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[摘要]本文利用失效模式与效应分析进行专项审计，发现结余药品潜在风险以及风险存在的真正原因和内部管理流程缺陷，提出整合各职能部门力量、共同提升风险防控能力等建议。
[关键词]医院 效应分析 结余药品 内部控制 专项审计
失效模式与效应分析（FMEA）是一种前瞻性
可靠度分析法，确认、分析和记录系统内可能存在的失效模式，主要探讨系统内潜在失效原因及发生时对系统、次系统造成的影响，并针对系统潜在问题提出适当的预防措施和改进方案。
药品作为一种特殊商品，其质量直接关系到患者安全和医疗质量，而病区结余药品是医院公开的秘密，该类药品数量无账可查，管理无据可依，是药品标准化管理盲区。因此，结余药品潜在的管理风险不仅来自财务核算的不合规，更大的风险在于药品流失滋生违纪、腐败及发生药品不安全事故。
一、审计步骤
某综合性三级医院对药占比、抗菌药物使用强度、余药控制已出台相关制度，在余药管理方面，拟定了备用药目录、基数及监管措施，但去年余药金额仍有150万左右。为什么会产生余药？余药在流转过程中有何风险？内部审计基于FMEA管理工具特性，进行了结余药品内部控制审计。
第一步：确定结余药品的品种及科室分布
通过Excel表对结余药品的品种、规格、数量、金额和分布科室进行排序，共176个品种规格，总额152.3万元。儿科结余药品最多，外科系统余药多于内科系统，结余排前20位的药品金额占总金额的65%，其中雾化药物1种、小溶媒1种、抗凝剂1种、平喘药1种、抗病毒药3种、抗生素13种。余药按结余金额排名情况见表1。
第二步：选择与余药风险管理有关的团队，分析原因，预测风险
1.绘制余药管理流程图，见图1。
2.分析余药产生原因。其一，同品规“拼药”是产生余药的主要原因。这与药品规格及使用量息息相关，部分儿科用药只有大规格药品，为了减少药品浪费及环境污染，往往采取拼药。如雾化用药重组人干扰素a-2b注射液，只有一个品规（1ml），每日注射两次时，常规生成药品2支，单次用量低于或等于0.5ML时，拼药可结余药品1支。其二，皮试药品为产生余药的次要原因。外科系统用抗生素的几率大，每做一次皮试，生成抗生素及用水各1支，配置的皮试液在一定时间内可以共用，因此外科系统比内科系统余药多。其三，医嘱产生余药。部分患者因转院、出院或死亡等特殊情况，存在紧急办理结算手续，来不及退药产生余药或因个别医嘱录入错误导致剩药未退。其四，余药管理依从性低。如取药不便、药剂科每月对使用量超预警的药物停止使用，导致经常性换药；临床科因用药及时性原因，会存有余药周转。
3.分析余药管理失效风险。一是增加医疗不安全风险。目前各科室拟定的“备用药品”目录远远达不到临床使用需求，严格的数量和品种管理使一部分“余药”脱离监管视线。如有些药品字迹模糊，看似、听似的药品查对困难或查对不严，易出现用药错误。二是过期、变质药品不规范处置，造成资源浪费及环境污染。科室没有合适的储药环境，往往将结余的不同药名、规格、批次的药品存放在一起，储存条件不符合药品特性，可能导致药品在有效期内变质，无法从外观上辨认。三是增加患者的药品费用，增加医保基金壓力，影响医保资金结算，增加药占比和管理成本。
二、审计建议
一是管理不搞“一刀切”，根据科室性质调整管理制度，以病人为中心，以服务临床一线为基准，延长叫停药品周期，保障小规格品种使用。
二是在各住院楼分别设置住院药房，主要提供非批量用药供应，或者提供支助服务，由支助服务中心向各科室提供单班及非批量用药，以保障科室对余药管理的依从性。
三是小剂量儿童用药设置“一日取整领药”，通过信息系统计算小儿一日分次使用的总药量，合并生成药品支数，而不是按使用次数生成药品支数。如重组人干扰素a-2b针剂，规格为1ml/支，当医嘱为0.5ml雾化吸入每日两次时，可合并生成药品1支，当然还要考虑药品使用过程中的损耗。
四是各科室应及时退减因患者转院、出院或死亡而未用的注射药品，应分发给患者，或退回并冲减病人医疗费用。科室每周对合理结余药品进行清点，及时录入信息系统。医疗、护理、药剂职能部门介入监管。
五是信息系统设置“置换药房”流程，增加结余药品虚拟发药功能，减少科室实物库存，住院药房不接受已发出的药品回收。
六是每年盘点余药金额，“取之于民，用之于民”，使余药为赈灾、义诊、扶贫、“三无患者”“确无力支付医药费用患者”所用。
（作者单位：湖北省天门市第一人民医院，邮政编码：431700，电子邮箱：1561865059@qq.com）
主要参考文献
许安有，于阗，许丽丽.临床结余药品调查分析与护理管理对策[J].中外医学研究， 2015（31）：151-153
章凤君，孙皎，陈晓燕.病区多余药品产生原因及管理对策[J].中国药房， 2013（17）：1576-1578
[关键词]医院 效应分析 结余药品 内部控制 专项审计
失效模式与效应分析（FMEA）是一种前瞻性
可靠度分析法，确认、分析和记录系统内可能存在的失效模式，主要探讨系统内潜在失效原因及发生时对系统、次系统造成的影响，并针对系统潜在问题提出适当的预防措施和改进方案。
药品作为一种特殊商品，其质量直接关系到患者安全和医疗质量，而病区结余药品是医院公开的秘密，该类药品数量无账可查，管理无据可依，是药品标准化管理盲区。因此，结余药品潜在的管理风险不仅来自财务核算的不合规，更大的风险在于药品流失滋生违纪、腐败及发生药品不安全事故。
一、审计步骤
某综合性三级医院对药占比、抗菌药物使用强度、余药控制已出台相关制度，在余药管理方面，拟定了备用药目录、基数及监管措施，但去年余药金额仍有150万左右。为什么会产生余药？余药在流转过程中有何风险？内部审计基于FMEA管理工具特性，进行了结余药品内部控制审计。
第一步：确定结余药品的品种及科室分布
通过Excel表对结余药品的品种、规格、数量、金额和分布科室进行排序，共176个品种规格，总额152.3万元。儿科结余药品最多，外科系统余药多于内科系统，结余排前20位的药品金额占总金额的65%，其中雾化药物1种、小溶媒1种、抗凝剂1种、平喘药1种、抗病毒药3种、抗生素13种。余药按结余金额排名情况见表1。
第二步：选择与余药风险管理有关的团队，分析原因，预测风险
1.绘制余药管理流程图，见图1。
2.分析余药产生原因。其一，同品规“拼药”是产生余药的主要原因。这与药品规格及使用量息息相关，部分儿科用药只有大规格药品，为了减少药品浪费及环境污染，往往采取拼药。如雾化用药重组人干扰素a-2b注射液，只有一个品规（1ml），每日注射两次时，常规生成药品2支，单次用量低于或等于0.5ML时，拼药可结余药品1支。其二，皮试药品为产生余药的次要原因。外科系统用抗生素的几率大，每做一次皮试，生成抗生素及用水各1支，配置的皮试液在一定时间内可以共用，因此外科系统比内科系统余药多。其三，医嘱产生余药。部分患者因转院、出院或死亡等特殊情况，存在紧急办理结算手续，来不及退药产生余药或因个别医嘱录入错误导致剩药未退。其四，余药管理依从性低。如取药不便、药剂科每月对使用量超预警的药物停止使用，导致经常性换药；临床科因用药及时性原因，会存有余药周转。
3.分析余药管理失效风险。一是增加医疗不安全风险。目前各科室拟定的“备用药品”目录远远达不到临床使用需求，严格的数量和品种管理使一部分“余药”脱离监管视线。如有些药品字迹模糊，看似、听似的药品查对困难或查对不严，易出现用药错误。二是过期、变质药品不规范处置，造成资源浪费及环境污染。科室没有合适的储药环境，往往将结余的不同药名、规格、批次的药品存放在一起，储存条件不符合药品特性，可能导致药品在有效期内变质，无法从外观上辨认。三是增加患者的药品费用，增加医保基金壓力，影响医保资金结算，增加药占比和管理成本。
二、审计建议
一是管理不搞“一刀切”，根据科室性质调整管理制度，以病人为中心，以服务临床一线为基准，延长叫停药品周期，保障小规格品种使用。
二是在各住院楼分别设置住院药房，主要提供非批量用药供应，或者提供支助服务，由支助服务中心向各科室提供单班及非批量用药，以保障科室对余药管理的依从性。
三是小剂量儿童用药设置“一日取整领药”，通过信息系统计算小儿一日分次使用的总药量，合并生成药品支数，而不是按使用次数生成药品支数。如重组人干扰素a-2b针剂，规格为1ml/支，当医嘱为0.5ml雾化吸入每日两次时，可合并生成药品1支，当然还要考虑药品使用过程中的损耗。
四是各科室应及时退减因患者转院、出院或死亡而未用的注射药品，应分发给患者，或退回并冲减病人医疗费用。科室每周对合理结余药品进行清点，及时录入信息系统。医疗、护理、药剂职能部门介入监管。
五是信息系统设置“置换药房”流程，增加结余药品虚拟发药功能，减少科室实物库存，住院药房不接受已发出的药品回收。
六是每年盘点余药金额，“取之于民，用之于民”，使余药为赈灾、义诊、扶贫、“三无患者”“确无力支付医药费用患者”所用。
（作者单位：湖北省天门市第一人民医院，邮政编码：431700，电子邮箱：1561865059@qq.com）
主要参考文献
许安有，于阗，许丽丽.临床结余药品调查分析与护理管理对策[J].中外医学研究， 2015（31）：151-153
章凤君，孙皎，陈晓燕.病区多余药品产生原因及管理对策[J].中国药房， 2013（17）：1576-1578