论文部分内容阅读
摘 要 目的：总结78例颅脑损伤昏迷病人的护理体会。方法：对78例患者的病情、昏迷程度、意识、瞳孔及病人的生命体征、血氧饱和度进行监测，对呼吸道的管理、呼吸机的应用、抗生素的合理应用等进行观察与评价。结果：46例患者度过危险期得到良好恢复，15例轻中度残疾，4例损伤过重导致重残，3例伤势过重，脑部缺氧时间过长，成为植物人，10例合并多功能器官衰竭抢救无效死亡。结论：颅脑损伤昏迷病人采用合理、综合的护理措施可降低死亡率。
关键词 颅脑损伤 昏迷 护理
重型颅脑损伤是神经外科的常见疾病，其特点为病情重、进展快、变化快、并发症多、死亡率高。2009年1月～2010年5月收治颅脑损伤病人78例，现将护理体会总结如下。
资料与方法
本组患者78例，男52例，女26例，年龄4～78岁，平均年龄32.6岁，其中浅昏迷59例，深昏迷19例。
损伤原因及类型：车祸伤55例，坠落伤15例，殴打致伤13例；闭合性损伤56例，开放性损伤22例；脑挫裂伤44例，硬膜外血肿25例，硬膜下血肿29例，颅内血肿10例，原发性脑干损伤9例；合并颅骨骨折33例，休克30例。
临床表现：本组患者均有不同程度的昏迷，其中伴有呕吐44例，瞳孔改变36例，中枢性高热48例，心率增快39例，心率减慢28例，呼吸功能紊乱15例，应激性消化道溃疡13例。
结 果
痊愈出院46例（59%），出院后生活可以自理15例（19%），生活不能自理4例（5%），成为植物生存状态3例（4%），因合并多脏器损伤导致呼吸、循环衰竭而死亡10例（13%）。
讨 论
病情观察：①意识：本组患者均有不同程度的意识障碍，可通过对话、呼唤、给痛觉刺激以及是否睁眼来判断意识障碍的程度、精神状况、辨识力、记忆力、计算力以及抽象思维能力［1］。由于神经外科手术常采用全身麻醉，术后常用冬眠疗法，因此要正确区别全麻未醒、冬眠状态及意识障碍。②瞳孔：瞳孔是反映重型颅脑损伤的窗户。如一侧瞳孔进行性散大，对光反应迟钝或消失，且伴有呼吸深大，脉搏慢而有力，血压升高，提示可能发生脑疝，应快速静注20%甘露醇250ml。原发性动眼神经损伤可出现双侧瞳孔不等大、等圆，但患者生命体征平稳，无意识障碍［2］，应加以区分。③生命体征，严密观察生命体征的变化，当患者出现血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢常提示颅内压升高；呼吸频率不规则、深浅不一常提示呼吸中枢受损。本组患者均在ICU内经过重症监护，待病情稳定后转入普通病房。
心电监护和血氧饱和度的监测：⑴心电监护：通过床边心电监护发现心电图的改变与脑部受损的严重程度成正比，脑组织受损越重，心电图异常发生越早，病死率也越高。急性期受脑水肿、颅内压的影响，脑血流受阻，直接影响下丘脑的功能，神经体液紊乱，影响心脏传导系统和心肌的复极化，引起明显的心电图异常变化。⑵血氧饱和度（SPO2）监测和呼吸机的应用：①连续进行SPO2监测，当患者出现呼吸衰竭或暂停时，SPO2很快降至90%以下，提醒医护人员进行抢救。②SPO2低于90%以下时要及时查找原因，是否出现呼吸困难，呼衰或呼吸道分泌物阻塞等，若为气管插管患者是否管道打折、堵塞或脱出。③如患者痰多且黏稠，不宜经口腔咳出或吸出，SPO2低于90%应及早行气管切开术，以确保呼吸道通畅。④应用SPO2监测可充分掌握吸痰时机和吸痰时间。SPO2低于90%应吸痰，吸痰后SPO2很快恢复正常后不要过多吸引，以免引起患者剧烈咳嗽，导致颅内压急剧升高加重脑损害。⑤对机械通气的患者SPO2监测对选择通气方式、调节FiO2、撤离呼吸机等可提供参考。⑥使用呼吸机的患者按要求更换管道，及时倾倒集水瓶、螺纹管，定期进行空气消毒，预防呼吸道感染。
体位及皮肤护理：患者病情稳定后可将头部抬高15℃～30℃以利于静脉回流，降低颅内压。对于去骨瓣减压者避免骨窗处受压。加强皮肤护理，定时翻身叩背，间断按摩受压部位。保持皮肤清洁、干燥，床单位整洁、舒适、无渣屑。
呼吸道管理：①保持呼吸道通畅，采取气管内滴药或雾化吸入，使痰液稀释易咳出。定时翻身叩背，叩背时自下向上，由外到内的顺序进行，手呈勺状增加共振的力量。适时吸痰，如患者出现咳嗽有痰、呼吸不畅、听诊有痰鸣音、气道压力过高、血氧饱和度下降等情况时要及时彻底吸引最为合适［3］。②口腔护理，昏迷患者由于不能进食，口腔黏膜干燥，唾液腺及口腔黏膜易发生感染，每日用生理盐水棉球擦拭口腔3～4次。有感染者可用药物治疗。③气管套管的护理，气管套管外口用双层纱布覆盖，定时气管内滴入生理盐水或给予雾化吸入保持气道湿化。注意观察气管套管内有无出血、感染、狭窄、溃疡等，带气囊的套管定时放气，避免长期压迫导致黏膜糜烂、出血。金属内套管应6～8小时，取出清洗后送供应室处理。
营养及支持疗法：重型颅脑损伤常出现较长时间的昏迷，伤后患者高代谢、高分解状态能量消耗急增，易引起不同程度的营养不良，影响疾病的治疗及预后。临床上常采用肠内营养。鼻饲时头部抬高20～30℃，减少反流，注入速度适中，避免过快引起呕吐。鼻饲量遵循由少至多，逐渐增加的原则。
高热的护理：重型颅脑损伤的患者并发高热主要是中枢性高热，应尽早降温，能降低高热对脑组织的损害，保护脑屏障，减轻脑缺氧，改善预后。常采用头枕冰袋，将毛巾缝制成圆筒状装入冰块包在患者头部周围，躯干部用冰垫，注意定时更换体位和局部按摩，避免冻伤和褥疮。注意观察肢体温度、颜色、末梢循环，配合使用冬眠合剂保证患者安静，确保体内温度达到有效的治疗要求。
脱水治疗的护理：用20%甘露醇250ml加地塞米松10mg，30分钟内快速滴注，呋噻米20～40mg静脉注射，6～8小时交替使用。脱水治疗期间记录24小时出入水量，脑肿胀高峰期控制输量＜2000ml/日，伤后3小时内保持轻度脱水状态［3］。每天查电解质、肾功能，以了解有无电解质和肾功能损害，肾功能不全时慎用甘露醇。
脑室引流管护理：78例患者中，19例留有脑室闭式引流管。应严密观察引流液的颜色和引流量，并详细记录。引流量最多不超过500ml/日，观察患者有无头痛、呕吐、血压升高等现象。注意伤口渗血情况，保持伤口周围干燥。
心理护理和饮食指导：护士要主动与患者沟通，做好心理疏导工作，使患者及家属树立信心，积极配合，达到早期康复。饮食上给予易消化、高蛋白、高热量、高维生素，促进机体康复。
综上所述，对重型颅脑损伤患者进行全方位的整体护理，全面观察病情，及早发现病情变化，积极采取有效措施，在治疗护理原发伤保护和恢复脑功能的同时，加强营养支持和肢体功能锻炼，增加机体抵抗力，提高患者自理能力，降低了致残率，提高治愈率。
参考文献
1 汪爱国.57例重型颅脑外伤的观察及护理［J］.实用护理杂志,2008,14（2）:72.
2 李莲芬.重型颅脑损伤病人的护理进展［J］.护理学杂志,2009,16（12）:755.
3 刘志敏,白俊萍.机械通气病人适时吸痰的临床探讨［J］.中华护理杂志,2008,34（5）:311.
关键词 颅脑损伤 昏迷 护理
重型颅脑损伤是神经外科的常见疾病，其特点为病情重、进展快、变化快、并发症多、死亡率高。2009年1月～2010年5月收治颅脑损伤病人78例，现将护理体会总结如下。
资料与方法
本组患者78例，男52例，女26例，年龄4～78岁，平均年龄32.6岁，其中浅昏迷59例，深昏迷19例。
损伤原因及类型：车祸伤55例，坠落伤15例，殴打致伤13例；闭合性损伤56例，开放性损伤22例；脑挫裂伤44例，硬膜外血肿25例，硬膜下血肿29例，颅内血肿10例，原发性脑干损伤9例；合并颅骨骨折33例，休克30例。
临床表现：本组患者均有不同程度的昏迷，其中伴有呕吐44例，瞳孔改变36例，中枢性高热48例，心率增快39例，心率减慢28例，呼吸功能紊乱15例，应激性消化道溃疡13例。
结 果
痊愈出院46例（59%），出院后生活可以自理15例（19%），生活不能自理4例（5%），成为植物生存状态3例（4%），因合并多脏器损伤导致呼吸、循环衰竭而死亡10例（13%）。
讨 论
病情观察：①意识：本组患者均有不同程度的意识障碍，可通过对话、呼唤、给痛觉刺激以及是否睁眼来判断意识障碍的程度、精神状况、辨识力、记忆力、计算力以及抽象思维能力［1］。由于神经外科手术常采用全身麻醉，术后常用冬眠疗法，因此要正确区别全麻未醒、冬眠状态及意识障碍。②瞳孔：瞳孔是反映重型颅脑损伤的窗户。如一侧瞳孔进行性散大，对光反应迟钝或消失，且伴有呼吸深大，脉搏慢而有力，血压升高，提示可能发生脑疝，应快速静注20%甘露醇250ml。原发性动眼神经损伤可出现双侧瞳孔不等大、等圆，但患者生命体征平稳，无意识障碍［2］，应加以区分。③生命体征，严密观察生命体征的变化，当患者出现血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢常提示颅内压升高；呼吸频率不规则、深浅不一常提示呼吸中枢受损。本组患者均在ICU内经过重症监护，待病情稳定后转入普通病房。
心电监护和血氧饱和度的监测：⑴心电监护：通过床边心电监护发现心电图的改变与脑部受损的严重程度成正比，脑组织受损越重，心电图异常发生越早，病死率也越高。急性期受脑水肿、颅内压的影响，脑血流受阻，直接影响下丘脑的功能，神经体液紊乱，影响心脏传导系统和心肌的复极化，引起明显的心电图异常变化。⑵血氧饱和度（SPO2）监测和呼吸机的应用：①连续进行SPO2监测，当患者出现呼吸衰竭或暂停时，SPO2很快降至90%以下，提醒医护人员进行抢救。②SPO2低于90%以下时要及时查找原因，是否出现呼吸困难，呼衰或呼吸道分泌物阻塞等，若为气管插管患者是否管道打折、堵塞或脱出。③如患者痰多且黏稠，不宜经口腔咳出或吸出，SPO2低于90%应及早行气管切开术，以确保呼吸道通畅。④应用SPO2监测可充分掌握吸痰时机和吸痰时间。SPO2低于90%应吸痰，吸痰后SPO2很快恢复正常后不要过多吸引，以免引起患者剧烈咳嗽，导致颅内压急剧升高加重脑损害。⑤对机械通气的患者SPO2监测对选择通气方式、调节FiO2、撤离呼吸机等可提供参考。⑥使用呼吸机的患者按要求更换管道，及时倾倒集水瓶、螺纹管，定期进行空气消毒，预防呼吸道感染。
体位及皮肤护理：患者病情稳定后可将头部抬高15℃～30℃以利于静脉回流，降低颅内压。对于去骨瓣减压者避免骨窗处受压。加强皮肤护理，定时翻身叩背，间断按摩受压部位。保持皮肤清洁、干燥，床单位整洁、舒适、无渣屑。
呼吸道管理：①保持呼吸道通畅，采取气管内滴药或雾化吸入，使痰液稀释易咳出。定时翻身叩背，叩背时自下向上，由外到内的顺序进行，手呈勺状增加共振的力量。适时吸痰，如患者出现咳嗽有痰、呼吸不畅、听诊有痰鸣音、气道压力过高、血氧饱和度下降等情况时要及时彻底吸引最为合适［3］。②口腔护理，昏迷患者由于不能进食，口腔黏膜干燥，唾液腺及口腔黏膜易发生感染，每日用生理盐水棉球擦拭口腔3～4次。有感染者可用药物治疗。③气管套管的护理，气管套管外口用双层纱布覆盖，定时气管内滴入生理盐水或给予雾化吸入保持气道湿化。注意观察气管套管内有无出血、感染、狭窄、溃疡等，带气囊的套管定时放气，避免长期压迫导致黏膜糜烂、出血。金属内套管应6～8小时，取出清洗后送供应室处理。
营养及支持疗法：重型颅脑损伤常出现较长时间的昏迷，伤后患者高代谢、高分解状态能量消耗急增，易引起不同程度的营养不良，影响疾病的治疗及预后。临床上常采用肠内营养。鼻饲时头部抬高20～30℃，减少反流，注入速度适中，避免过快引起呕吐。鼻饲量遵循由少至多，逐渐增加的原则。
高热的护理：重型颅脑损伤的患者并发高热主要是中枢性高热，应尽早降温，能降低高热对脑组织的损害，保护脑屏障，减轻脑缺氧，改善预后。常采用头枕冰袋，将毛巾缝制成圆筒状装入冰块包在患者头部周围，躯干部用冰垫，注意定时更换体位和局部按摩，避免冻伤和褥疮。注意观察肢体温度、颜色、末梢循环，配合使用冬眠合剂保证患者安静，确保体内温度达到有效的治疗要求。
脱水治疗的护理：用20%甘露醇250ml加地塞米松10mg，30分钟内快速滴注，呋噻米20～40mg静脉注射，6～8小时交替使用。脱水治疗期间记录24小时出入水量，脑肿胀高峰期控制输量＜2000ml/日，伤后3小时内保持轻度脱水状态［3］。每天查电解质、肾功能，以了解有无电解质和肾功能损害，肾功能不全时慎用甘露醇。
脑室引流管护理：78例患者中，19例留有脑室闭式引流管。应严密观察引流液的颜色和引流量，并详细记录。引流量最多不超过500ml/日，观察患者有无头痛、呕吐、血压升高等现象。注意伤口渗血情况，保持伤口周围干燥。
心理护理和饮食指导：护士要主动与患者沟通，做好心理疏导工作，使患者及家属树立信心，积极配合，达到早期康复。饮食上给予易消化、高蛋白、高热量、高维生素，促进机体康复。
综上所述，对重型颅脑损伤患者进行全方位的整体护理，全面观察病情，及早发现病情变化，积极采取有效措施，在治疗护理原发伤保护和恢复脑功能的同时，加强营养支持和肢体功能锻炼，增加机体抵抗力，提高患者自理能力，降低了致残率，提高治愈率。
参考文献
1 汪爱国.57例重型颅脑外伤的观察及护理［J］.实用护理杂志,2008,14（2）:72.
2 李莲芬.重型颅脑损伤病人的护理进展［J］.护理学杂志,2009,16（12）:755.
3 刘志敏,白俊萍.机械通气病人适时吸痰的临床探讨［J］.中华护理杂志,2008,34（5）:311.