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【摘 要】 探讨经脐单部位腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎的临床经验。 方法： 回顾分析2011年1月至 2013 年 10 月我院小儿外科利用經脐部单部位腹腔镜治疗的110例急性阑尾炎患儿的临床资料， 其中男64例， 女46例， 2.3 ～12 岁， 平均 6.8岁。所有患儿均采取自脐孔置入单孔腹腔镜，并经过脐轮切口直接置入抓钳探查腹腔，将阑尾拖出体外进行常规切除的方法。结果： 110 例患儿中，急性单纯性阑尾炎86例，急性化脓性阑尾炎24例。107例行单孔腹腔镜手术均获成功， 3例改行常规三孔腹腔镜手术，无中转进腹手术。患儿均治愈，术中出血少，无切口感染，无手术相关并发症发生。术后随访3-24个月，平均 17.5 月，脐部无可视性疤痕，无肠粘连及肠梗阻。结论： 经脐单部位腹腔镜阑尾切除术治疗小儿急性阑尾炎尤其是单纯性阑尾炎安全可行，手术操作简单、易掌握，且更加微创，腹部无明显瘢痕残留，值得临床推广。
【关键词】 单部位腹腔镜手术； 急性阑尾炎；儿童
【中图分类号】 R615； R574.61 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）01-0083-02
阑尾炎为小儿外科最为常见的疾病之一，常规开腹阑尾切除术为其标准治疗方法。与传统开腹阑尾切除术相比， 腹腔镜阑尾切除术具有患者创伤小、 康复快、 误诊率低、并发症少等优点[1]， 被越来越多的患者及家属接受。但是经典的腹腔镜术后有的疤痕体质的患儿腹部仍会有较大的可视性疤痕。近年来发展起来的经脐单部位腹腔镜阑尾切除术更加微创，成为研究的热点。2011年1月至 2013 年 10 月我院为 110例急性阑尾炎患儿施行经脐单部位腹腔镜阑尾切除术， 疗效满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
入选标准：有典型的阑尾炎临床表现，发病时间均在72 h 内， 无明显腹膜炎症状和体征， 术前诊断为单纯性阑尾炎或早期化脓性阑尾炎的患儿。排除标准： 发病时间在 72 h 以上， 有明显腹膜炎症状和体征， 考虑为化脓性阑尾炎已穿孔、 坏疽性阑尾炎 或阑尾周围脓肿。本组110例患儿，均为2011.1-2013.10期间住院治疗， 其中男64例， 女46例， 2.3 ～12 岁， 平均 6.8岁。
1.2 手术方法
术前常规应用抗生素， 排空膀胱 ，留置胃管。气管插管静脉复合麻醉。患儿取头低脚高位， 于脐部正中取5mm 纵切口， 开放式进入腹腔，将5mm Trocar插入建立人工气 腹， 压力维持 8-10mm Hg， 然后置入0度或30度腹腔镜，再于脐部下缘脐轮处做一3-5mm纵切口，免trocar直接置入3-5 mm操作器械 。探查腹腔，吸尽回盲部及盆腔积液。然后沿着结肠袋找到阑尾所在并夹住阑尾。切断两切口处少许组织间隔，使两切口联通，与此同时缓慢的解除气腹，将阑尾自脐部切口提出体外，然后于阑尾根部进行结扎并切除，用电刀对残端进行电灼处理，残端不包埋，然后放回腹腔。重新建立气腹，腹腔镜探查阑尾根部结扎线无滑脱，系膜无出血后则退出腹腔镜器械，解除气腹，用3%碘伏消毒切口，用2-0可吸收线进行切口缝合，完成手术。
对于部分化脓性阑尾患儿，或阑尾与周围组织粘连严重，改行传统三孔法LA：取脐窝纵切口5mm，开放进腹，插入5mm trocar及腹腔镜，充入CO2气体，形成8～10mmHg压力气腹。于左腹直肌外缘平脐位置取一约5mm皮肤切口，腹腔镜监视下戳入带鞘芯5mm trocar，取出鞘芯并置入5mm 抓钳。再于脐与耻骨联合中点处取一约5mm皮肤切口，腹腔镜监视下戳入带鞘芯5mm trocar，取出鞘芯并置入5mm 抓钳。抓钳分离阑尾系膜，4号丝线结扎阑尾动脉，电凝勾紧贴阑尾分离并切断系膜至阑尾根部，4号丝线于阑尾根部结扎一道，在距结扎线0.3cm处切除阑尾，阑尾残端电凝，取出阑尾（图1）。
2 结果
110例小儿阑尾炎中急性单纯性阑尾炎86例，急性化脓性阑尾炎24例。86例单纯性阑尾炎全部采用单部位腹腔镜完成手术，手术成功率100%。24例化脓性阑尾者采用单孔法完成21例，3例因与周围组织粘连严重改行三孔法于腹腔内切除阑尾，无中转进腹手术。经脐单部位腹腔镜手术用时10 ～ 72 min ， 平均28 min ， 术中岀血 5-10 ml ，术后6～9h离床活动， 术后住院 3 ～ 5 d ， 平 均3.9 d ，术后均给予抗感染补液治疗，无术后出血、 肠漏、 腹腔脓肿、切口感染等并发症发生。病理报告急性单纯性阑尾炎86例，急性化脓性阑尾炎24例，与术中情况相符合。术后随访3-24个月，平均 17.5 月，脐部无可视性疤痕，脐部的外观也无明显破坏，无粘连性肠梗阻、阑尾残株炎等远期并发症发生。
3 讨论
急性阑尾炎是儿外科最为常见也最容易误诊的疾病之一。常规阑尾切除术因其低并发症及合并症成为其标准术式。腹腔镜阑尾切除术（LA）因其诊断的准确性、微创性等逐渐开展广泛。目前已有大量将LA与常规阑尾切除术进行对比的研究。相对于传统的三孔法LA， 经脐单部位LA充分结合了腹腔镜手术与开腹手术的优点，患者创伤更小， 疤痕更隐蔽；本研究中将阑尾拖出体外在直视下进行切除，操作更安全、简单。
儿童腹壁薄，腹腔浅，回盲部游离，腹壁弹性大，易牵拉，且与成人相比位置偏高，与脐部距离短，更容易提出体外，故阑尾拖出式经脐单部位LA更加适用于小儿阑尾炎患者[3]。该术式的主要难点在于如何牵拉出阑尾，我们的经验是若能将阑尾轻轻牵引到肝脏下缘则多能顺利将阑尾牵出体外。本研究中所有单纯性阑尾炎顺利完成手术，手术的成功率达100%，且手术时间明显缩短，与刘磊[4]等学者的研究结果一致。另外我们还为一部分急性化脓性阑尾炎实行经脐单部位LA，笔者的经验是：发病时间短，化脓早期，无穿孔，无明显粘连者行经脐单部位LA相对于单纯性阑尾炎手术难度无明显增加。若化脓性阑尾者炎症较重，阑尾肿胀、质脆，牵拉困难，强行牵拉有导致阑尾断裂、扩大感染风险。对于阑尾根部粘连或盲肠位置固定，可先用电凝钩分离，如实在难以分离时应转为二孔法或三孔法。本研究中2例化脓性阑尾炎因粘连重中转为三孔法。对于阑尾肿胀肥厚、系膜较粗的患者可采用中弯钳或拉钩适当钝性扩大脐部切口。我们的实践证明发病时间在 72h 以内的单纯性阑尾炎、早期化脓性阑尾炎（未穿孔）均是经脐单孔LA的良好适应征。发病时间超过 72h 、化脓严重、 穿孔性阑尾炎及阑尾周围脓肿及粘连均是增加手术难度和风险的因素[5]。但目前亦有经脐单部位腹腔镜穿孔性及坏疽性阑尾切除术的报道[ 6-8]。随着手术经验的积累及腹腔镜技术的发展，经脐单部位LA的适应症必将进一步拓宽，也是我们进一步研究的方向。 切口感染是阑尾炎术后常见并发症。本研究中无一例出现切口感染，經总结有以下相关经验可供参考：①阑尾拖出时严格无菌操作，残端尽量避免接触切口；2）碘伏消毒切口进行预防。3）缝合皮下组织消灭死腔。5）熟练腹腔镜手术操作，减少Trocar压迫脐孔时间。
经脐单部位腹腔镜阑尾切除术与常规三孔法LA相比手术器械更加精简，手术时间明显缩短，手术更加安全可靠，无形中减轻了患者的医疗费用及国家的医疗负担。
总之，经脐单部位腹腔镜阑尾切除术治疗儿童急性阑尾炎是安全可行的，并且具有操作相对简单、更微创及切口隐蔽、费用低等优势，随着腹腔镜及外科技术的发展，适应症将进一步拓宽，也将具有更广阔的应用前景。
参考文献
[1] 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜阑尾切除术常规[J].腹腔镜外科杂志，2006，11（4）： 359-360.
[2] 李功俊，董明武，张晓军等 脐部单孔法腹腔镜小儿阑尾切除术[J]-中华小儿外科杂志2004（04） ：310-311.
[3] 张强， 李波， 王建新. 两孔法， 三孔法阑尾切除术的对比研究[J]. 中国内镜杂志， 2005， 11（4）： 381-382.
[4] 刘磊，封志强.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术在小儿外科的应用[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（1）： 18-19.
[5]Ayuso González L， Pisón Chacón J， Pérez Martínez A， et al. Single port video-assisted transumbilical appendectomy. What have we gained and what have we lost after 754 cases. Cir Pediatr. 2012 Oct； 25（4）：197-200.
[6]徐延波，徐波，马志等.经脐单孔腹腔镜在急性化脓性阑尾炎中的临床应用[J].中华小儿外科杂志，2011，32（10）： 746-748.
[7]Koontz C S， Smith L A， Burkholder H C， et al. Video-assisted transumbilical appendectomy in children[J]. Journal of pediatric surgery， 2006， 41（4）： 710-712.
[8] 黄华，侯广军，耿宪杰等.经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术120例[J].临床小儿外科杂志，2011，10（1）：41-42.DOI：10.3969/j.issn.1671-6353.2011.01.013.
作者简介：刘孟旭，男，江苏省淮安市妇幼保健院儿外科住院医师
李炳（通讯作者），男，主任医师，江苏省淮安市妇幼保健院儿外科主任
陈卫兵，男，副主任医师， 江苏省淮安市妇幼保健院儿外科主任
【关键词】 单部位腹腔镜手术； 急性阑尾炎；儿童
【中图分类号】 R615； R574.61 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）01-0083-02
阑尾炎为小儿外科最为常见的疾病之一，常规开腹阑尾切除术为其标准治疗方法。与传统开腹阑尾切除术相比， 腹腔镜阑尾切除术具有患者创伤小、 康复快、 误诊率低、并发症少等优点[1]， 被越来越多的患者及家属接受。但是经典的腹腔镜术后有的疤痕体质的患儿腹部仍会有较大的可视性疤痕。近年来发展起来的经脐单部位腹腔镜阑尾切除术更加微创，成为研究的热点。2011年1月至 2013 年 10 月我院为 110例急性阑尾炎患儿施行经脐单部位腹腔镜阑尾切除术， 疗效满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
入选标准：有典型的阑尾炎临床表现，发病时间均在72 h 内， 无明显腹膜炎症状和体征， 术前诊断为单纯性阑尾炎或早期化脓性阑尾炎的患儿。排除标准： 发病时间在 72 h 以上， 有明显腹膜炎症状和体征， 考虑为化脓性阑尾炎已穿孔、 坏疽性阑尾炎 或阑尾周围脓肿。本组110例患儿，均为2011.1-2013.10期间住院治疗， 其中男64例， 女46例， 2.3 ～12 岁， 平均 6.8岁。
1.2 手术方法
术前常规应用抗生素， 排空膀胱 ，留置胃管。气管插管静脉复合麻醉。患儿取头低脚高位， 于脐部正中取5mm 纵切口， 开放式进入腹腔，将5mm Trocar插入建立人工气 腹， 压力维持 8-10mm Hg， 然后置入0度或30度腹腔镜，再于脐部下缘脐轮处做一3-5mm纵切口，免trocar直接置入3-5 mm操作器械 。探查腹腔，吸尽回盲部及盆腔积液。然后沿着结肠袋找到阑尾所在并夹住阑尾。切断两切口处少许组织间隔，使两切口联通，与此同时缓慢的解除气腹，将阑尾自脐部切口提出体外，然后于阑尾根部进行结扎并切除，用电刀对残端进行电灼处理，残端不包埋，然后放回腹腔。重新建立气腹，腹腔镜探查阑尾根部结扎线无滑脱，系膜无出血后则退出腹腔镜器械，解除气腹，用3%碘伏消毒切口，用2-0可吸收线进行切口缝合，完成手术。
对于部分化脓性阑尾患儿，或阑尾与周围组织粘连严重，改行传统三孔法LA：取脐窝纵切口5mm，开放进腹，插入5mm trocar及腹腔镜，充入CO2气体，形成8～10mmHg压力气腹。于左腹直肌外缘平脐位置取一约5mm皮肤切口，腹腔镜监视下戳入带鞘芯5mm trocar，取出鞘芯并置入5mm 抓钳。再于脐与耻骨联合中点处取一约5mm皮肤切口，腹腔镜监视下戳入带鞘芯5mm trocar，取出鞘芯并置入5mm 抓钳。抓钳分离阑尾系膜，4号丝线结扎阑尾动脉，电凝勾紧贴阑尾分离并切断系膜至阑尾根部，4号丝线于阑尾根部结扎一道，在距结扎线0.3cm处切除阑尾，阑尾残端电凝，取出阑尾（图1）。
2 结果
110例小儿阑尾炎中急性单纯性阑尾炎86例，急性化脓性阑尾炎24例。86例单纯性阑尾炎全部采用单部位腹腔镜完成手术，手术成功率100%。24例化脓性阑尾者采用单孔法完成21例，3例因与周围组织粘连严重改行三孔法于腹腔内切除阑尾，无中转进腹手术。经脐单部位腹腔镜手术用时10 ～ 72 min ， 平均28 min ， 术中岀血 5-10 ml ，术后6～9h离床活动， 术后住院 3 ～ 5 d ， 平 均3.9 d ，术后均给予抗感染补液治疗，无术后出血、 肠漏、 腹腔脓肿、切口感染等并发症发生。病理报告急性单纯性阑尾炎86例，急性化脓性阑尾炎24例，与术中情况相符合。术后随访3-24个月，平均 17.5 月，脐部无可视性疤痕，脐部的外观也无明显破坏，无粘连性肠梗阻、阑尾残株炎等远期并发症发生。
3 讨论
急性阑尾炎是儿外科最为常见也最容易误诊的疾病之一。常规阑尾切除术因其低并发症及合并症成为其标准术式。腹腔镜阑尾切除术（LA）因其诊断的准确性、微创性等逐渐开展广泛。目前已有大量将LA与常规阑尾切除术进行对比的研究。相对于传统的三孔法LA， 经脐单部位LA充分结合了腹腔镜手术与开腹手术的优点，患者创伤更小， 疤痕更隐蔽；本研究中将阑尾拖出体外在直视下进行切除，操作更安全、简单。
儿童腹壁薄，腹腔浅，回盲部游离，腹壁弹性大，易牵拉，且与成人相比位置偏高，与脐部距离短，更容易提出体外，故阑尾拖出式经脐单部位LA更加适用于小儿阑尾炎患者[3]。该术式的主要难点在于如何牵拉出阑尾，我们的经验是若能将阑尾轻轻牵引到肝脏下缘则多能顺利将阑尾牵出体外。本研究中所有单纯性阑尾炎顺利完成手术，手术的成功率达100%，且手术时间明显缩短，与刘磊[4]等学者的研究结果一致。另外我们还为一部分急性化脓性阑尾炎实行经脐单部位LA，笔者的经验是：发病时间短，化脓早期，无穿孔，无明显粘连者行经脐单部位LA相对于单纯性阑尾炎手术难度无明显增加。若化脓性阑尾者炎症较重，阑尾肿胀、质脆，牵拉困难，强行牵拉有导致阑尾断裂、扩大感染风险。对于阑尾根部粘连或盲肠位置固定，可先用电凝钩分离，如实在难以分离时应转为二孔法或三孔法。本研究中2例化脓性阑尾炎因粘连重中转为三孔法。对于阑尾肿胀肥厚、系膜较粗的患者可采用中弯钳或拉钩适当钝性扩大脐部切口。我们的实践证明发病时间在 72h 以内的单纯性阑尾炎、早期化脓性阑尾炎（未穿孔）均是经脐单孔LA的良好适应征。发病时间超过 72h 、化脓严重、 穿孔性阑尾炎及阑尾周围脓肿及粘连均是增加手术难度和风险的因素[5]。但目前亦有经脐单部位腹腔镜穿孔性及坏疽性阑尾切除术的报道[ 6-8]。随着手术经验的积累及腹腔镜技术的发展，经脐单部位LA的适应症必将进一步拓宽，也是我们进一步研究的方向。 切口感染是阑尾炎术后常见并发症。本研究中无一例出现切口感染，經总结有以下相关经验可供参考：①阑尾拖出时严格无菌操作，残端尽量避免接触切口；2）碘伏消毒切口进行预防。3）缝合皮下组织消灭死腔。5）熟练腹腔镜手术操作，减少Trocar压迫脐孔时间。
经脐单部位腹腔镜阑尾切除术与常规三孔法LA相比手术器械更加精简，手术时间明显缩短，手术更加安全可靠，无形中减轻了患者的医疗费用及国家的医疗负担。
总之，经脐单部位腹腔镜阑尾切除术治疗儿童急性阑尾炎是安全可行的，并且具有操作相对简单、更微创及切口隐蔽、费用低等优势，随着腹腔镜及外科技术的发展，适应症将进一步拓宽，也将具有更广阔的应用前景。
参考文献
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[4] 刘磊，封志强.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术在小儿外科的应用[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（1）： 18-19.
[5]Ayuso González L， Pisón Chacón J， Pérez Martínez A， et al. Single port video-assisted transumbilical appendectomy. What have we gained and what have we lost after 754 cases. Cir Pediatr. 2012 Oct； 25（4）：197-200.
[6]徐延波，徐波，马志等.经脐单孔腹腔镜在急性化脓性阑尾炎中的临床应用[J].中华小儿外科杂志，2011，32（10）： 746-748.
[7]Koontz C S， Smith L A， Burkholder H C， et al. Video-assisted transumbilical appendectomy in children[J]. Journal of pediatric surgery， 2006， 41（4）： 710-712.
[8] 黄华，侯广军，耿宪杰等.经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术120例[J].临床小儿外科杂志，2011，10（1）：41-42.DOI：10.3969/j.issn.1671-6353.2011.01.013.
作者简介：刘孟旭，男，江苏省淮安市妇幼保健院儿外科住院医师
李炳（通讯作者），男，主任医师，江苏省淮安市妇幼保健院儿外科主任
陈卫兵，男，副主任医师， 江苏省淮安市妇幼保健院儿外科主任