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【摘要】 目的 探究大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的临床意义。方法 分析本院2008～2011年治疗的190例重型颅脑损伤患者，其中治疗组98例采用大骨瓣开颅治疗，对照组92例采用常规骨瓣减压术，分别观察两组患者的治疗效果。结果 98例患者恢复良好58例（59.1%），中残20例（20.4%），重残8例（8.16%），植物生存7例（7.14%），死亡5例（5.1%），与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 使用大骨瓣开颅手术治疗重型颅脑损伤患者能够降低患者的病死率及致残率，减少并发症，宜在临床上推广。
【关键词】 大骨瓣减压； 重型颅脑损伤； 传统骨瓣减压
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.05.019
近年来，颅脑损伤的发生率逐年升高，成为医院神经外科中常见的会诊疾病。其病死率和致残率较高，并发症（如脑疝、恶性高颅内压、严重脑水肿）严重威胁患者生命和生存质量，因此受到神经外科医生的高度重视。对于恶性颅内高压，有效地控制和降低颅内血压是治疗和降低并发症发生率、病死率、致残率的重要措施。由于重型颅脑损伤患者情况危急，需立即进行手术。常规的开颅手术不能充分显示出操作视野，不能彻底清除如位于颞叶前部和颅底的病灶，降低颅内压效果不理想。而大骨瓣减压术能有效地扩大手术视野，使受损的半球充分暴露，利于清除血肿和促进静脉回流，减少脑梗死的发生，有效解除脑疝。本院2008～2011年对98例重型颅脑损伤采用大骨瓣减压进行治疗，现将治疗效果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008～2011年在本院进行治疗的重型颅脑损伤患者190例，采用大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤98例（治疗组），其中男59例，女39例，年龄16～75岁，平均（45.4±13.9）岁。受伤原因：交通意外63例，高空坠落19例，打击上17例。受伤至手术时间为0.5～4 h，平均2 h。着力部位：枕部68例，颞部13例，额部12例，顶枕部5例。GCS评分：6～8分72例，＜5分26例。深昏迷15例，中度昏迷70例，浅昏迷13例，血压下降36例，合并不规则呼吸10例。单侧瞳孔散大32例，双侧瞳孔散大16例；硬膜下血肿43例，单纯硬膜外血肿31例，硬膜下合并脑内血肿12例，脑内血肿12例；采用传统骨瓣减压术92例（对照组），男69例，女23例，年龄18～71岁，平均（49.3±14.8）岁。受伤原因：交通意外65例，高空坠落12例，打击上15例。受伤至手术时间为0.5～3.5 h，平均2 h。所有患者术前均经CT检查，且采取的急救措施均参照颅脑损伤临床救治指南[1]。
1.2 手术方法 治疗组患者采取标准的大骨瓣开颅手术。切口开始于颧弓上耳屏前1 cm，沿耳廓上向后、向上延伸，直至顶部中线；向前延伸沿正中线至额部，颅骨钻孔5枚。顶部骨瓣成型需在旁开中线2 cm，尽量露出手术视野，利于清除血肿及失活组织，然后彻底止血，四周硬膜应悬吊于相应部位的骨膜，减张缝合。对照组患者采用传统骨瓣减压术。所有患者应检测各项生理指标，保持呼吸道的通畅，改善血氧饱和度，积极预防和治疗各类合并伤和并发症，积极处理和预防休克、脑水肿等治疗，积极改善患者的基础疾病，加强营养。
1.3 统计学处理 使用excel建立数据库，SPSS 18.0软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
98例重型颅脑损伤患者采用大骨瓣开颅减压进行治疗，恢复良好58例（59.1%），中残20例（20.4%），重残8例（8.16%），植物生存7例（7.14%），死亡5例（5.1%），与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），如表1所示。
3 讨论
重型颅脑损伤是临床上治疗较为困难的疾病，死亡率高，预后差。有关文献报道，重型颅脑损伤患者的死亡率可以高达50%～75%，对于双侧瞳孔散大的患者死亡率为60%～100%[2]。恶性颅内高压、严重脑挫裂伤等仍是重型颅脑损伤的严重并发症，是导致患者死亡和致残的主要原因。因此，治疗重型颅脑损伤的手术主要是降低颅内高压，增加颅内的代偿容积。传统的骨瓣开颅手术以及颞肌下开窗减压等由于受操作、颞肌下减压方法、骨窗大小等限制因素影响，不能充分显示出操作视野，不能彻底清除如位于颞叶前部和颅底的病灶，导致治疗效果不理想。主要原因在于手术减压窗口较小，位置比较向前，从而受到皮瓣牵拉和切口的限制，不能广泛切除骨窗底部和后半部分的颅骨，而且硬膜损伤在减张后仍不能修复、重建生理屏障。因此，不但减压效果不理想，而且还存在术后脑嵌顿、感染、脑脊液漏、癫痫等并发症。因此，选择合适的手术方式对于患者的减压治疗和预后具有重要意义。有学者认为，骨窗越小，脑疝的压力越大，导致脑组织向骨窗膨出，压迫大脑皮质血管从而引发脑梗死[3]。因此，临床上现在推荐使用大骨瓣开颅降压治疗重型颅脑损伤。大骨瓣减压能够充分显示手术视野，有效降低颅内高压，促进静脉回流。相比于传统的骨瓣开颅手术和颞肌下开窗减压，大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤具有如下优点：（1）手术视野更加开阔；（2）骨窗位置较低；（3）能够充分减压；（4）利于脑疝的复位[4]。使用大骨瓣减压手术，能够使手术视野充分显示，颞叶、顶叶、额叶、颅前窝等均能显示，能够有效清除血肿和失活组织，充分减压；由于骨窗扩大，硬膜腔进行扩大减张缝合，降低切口疝的发生率；能够有效控制桥静脉、横窦等的撕裂出血，能够有效控制颅前窝出血，减少了血肿的发生，增加了止血的有效性；能够充分改善脑组织血流和氧分压，减低了脑组织的缺氧性损伤；在去骨瓣的同时能够使用颞筋膜、帽状筋膜等扩大修补硬膜腔，从而可以防止血液经硬膜外渗透入蛛网膜下腔，降低血管痉挛、术后粘连。大骨瓣减压的手术适应证一般包括：（1）广泛且严重的脑挫伤或者脑内血肿，明显的占位；（2）外伤性颅脑占位病变且双侧瞳孔散大；（3）硬膜下急性血肿且出现脑疝；（4）弥漫性脑水肿、肿胀[5]。进行大骨瓣减压治疗常见的并发症主要有骨窗脑疝、骨窗积液、切口脑脊液漏、迟发性脑血肿等[6]。因此，在术中，手术医师应在清除血肿的同时完整清除挫伤组织，对于肿胀明显者应充分进行减压，蝶骨嵴咬除应充分，可以减少脑脊液等的循环阻塞，积极做好硬膜下引流[7]。
因此，大骨瓣减压治疗具有扩大手术视野、增加血肿的清除率、促进脑疝的恢复等优点，安全、有效、迅速，能够降低患者的病死率和致残率，应在基层医院大力推广。
参 考 文 献
［1］ 基尧,朱诚,罗其中.颅脑刨伤救治指南［M］.上海:第二军医大学出版社,2003：1-227.
［2］ Jiang JY,Gao GY,Li WP,et al.Eady indicators of prognosisin 846 cases of severe traumatic brain injury［J］.J Ncurotraurrla,2002,19(9):869-874.
［3］ 王正锐，李平，高永清.标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤95例分析［J］.山东医药,2009,49(30):55-56.
［4］ 林在楷,田恒力.创伤性脑梗死的临床研究进展［J］.国际脑血管病杂志,2009,17(9):667.
［5］ 王玉海,杨理坤,蔡学见,等.控制减压治疗重型、特重型颅脑伤［J］.中华神经外科杂志,2010,26(9):19-21.
［6］ 孙华北.标准大骨瓣减压与常规骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的临床效果对比［J］.中国当代医药,2010,17（28）:17-18.
［7］ 蔡学坚，王东军.重型颅脑损伤救治中标准大骨瓣开颅术的临床应用现状［J］.中国医学创新，2011，8（17）：190-192.
（收稿日期：2011-12-13）
（本文编辑：陈丹云）
【关键词】 大骨瓣减压； 重型颅脑损伤； 传统骨瓣减压
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.05.019
近年来，颅脑损伤的发生率逐年升高，成为医院神经外科中常见的会诊疾病。其病死率和致残率较高，并发症（如脑疝、恶性高颅内压、严重脑水肿）严重威胁患者生命和生存质量，因此受到神经外科医生的高度重视。对于恶性颅内高压，有效地控制和降低颅内血压是治疗和降低并发症发生率、病死率、致残率的重要措施。由于重型颅脑损伤患者情况危急，需立即进行手术。常规的开颅手术不能充分显示出操作视野，不能彻底清除如位于颞叶前部和颅底的病灶，降低颅内压效果不理想。而大骨瓣减压术能有效地扩大手术视野，使受损的半球充分暴露，利于清除血肿和促进静脉回流，减少脑梗死的发生，有效解除脑疝。本院2008～2011年对98例重型颅脑损伤采用大骨瓣减压进行治疗，现将治疗效果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008～2011年在本院进行治疗的重型颅脑损伤患者190例，采用大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤98例（治疗组），其中男59例，女39例，年龄16～75岁，平均（45.4±13.9）岁。受伤原因：交通意外63例，高空坠落19例，打击上17例。受伤至手术时间为0.5～4 h，平均2 h。着力部位：枕部68例，颞部13例，额部12例，顶枕部5例。GCS评分：6～8分72例，＜5分26例。深昏迷15例，中度昏迷70例，浅昏迷13例，血压下降36例，合并不规则呼吸10例。单侧瞳孔散大32例，双侧瞳孔散大16例；硬膜下血肿43例，单纯硬膜外血肿31例，硬膜下合并脑内血肿12例，脑内血肿12例；采用传统骨瓣减压术92例（对照组），男69例，女23例，年龄18～71岁，平均（49.3±14.8）岁。受伤原因：交通意外65例，高空坠落12例，打击上15例。受伤至手术时间为0.5～3.5 h，平均2 h。所有患者术前均经CT检查，且采取的急救措施均参照颅脑损伤临床救治指南[1]。
1.2 手术方法 治疗组患者采取标准的大骨瓣开颅手术。切口开始于颧弓上耳屏前1 cm，沿耳廓上向后、向上延伸，直至顶部中线；向前延伸沿正中线至额部，颅骨钻孔5枚。顶部骨瓣成型需在旁开中线2 cm，尽量露出手术视野，利于清除血肿及失活组织，然后彻底止血，四周硬膜应悬吊于相应部位的骨膜，减张缝合。对照组患者采用传统骨瓣减压术。所有患者应检测各项生理指标，保持呼吸道的通畅，改善血氧饱和度，积极预防和治疗各类合并伤和并发症，积极处理和预防休克、脑水肿等治疗，积极改善患者的基础疾病，加强营养。
1.3 统计学处理 使用excel建立数据库，SPSS 18.0软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
98例重型颅脑损伤患者采用大骨瓣开颅减压进行治疗，恢复良好58例（59.1%），中残20例（20.4%），重残8例（8.16%），植物生存7例（7.14%），死亡5例（5.1%），与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），如表1所示。
3 讨论
重型颅脑损伤是临床上治疗较为困难的疾病，死亡率高，预后差。有关文献报道，重型颅脑损伤患者的死亡率可以高达50%～75%，对于双侧瞳孔散大的患者死亡率为60%～100%[2]。恶性颅内高压、严重脑挫裂伤等仍是重型颅脑损伤的严重并发症，是导致患者死亡和致残的主要原因。因此，治疗重型颅脑损伤的手术主要是降低颅内高压，增加颅内的代偿容积。传统的骨瓣开颅手术以及颞肌下开窗减压等由于受操作、颞肌下减压方法、骨窗大小等限制因素影响，不能充分显示出操作视野，不能彻底清除如位于颞叶前部和颅底的病灶，导致治疗效果不理想。主要原因在于手术减压窗口较小，位置比较向前，从而受到皮瓣牵拉和切口的限制，不能广泛切除骨窗底部和后半部分的颅骨，而且硬膜损伤在减张后仍不能修复、重建生理屏障。因此，不但减压效果不理想，而且还存在术后脑嵌顿、感染、脑脊液漏、癫痫等并发症。因此，选择合适的手术方式对于患者的减压治疗和预后具有重要意义。有学者认为，骨窗越小，脑疝的压力越大，导致脑组织向骨窗膨出，压迫大脑皮质血管从而引发脑梗死[3]。因此，临床上现在推荐使用大骨瓣开颅降压治疗重型颅脑损伤。大骨瓣减压能够充分显示手术视野，有效降低颅内高压，促进静脉回流。相比于传统的骨瓣开颅手术和颞肌下开窗减压，大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤具有如下优点：（1）手术视野更加开阔；（2）骨窗位置较低；（3）能够充分减压；（4）利于脑疝的复位[4]。使用大骨瓣减压手术，能够使手术视野充分显示，颞叶、顶叶、额叶、颅前窝等均能显示，能够有效清除血肿和失活组织，充分减压；由于骨窗扩大，硬膜腔进行扩大减张缝合，降低切口疝的发生率；能够有效控制桥静脉、横窦等的撕裂出血，能够有效控制颅前窝出血，减少了血肿的发生，增加了止血的有效性；能够充分改善脑组织血流和氧分压，减低了脑组织的缺氧性损伤；在去骨瓣的同时能够使用颞筋膜、帽状筋膜等扩大修补硬膜腔，从而可以防止血液经硬膜外渗透入蛛网膜下腔，降低血管痉挛、术后粘连。大骨瓣减压的手术适应证一般包括：（1）广泛且严重的脑挫伤或者脑内血肿，明显的占位；（2）外伤性颅脑占位病变且双侧瞳孔散大；（3）硬膜下急性血肿且出现脑疝；（4）弥漫性脑水肿、肿胀[5]。进行大骨瓣减压治疗常见的并发症主要有骨窗脑疝、骨窗积液、切口脑脊液漏、迟发性脑血肿等[6]。因此，在术中，手术医师应在清除血肿的同时完整清除挫伤组织，对于肿胀明显者应充分进行减压，蝶骨嵴咬除应充分，可以减少脑脊液等的循环阻塞，积极做好硬膜下引流[7]。
因此，大骨瓣减压治疗具有扩大手术视野、增加血肿的清除率、促进脑疝的恢复等优点，安全、有效、迅速，能够降低患者的病死率和致残率，应在基层医院大力推广。
参 考 文 献
［1］ 基尧,朱诚,罗其中.颅脑刨伤救治指南［M］.上海:第二军医大学出版社,2003：1-227.
［2］ Jiang JY,Gao GY,Li WP,et al.Eady indicators of prognosisin 846 cases of severe traumatic brain injury［J］.J Ncurotraurrla,2002,19(9):869-874.
［3］ 王正锐，李平，高永清.标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤95例分析［J］.山东医药,2009,49(30):55-56.
［4］ 林在楷,田恒力.创伤性脑梗死的临床研究进展［J］.国际脑血管病杂志,2009,17(9):667.
［5］ 王玉海,杨理坤,蔡学见,等.控制减压治疗重型、特重型颅脑伤［J］.中华神经外科杂志,2010,26(9):19-21.
［6］ 孙华北.标准大骨瓣减压与常规骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的临床效果对比［J］.中国当代医药,2010,17（28）:17-18.
［7］ 蔡学坚，王东军.重型颅脑损伤救治中标准大骨瓣开颅术的临床应用现状［J］.中国医学创新，2011，8（17）：190-192.
（收稿日期：2011-12-13）
（本文编辑：陈丹云）