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【摘要】目的 探讨宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤的疗效及安全性。方法2009年1月至2009年12月施行宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤72例，其中0型19例，I型37例，II型16例，术后随访3个月。结果应用宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤0型，I型，术后满意率达100％，II型16例中2例为多发肌瘤，未一次全部切除，但切除范围>80％，术后2月再行二期手术。全部手术无一例并发症。结论 宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤是安全有效的最佳方法。
【关键词】宫腔镜；子宫肌瘤；电切术
1资料与方法
1.1一般资料：本组72例，年龄17～52岁，平均35．2±3．2岁，有异常子宫出血56例(77.7％)，二次以上自然流产史8例(11.1％)，合并贫血34例(47.2％)，经产妇60例(83.3％)，未产妇12例(16.6％)。根据荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校分型方法，本组O型19例，I型37例，II型16例，本组肌瘤大小以术前B超测量肌瘤的最大经线为准，本组肌瘤1.5～6.2cm。
1.2术前准备：所有患者术前均行盆腔B超检查、宫腔镜检查、诊刮及病理检查、血常规、血凝四项、全套生化检查、宫颈刮片、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病毒抗体。
1.3手术方法
1.3.1：手术器械及设备 宫腔镜检查应用日本Olympus公司生产的直径4．5mm、5.5mm连续灌流硬管型宫腔镜，5％葡萄糖或甘露醇作为膨宫介质，膨宫压力为100—150mmHg，流速260--320ml／min。
1.3.2麻醉采用静脉麻醉或连续硬膜外麻醉
1.3.3手术方法 患者取膀胱截石位，按常规阴部手术消毒法消毒外阴及阴道，麻醉术中使用B超全程监护，向膀胱内注入300一500ml生理盐水适度充盈胱，放置阴道窥器，Hegar扩张器扩张宫颈至11一12号，超声监护下置入电切镜，同时观察B超图像和宫腔镜显示屏，全面了解肌瘤的大小、部位，瘤蒂的宽度以及与肌层的关系。确定电切方向、深度及范围。 (1)0型：脱出于宫颈管内或阴道内的肌瘤，先用卵圆钳钳夹向外牵拉，后同时将电切镜插入宫腔内，取与正常子宫壁平行的方向切断其蒂部即可。未脱出的0型肌瘤，蒂较粗短者，先用电切镜将瘤蒂切细至<1cm，然后切割瘤体呈凹槽状，卵圆钳夹持肌瘤，边旋转边下拉取出肌瘤；瘤蒂较细者，电切镜直接切割瘤体呈凹槽状，卵圆钳夹持肌瘤，边旋转边下拉取出肌瘤，有出血者电凝止血。 (2)I型：应用90度环形电极行带鞘回拉顺行切割，从肌瘤一侧向对侧尽可能多地切割肌瘤组织。 (3)II型：在肌瘤最突出部位先将瘤体表面内膜及包膜切开，注射缩宫素使肌瘤内突，使其逐渐向I型肌瘤转化，在B超的严密监护下，采用切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出五步手法完成手术。对于较大肌瘤切除，要注意肌瘤供应血管的处理，术时应首先给予电凝，尤其位于肌瘤深部的血管。术毕如有活动性出血可于宫腔内放置Foley球囊导尿管，B超引导下推注生理盐水8一40ml压迫止血，一般注液用量接近肌瘤大小。术后静脉滴注缩宫素，观察阴道出血情况，4～6小时可放出球囊内液体的半量，观察1～2小时后如阴道出血不多可拔出Foley导尿管，出血尚多者可留置至次日晨拔除，同时加大缩宫素用量。
1.4术后随访：术后1个月、3个月各随访一次，了解月经情况、痛经程度、血红蛋白水平，对有生育要求者术后4周、8周复查宫腔镜，了解宫腔恢复情况，防止宫腔粘连。
1.5疗效判定标准：满意：术后月经量减少、周期规律、无腹痛及其它不适，血红蛋白恢复正常，无肌瘤生长、剩余肌瘤不再增长或缩小。不满意：因月经量增多至术前水平或因肌瘤增长而行二次手术者。
2 结果
2.1手术情况：本组72例子宫肌瘤患者宫腔镜手术均顺利完成，手术时间10～55min，除2例多发性II型粘膜下肌瘤切除范围>80％，术后2月再行二期手术者外，其余各类型均一次切净。住院时间5～8d。
2.2疗效评价：宫腔镜治疗子宫肌瘤的术后满意率为97．2％(70／72)，0型、I型粘膜下肌瘤术后满意率达100％，II型粘膜下肌瘤一次切净率87．5％(14／16)，未一次切净的2例为多发肌瘤术后1月、2月复查宫腔镜肌瘤增长，再次宫腔镜手术切除残余肌瘤。
3讨论
子宫肌瘤是妇科常见良性肿瘤，粘膜下肌瘤占肌瘤总数10～15％，其症状包括月经过多、异常子宫出血、导致贫血、痛经、不孕不育等，随着宫腔镜电切术在临床的广泛应用，宫腔镜手术治疗子宫粘膜下肌瘤在妇科已发展为成熟的手术，具有创伤小、出血少、痛苦小、手术时间短、术后恢复快、住院时间短等优点，尤其是对希望保留子宫、保留和改善生育功能的患者更是最佳选择。并发症的防治是取得满意疗效的关键，严密的B超全程监护可提示进镜深度、切割方向及切割部位与子宫壁厚度的变化，可有效地防止子宫穿孔。术前预处理使用GnRH-a类药物可减少子宫内膜血管及缩小肌瘤，减少术中膨宫液的吸收，避免TURP综合症的发生，另外尽可能将手术时间控制在60min以内，手术达45rain左右可預防性用速尿20mg静脉冲入。对于较大的或多发的II型粘膜下肌瘤，切割时不要急躁，必要时考虑二期手术。
参考文献
[1] 夏恩兰.主编.宫腔镜学及图谱.河南：河南科学技术出版社，2003：198
[2] 王晓雷，秦玉静，于景荣，等.宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤预后相关因素分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21(9)：546—547．
[3] 乐杰.主编.妇产科学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，2003：295
作者简介：范爱霞，女，（1967.1-），大专，主管护师，中平能化医疗集团总医院，研究方向：临床护理
【关键词】宫腔镜；子宫肌瘤；电切术
1资料与方法
1.1一般资料：本组72例，年龄17～52岁，平均35．2±3．2岁，有异常子宫出血56例(77.7％)，二次以上自然流产史8例(11.1％)，合并贫血34例(47.2％)，经产妇60例(83.3％)，未产妇12例(16.6％)。根据荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校分型方法，本组O型19例，I型37例，II型16例，本组肌瘤大小以术前B超测量肌瘤的最大经线为准，本组肌瘤1.5～6.2cm。
1.2术前准备：所有患者术前均行盆腔B超检查、宫腔镜检查、诊刮及病理检查、血常规、血凝四项、全套生化检查、宫颈刮片、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病毒抗体。
1.3手术方法
1.3.1：手术器械及设备 宫腔镜检查应用日本Olympus公司生产的直径4．5mm、5.5mm连续灌流硬管型宫腔镜，5％葡萄糖或甘露醇作为膨宫介质，膨宫压力为100—150mmHg，流速260--320ml／min。
1.3.2麻醉采用静脉麻醉或连续硬膜外麻醉
1.3.3手术方法 患者取膀胱截石位，按常规阴部手术消毒法消毒外阴及阴道，麻醉术中使用B超全程监护，向膀胱内注入300一500ml生理盐水适度充盈胱，放置阴道窥器，Hegar扩张器扩张宫颈至11一12号，超声监护下置入电切镜，同时观察B超图像和宫腔镜显示屏，全面了解肌瘤的大小、部位，瘤蒂的宽度以及与肌层的关系。确定电切方向、深度及范围。 (1)0型：脱出于宫颈管内或阴道内的肌瘤，先用卵圆钳钳夹向外牵拉，后同时将电切镜插入宫腔内，取与正常子宫壁平行的方向切断其蒂部即可。未脱出的0型肌瘤，蒂较粗短者，先用电切镜将瘤蒂切细至<1cm，然后切割瘤体呈凹槽状，卵圆钳夹持肌瘤，边旋转边下拉取出肌瘤；瘤蒂较细者，电切镜直接切割瘤体呈凹槽状，卵圆钳夹持肌瘤，边旋转边下拉取出肌瘤，有出血者电凝止血。 (2)I型：应用90度环形电极行带鞘回拉顺行切割，从肌瘤一侧向对侧尽可能多地切割肌瘤组织。 (3)II型：在肌瘤最突出部位先将瘤体表面内膜及包膜切开，注射缩宫素使肌瘤内突，使其逐渐向I型肌瘤转化，在B超的严密监护下，采用切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出五步手法完成手术。对于较大肌瘤切除，要注意肌瘤供应血管的处理，术时应首先给予电凝，尤其位于肌瘤深部的血管。术毕如有活动性出血可于宫腔内放置Foley球囊导尿管，B超引导下推注生理盐水8一40ml压迫止血，一般注液用量接近肌瘤大小。术后静脉滴注缩宫素，观察阴道出血情况，4～6小时可放出球囊内液体的半量，观察1～2小时后如阴道出血不多可拔出Foley导尿管，出血尚多者可留置至次日晨拔除，同时加大缩宫素用量。
1.4术后随访：术后1个月、3个月各随访一次，了解月经情况、痛经程度、血红蛋白水平，对有生育要求者术后4周、8周复查宫腔镜，了解宫腔恢复情况，防止宫腔粘连。
1.5疗效判定标准：满意：术后月经量减少、周期规律、无腹痛及其它不适，血红蛋白恢复正常，无肌瘤生长、剩余肌瘤不再增长或缩小。不满意：因月经量增多至术前水平或因肌瘤增长而行二次手术者。
2 结果
2.1手术情况：本组72例子宫肌瘤患者宫腔镜手术均顺利完成，手术时间10～55min，除2例多发性II型粘膜下肌瘤切除范围>80％，术后2月再行二期手术者外，其余各类型均一次切净。住院时间5～8d。
2.2疗效评价：宫腔镜治疗子宫肌瘤的术后满意率为97．2％(70／72)，0型、I型粘膜下肌瘤术后满意率达100％，II型粘膜下肌瘤一次切净率87．5％(14／16)，未一次切净的2例为多发肌瘤术后1月、2月复查宫腔镜肌瘤增长，再次宫腔镜手术切除残余肌瘤。
3讨论
子宫肌瘤是妇科常见良性肿瘤，粘膜下肌瘤占肌瘤总数10～15％，其症状包括月经过多、异常子宫出血、导致贫血、痛经、不孕不育等，随着宫腔镜电切术在临床的广泛应用，宫腔镜手术治疗子宫粘膜下肌瘤在妇科已发展为成熟的手术，具有创伤小、出血少、痛苦小、手术时间短、术后恢复快、住院时间短等优点，尤其是对希望保留子宫、保留和改善生育功能的患者更是最佳选择。并发症的防治是取得满意疗效的关键，严密的B超全程监护可提示进镜深度、切割方向及切割部位与子宫壁厚度的变化，可有效地防止子宫穿孔。术前预处理使用GnRH-a类药物可减少子宫内膜血管及缩小肌瘤，减少术中膨宫液的吸收，避免TURP综合症的发生，另外尽可能将手术时间控制在60min以内，手术达45rain左右可預防性用速尿20mg静脉冲入。对于较大的或多发的II型粘膜下肌瘤，切割时不要急躁，必要时考虑二期手术。
参考文献
[1] 夏恩兰.主编.宫腔镜学及图谱.河南：河南科学技术出版社，2003：198
[2] 王晓雷，秦玉静，于景荣，等.宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤预后相关因素分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21(9)：546—547．
[3] 乐杰.主编.妇产科学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，2003：295
作者简介：范爱霞，女，（1967.1-），大专，主管护师，中平能化医疗集团总医院，研究方向：临床护理