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摘要：目的：探讨复杂性下肢离断再植的短期疗效。方法：选择我院自2011年2月至2013年2月收治的11例复杂性下肢离断患者的临床资料，彻底清创后给予再植治疗。结果：手术结束后，患者肢体远端恢复血供，且血供情况良好，3例患者术后出现伤口感染，1例患者术后截肢；术后1年内随访，除1例患者神经功能未恢复外，其他患者神经功能有不同程度恢复，1例患者下肢短缩，拟行延长术，踝关节膝关节0°（伸）～25°（屈）。结论：复杂性下肢离断再植治疗，应正确选择手术适应症，术前彻底清创，给予高质量血管吻合、固定治疗等对症治疗手段，通过再植可以恢复患者下肢部分功能。
关键词：复杂性下肢离断再植；短期疗效；临床观察
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0036-02近几年，经济发展、交通事故的增多等因素造成的复杂性下肢离断的发生率呈上升趋势。复杂性下肢离断多表现为粉碎性骨折，断肢断端污染，软组织完全撕脱或仅部分组织连接，伴血管、神经、皮肤等缺损，且合并全身多发性损伤或肢体缺血时间超过8h，严重影响患者的生存质量。一般来说，临床医生多考虑采用复杂性下肢离断再植术进行治疗。我院通过观察11例复杂性下肢离断再植的短期疗效及断肢功能恢复情况，探讨其临床应用价值，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择我院自2011年2月至2013年2月收治的11例复杂性下肢离断患者的临床资料，患者中男性9例，女性2例；患者年龄20～50岁，平均年龄（31.9±4.8）岁；患者中交通事故伤8例，重物砸伤3例；全部患者均有粉碎性骨折及骨外露，其中小腿离断8例，9个肢体（其中1例患者为双下肢离断），大腿离断1例，踝关节离断1例，膝关节离断1例。合并失血性休克7例。受伤至就诊时间20min～8h，平均时长（3.5±1.2）h。
1.2 方法：全部患者入院后立即给予积极的抢救处理，休克患者给予抗休克治疗，合并其他部分损伤患者与相关科室协同处理；监测患者生命体征情况，待生命体征平稳后，行臂丛或全麻下断肢再植术。采用“三步法”清创：一，皮肤消毒前应用药水浸泡冲洗，行简易化学清创；二，铺巾后肉眼及显微下行物理与化学清创相结合的清创，即用剪刀去除失活组织；三，闭合伤口前给予化学清创。先行简易骨固定，待血供重建后再行外固定支架固定。吻合血管，血管长度不够，取健侧大隐静脉桥连；缝接神经及其他软组织。皮肤缺损患者给予皮瓣移植覆盖，肌肉外露部可给予术后行二期手术；缺血时间超过8h或离断肢体远端软组织广泛损伤的患者给予深筋膜切开减压处理。
2 结果
全部患者再植枝体均获得存活，给予6个月～1年随访观察发现，手术结束后，患者肢体远端恢复血供，且血供情况良好，3例患者术后出现伤口感染，给予積极的换药处理后，感染消失；1例患者术后出现低血压，给予重新探查吻合血管，但术后发生伤口化脓性感染，给予截肢；其余患者均给予对症处理后，骨折均愈合，术后1年内随访，除1例患者神经功能未恢复外，其他患者神经功能有不同程度恢复，1例患者下肢短缩，拟行延长术，踝关节膝关节0°（伸）～25°（屈）。
3 讨论
复杂性下肢离断易给患者带来极大的身心伤害，虽然给予再植治疗仍存在一定争议，但随着显微外科技术的进步，肢体存活及功能重建已不再是技术上的难题，许多复杂的离断伤也得到了成功再植，使多数学者仍支持再植。但是，研究[1]也指出，膝踝平面以上的高位肢体离断，可诱发肝肾功能衰竭及神经功能困难，下肢功能不易恢复，因此，多数学者不主张采用再植治疗。对于软组织污染严重，或广泛皮肤撕脱，肌肉广泛挫伤，无法保证静脉回流的患者不建议断肢再植。由于复杂性断肢行再植后，多需要经过多次手术，才能满足患者基本行走功能的需求，因此，是否需要行再植还应考虑以下几点，再行判断：1.离断肢体平面位置，离断肢体如位于膝关节平面以下，其神经功能恢复的可能性较大，即使神经功能恢复情况不理想，但通过肌腱转位或踝关节融合等方式改善踝关节的功能，还是可以达到功能恢复的效果，而离断平面位于膝关节平在以上，除神经功能恢复情况不能保证外，术后还可能引起多器官功能衰竭的风险，因此在行手术治疗时要谨慎考虑；2.局部软组织情况，一般来说，复杂性下肢离断患者局部软组织情况都较差，给予清创后，软组织相对清洁，如软组织可覆盖骨骼，或减少骨外露的面积，则可以行再植治疗；3.一般单侧下肢离断，如果骨骼缩短在12cm以上，即使行延长术，穿矫形鞋仍难以使患者双下肢达到有效平衡，因此不宜行再植，但双下肢离断，可同时缩短的情况下，可适当放宽适应症；4.由于下肢肌肉丰厚，长时间缺血会增加手术并发症的发生，因此如患者适宜采用再植治疗，应在8h行再植；5.临床分析认为，肢体MESS评分大于7分的患者需慎重考虑应用保肢手术治疗[2]。本组研究中，全部患者均根据其下肢损伤情况，给予充分考虑再行再植治疗，但仍有1例患者局部软组织条件较差，术后软组织逐渐坏死，发生伤口化脓性感染，术后又重新截肢。
在行复杂性下肢离断再植时，彻底清创十分重要。本组研究中，采用“三步法”进行清创，以做到极大地减少断肢感染的机率发生。行“三步法”清创是要在细致保护正常组织的前提下，彻底去除失活组织，必要时切开皮肤及深筋膜。动脉清创以近端喷发好，管壁无创伤为准，神经束清晰为准。本组采用“三步法”清创[3]，术后仅3例患者出现伤口感染，除一例因软组织损伤严重致伤口感染导致截肢外，其他患者给予积极的换药等处理后，均获得痊愈，未发生因伤口感染而致再植失败的病例。
本组清创后先给予简易内固定法，待血管吻合通畅后再行外固定治疗的方法，以缩短肢体缺血时间，由于复杂性下肢离断多伴严重软组织损伤，因此不宜采用钢板内固定法治疗。治疗时，应争取多吻合血管，这也是肢体成活的关键所在[4]。由于高位离断的肢体远端组织，尤其是肌肉组织缺血后，易发生细胞膜渗透压改变，水肿等情况，当下肢肌肉包裹于厚韧的筋膜中时，水肿肌肉无缓冲地，即使血管吻合通畅也不能使肌肉水肿消失，因此缺血的肢体无法得到改变，易发生骨筋膜室综合症。而动脉血管再能后发生缺血再灌注会加重组织水肿症状，因此为尽可能挽救肢体功能，应行骨筋膜切开减压十分重要。临床研究指出，在术中及时行切开手术治疗较血管吻合通畅时再行切开手术更有意义。
总之，复杂性下肢离断再植治疗，应正确选择手术适应症，术前给予患者彻底清创，减少感染机率的发生；给予高质量血管吻合术、先行内固定、再行外固定治疗、皮瓣移植术等对症治疗手段，通过再植可以恢复患者下肢部分功能，提高患者生存质量。但也应注意，对于不适宜使用再植的肢体不宜盲目强求。
参考文献
[1]王凯，葛建华，薛兆龙，等.完全离断伤断指再植48例临床体会[J].西南军医.2012，3（14）：240-242.
[2]陈建文，刘海鹰.创伤性截肢的适应证与手术原则探讨[J].医学与哲学（临床决策论坛版）2008，29（6）：23-25.
[3]赵胡瑞，邓万祥，王俊，等.断肢再植技术与功能恢复的临床分析[J].新疆医学.2011，41（1）：74-75.
[4]付彦春，汤传海，刘向宇，李刚.肢体离断、开放骨折伴大血管损伤40例体会[J].中国医药导报，2011（9）：147-148.
曹福龙，男，1976年10月，籍贯：大同市应县，本科，主治医师，创伤骨科.
关键词：复杂性下肢离断再植；短期疗效；临床观察
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0036-02近几年，经济发展、交通事故的增多等因素造成的复杂性下肢离断的发生率呈上升趋势。复杂性下肢离断多表现为粉碎性骨折，断肢断端污染，软组织完全撕脱或仅部分组织连接，伴血管、神经、皮肤等缺损，且合并全身多发性损伤或肢体缺血时间超过8h，严重影响患者的生存质量。一般来说，临床医生多考虑采用复杂性下肢离断再植术进行治疗。我院通过观察11例复杂性下肢离断再植的短期疗效及断肢功能恢复情况，探讨其临床应用价值，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择我院自2011年2月至2013年2月收治的11例复杂性下肢离断患者的临床资料，患者中男性9例，女性2例；患者年龄20～50岁，平均年龄（31.9±4.8）岁；患者中交通事故伤8例，重物砸伤3例；全部患者均有粉碎性骨折及骨外露，其中小腿离断8例，9个肢体（其中1例患者为双下肢离断），大腿离断1例，踝关节离断1例，膝关节离断1例。合并失血性休克7例。受伤至就诊时间20min～8h，平均时长（3.5±1.2）h。
1.2 方法：全部患者入院后立即给予积极的抢救处理，休克患者给予抗休克治疗，合并其他部分损伤患者与相关科室协同处理；监测患者生命体征情况，待生命体征平稳后，行臂丛或全麻下断肢再植术。采用“三步法”清创：一，皮肤消毒前应用药水浸泡冲洗，行简易化学清创；二，铺巾后肉眼及显微下行物理与化学清创相结合的清创，即用剪刀去除失活组织；三，闭合伤口前给予化学清创。先行简易骨固定，待血供重建后再行外固定支架固定。吻合血管，血管长度不够，取健侧大隐静脉桥连；缝接神经及其他软组织。皮肤缺损患者给予皮瓣移植覆盖，肌肉外露部可给予术后行二期手术；缺血时间超过8h或离断肢体远端软组织广泛损伤的患者给予深筋膜切开减压处理。
2 结果
全部患者再植枝体均获得存活，给予6个月～1年随访观察发现，手术结束后，患者肢体远端恢复血供，且血供情况良好，3例患者术后出现伤口感染，给予積极的换药处理后，感染消失；1例患者术后出现低血压，给予重新探查吻合血管，但术后发生伤口化脓性感染，给予截肢；其余患者均给予对症处理后，骨折均愈合，术后1年内随访，除1例患者神经功能未恢复外，其他患者神经功能有不同程度恢复，1例患者下肢短缩，拟行延长术，踝关节膝关节0°（伸）～25°（屈）。
3 讨论
复杂性下肢离断易给患者带来极大的身心伤害，虽然给予再植治疗仍存在一定争议，但随着显微外科技术的进步，肢体存活及功能重建已不再是技术上的难题，许多复杂的离断伤也得到了成功再植，使多数学者仍支持再植。但是，研究[1]也指出，膝踝平面以上的高位肢体离断，可诱发肝肾功能衰竭及神经功能困难，下肢功能不易恢复，因此，多数学者不主张采用再植治疗。对于软组织污染严重，或广泛皮肤撕脱，肌肉广泛挫伤，无法保证静脉回流的患者不建议断肢再植。由于复杂性断肢行再植后，多需要经过多次手术，才能满足患者基本行走功能的需求，因此，是否需要行再植还应考虑以下几点，再行判断：1.离断肢体平面位置，离断肢体如位于膝关节平面以下，其神经功能恢复的可能性较大，即使神经功能恢复情况不理想，但通过肌腱转位或踝关节融合等方式改善踝关节的功能，还是可以达到功能恢复的效果，而离断平面位于膝关节平在以上，除神经功能恢复情况不能保证外，术后还可能引起多器官功能衰竭的风险，因此在行手术治疗时要谨慎考虑；2.局部软组织情况，一般来说，复杂性下肢离断患者局部软组织情况都较差，给予清创后，软组织相对清洁，如软组织可覆盖骨骼，或减少骨外露的面积，则可以行再植治疗；3.一般单侧下肢离断，如果骨骼缩短在12cm以上，即使行延长术，穿矫形鞋仍难以使患者双下肢达到有效平衡，因此不宜行再植，但双下肢离断，可同时缩短的情况下，可适当放宽适应症；4.由于下肢肌肉丰厚，长时间缺血会增加手术并发症的发生，因此如患者适宜采用再植治疗，应在8h行再植；5.临床分析认为，肢体MESS评分大于7分的患者需慎重考虑应用保肢手术治疗[2]。本组研究中，全部患者均根据其下肢损伤情况，给予充分考虑再行再植治疗，但仍有1例患者局部软组织条件较差，术后软组织逐渐坏死，发生伤口化脓性感染，术后又重新截肢。
在行复杂性下肢离断再植时，彻底清创十分重要。本组研究中，采用“三步法”进行清创，以做到极大地减少断肢感染的机率发生。行“三步法”清创是要在细致保护正常组织的前提下，彻底去除失活组织，必要时切开皮肤及深筋膜。动脉清创以近端喷发好，管壁无创伤为准，神经束清晰为准。本组采用“三步法”清创[3]，术后仅3例患者出现伤口感染，除一例因软组织损伤严重致伤口感染导致截肢外，其他患者给予积极的换药等处理后，均获得痊愈，未发生因伤口感染而致再植失败的病例。
本组清创后先给予简易内固定法，待血管吻合通畅后再行外固定治疗的方法，以缩短肢体缺血时间，由于复杂性下肢离断多伴严重软组织损伤，因此不宜采用钢板内固定法治疗。治疗时，应争取多吻合血管，这也是肢体成活的关键所在[4]。由于高位离断的肢体远端组织，尤其是肌肉组织缺血后，易发生细胞膜渗透压改变，水肿等情况，当下肢肌肉包裹于厚韧的筋膜中时，水肿肌肉无缓冲地，即使血管吻合通畅也不能使肌肉水肿消失，因此缺血的肢体无法得到改变，易发生骨筋膜室综合症。而动脉血管再能后发生缺血再灌注会加重组织水肿症状，因此为尽可能挽救肢体功能，应行骨筋膜切开减压十分重要。临床研究指出，在术中及时行切开手术治疗较血管吻合通畅时再行切开手术更有意义。
总之，复杂性下肢离断再植治疗，应正确选择手术适应症，术前给予患者彻底清创，减少感染机率的发生；给予高质量血管吻合术、先行内固定、再行外固定治疗、皮瓣移植术等对症治疗手段，通过再植可以恢复患者下肢部分功能，提高患者生存质量。但也应注意，对于不适宜使用再植的肢体不宜盲目强求。
参考文献
[1]王凯，葛建华，薛兆龙，等.完全离断伤断指再植48例临床体会[J].西南军医.2012，3（14）：240-242.
[2]陈建文，刘海鹰.创伤性截肢的适应证与手术原则探讨[J].医学与哲学（临床决策论坛版）2008，29（6）：23-25.
[3]赵胡瑞，邓万祥，王俊，等.断肢再植技术与功能恢复的临床分析[J].新疆医学.2011，41（1）：74-75.
[4]付彦春，汤传海，刘向宇，李刚.肢体离断、开放骨折伴大血管损伤40例体会[J].中国医药导报，2011（9）：147-148.
曹福龙，男，1976年10月，籍贯：大同市应县，本科，主治医师，创伤骨科.