调节功能,降低交感神经的张力,提高迷走神经活性[3],从而明显改善心脏功能,大大提高了疗效,更有效的降低心血管事件和改善预后。本组患者治疗后HR,LVEDd较治疗前明显减小,BNP水平下降,EF值升高,其余各指标变化无统计学意义,与文献报道的血浆BNP与LVEF呈负相关,与LVEDd呈正相关有一致之处。但室间隔厚度与BNP相关性不明显,与文献报道有差异之处,可能与该研究对象组为不同原因所致的心力衰竭,而室间隔厚度增加所致BNP水平增加常见于高血压及高血压心脏病所致的心力衰竭,以及此组研究对象数量相对较少有关。笔者认为倍他乐克缓释片将心率下降程度越大,引起的心功能改善越明显的情况,具体机制可能为:交感神经阻滞程度越大,越能减少儿茶酚胺对心脏的毒性,抑制心室重构,增加心肌的顺应性。同时,将心率降低至最大程度,舒张期明显延长,减少心脏的机械做功,同β1受体阻滞之后的负性肌力作用一起共同减少心肌耗氧,另一方面,静息心率从侧面反映β1受体阻滞的严重程度,心率下降越多,其上调心肌βl受体密度,恢复βl受体对儿茶酚胺的敏感性作用越大,心肌收缩力增强,收缩末期滞留血量减少,内径减小,室壁张力下降,引起心室对BNP的分泌减少,同时引起射血分数的增加。由于部分心衰患者的症状为合并的心律失常引起,而非心脏泵血功能恶化,因此经β1受体阻滞剂治疗后只要BNP水平下降,即便CHF症状不改善,心超指标无明显变化,亦提示为β1受体阻滞剂治疗的有效反应,虽然BNP与左室射血分数(LVEF)有很好的相关性,但BNP较心超指标更客观更敏感的提示心功能的变化。
笔者认为在常规治疗基础上加用倍他乐克缓释片治疗CHF疗效显著,好于常规治疗,长期维持用药能缓解心衰症状、增加运动耐量、改善心功能分级,因此应在CHF患者中普及使用,采用在心功能稳定的基础上给与逐渐增量的给药方式,加至最大耐受剂量,对CHF患者具有较高的治疗价值和安全性。由于目前的研究对经过β1受体阻滞剂治疗后的患者血清BNP水平的变化情况报道不一,将BNP水平变化作为CHF的治疗过程中疗效观察尚未达成统一意见。但是在CHF的治疗过程中,倍他乐克缓释片始终应作为治疗的中心环节,个体化用药,与BNP水平相结合,综合评估患者的危险分层及对治疗的反应,以期提高其长期预后。
参考文献
[1] McCullough PA,Omland T,Mail AS.B-type natriuretic peptides:a diagnostic breakthrough for clinicians[J].Rev Cardiovac Med,2003,4(2):72-80.
[2] Davis RC,Hobbs FDR,Lip GYH.ABC of heart failure:history
and epidemiology[J].Br Med J,2000,320(1):39-42.
[3] 刘阳贵,李维国,凌云,等.倍他乐克对慢性心力衰竭的治疗价值[J].新乡医学院学报,2000,17(2):95.