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[摘要] 妊娠合并库肯勃瘤罕见，不易诊断，且治疗难度大。本文报告1例妊娠合并库肯勃瘤病人临床资料，并结合相关文献复习分析其诊治经验。
[关键词] 妊娠;Krukenberg瘤;治疗学;病例报告
[中图分类号] R714.255 [文献标志码] A [文章编号] 2096-5532（2021）01-0149-02
[ABSTRACT] Pregnancy with Krukenberg tumor is rare， and it is difficult to diagnose and treat. This article reports the clinical data of a case of pregnancy with Krukenberg tumor and summarizes the experience of diagnosis and treatment with reference to the relevant literature.
[KEY WORDS] pregnancy; Krukenberg tumor; therapeutics; case reports
库肯勃瘤是由胃肠道腺癌转移至卵巢所形成的肿瘤，较为少见，占全部卵巢肿瘤的1%～2%[1]。我科收治1例妊娠28周合并库肯勃瘤病人，行剖宫产娩出一男活胎，术后行腹腔热灌注化疗，病情稳定后顺利出院。现结合相关文献复习分析其诊治经验。
1 病例报告
病人，女，31岁，以“停经孕28+1周，发现胃部恶性病变3 d”于2019年9月13日急诊收入我院产科。病人平素月经规律，末次月经为2019年2月28日，停经30余天尿妊娠试验（自测）阳性。停经6周3 d行B超检查提示：宫内早孕，符合停经天数，左附件区见4.6 cm×3.1 cm无回声区，考虑卵巢囊肿，建议定期复查。孕期定期产检，唐氏筛查、口服葡萄糖耐量（OGTT）试验均未见明显异常。停经16周胎儿系统超声检查提示：双附件区多发囊性回声，右侧6.6 cm×3.8 cm，左侧6.0 cm×4.4 cm。未特殊处理。停经27周2 d超声检查提示：双附件区多发囊性回声，考虑双侧卵巢恶性或交界性肿瘤。于外院行超声引导下腹腔穿刺术并置管，并行胃镜下胃组织活检，提示胃印戒细胞癌。腹部MRI提示：胃体部及双侧卵巢占位性病变并腹膜后淋巴结、腹膜转移可能，考虑胃癌晚期。转入我院。既往史：病人自述既往无消化道溃疡病史，平素无胃肠道不适症状。一般体格检查：腹部膨隆，叩诊浊音，移动性浊音阳性。产科查体：宫高28 cm，腹围102 cm;胎先露头浮;胎心率142 min-1，未扪及宫缩。血常规检查：红细胞计数3.31×1012/L，血红蛋白 99 g/L，余指标正常。肿瘤标志物检查：CA125 为186.5 kU/L。入院诊断：①孕28+1周G1P0;②胃癌（胃印戒细胞癌）并双侧卵巢转移;③轻度贫血。
经多学科会诊，于2019年9月17日行全麻下子宫下段横切口剖宫产术+双附件切除术+腹腔热灌注引流置管术。术中所见：子宫表面有粟粒样物，子宫色泽粉红，不旋，子宫下段长5 cm，形成不良，无病理性缩复环，无出血点;娩出一男活胎，体质量1 200 g，Apgar 1 min评分6分（呼吸-1，心率-1，反射-1，肌张力-1），5 min评分8分（呼吸-1，肌张力-1），转入新生儿科;子宫切口缝合，连续缝合子宫全肌层，水平褥式连续缝合子宫浆肌层，查创面无渗血;双侧附件均可见10 cm大小包块，切除双侧附件及包块，取部分子宫表面粟粒样物送术中冷冻检查。病理检查结果显示：双侧附件的卵巢组织内见低分化恶性肿瘤浸润，结合形态学及既往临床病史，考虑为源自胃的转移性低分化腺癌（库肯勃瘤）;子宫表面粟粒样物为低分化恶性肿瘤浸润，考虑源自胃的转移性低分化腺癌（库肯勃瘤）。告知病人家属病情，建议行子宫全切术及淋巴结清扫（减瘤术），病人及家属拒绝手术，要求行术后化疗。普外科医师手术台上会诊，考虑到病人身体状况，仅放置腹腔热灌注引流管，择期行热灌注化疗。术中经过顺利，出血量約500 mL，输600 mL血浆及1.5 U悬浮少白红细胞，输液1 000 mL;留置尿管通畅，术中共引流出淡黄色尿液200 mL。术后病人转入ICU观察治疗。术后第2天转入胃肠外科继续治疗。术后第3天复查血常规示白细胞升高，考虑存在腹腔感染可能，给予注射用美洛西林钠-舒巴坦钠抗感染及抑酸、促排痰、补充清蛋白、营养支持等治疗。术后第6天病人一般情况改善，行腹腔热灌注化疗。病人于术后第12天病情好转出院。
2 讨 论
库肯勃瘤最早于1896年由KRUKENBERG首次报道[2]。临床中对于库肯勃瘤的定义尚不统一，本文采用“含有一定数量印戒细胞的卵巢转移瘤”这一定义[3]。1973年，WHO统一了库肯勃瘤的组织学标准：①存在卵巢间质浸润;②光镜下见印戒状黏液细胞;③肿瘤基质弥漫浸润，具有肉瘤样外观[4]。库肯勃瘤的发生机制尚未完全明确，可能的途径包括种植转移、淋巴结转移和血行转移等[5]。其中，种植转移是最早提出的转移途径，而最近研究认为淋巴结转移是最可能的转移方式[6]。
妊娠合并库肯勃瘤术前诊断困难，主要有以下几个原因：①库肯勃瘤属少见病，且多发生于中老年人，育龄期妇女少见，因此妊娠合并库肯勃瘤在临床中极为少见，国内外文献亦鲜有报道;②妊娠合并库肯勃瘤缺乏特异性临床表现，消化不良、腹胀等消化道症状易被认为由妊娠引起;③影像学检查在库肯勃瘤诊断方面缺乏特异性征象，能够发现卵巢占位和腹腔积液，但难以作出库肯勃瘤的诊断;实验室检查也缺乏特异性标志物，常常只能检测到CA125和CEA升高，而其可以发生于其他多种疾病中。但值得注意的是，库肯勃瘤所致CA125和CEA增高的幅度常低于原发性卵巢癌[7]。朱建龙等[8]认为，CA125<200 kU/L、CEA>10 μg/L及CA125/CEA比值5～10，对于诊断消化道肿瘤来源的转移性卵巢癌具有一定的价值。本文报道病人CA125为186.5 kU/L，与相关文献数据一致。因此，对于发现卵巢占位、腹腔积液且CA125异常的妊娠病人，如其消化道症状明显，应行消化内镜检查。 妊娠对胃癌进展影响较大，首先，胃癌的临床症状如腹胀、消化不良易被妊娠反应掩盖以致发现困难;其次，由于妊娠期用药限制可导致病情进展迅速。有研究显示，妊娠初期应用大剂量紫杉醇10 mg/（kg·d）可致幼鼠体质量减低、体型变小、颅面部畸形、膈疝、肾脏缺如、心血管系统畸形及无尾等。因此，妊娠初期发现库肯勃瘤建议立即终止妊娠，并行肿瘤的规范化治疗。化疗最早可以在妊娠第14周时进行，考虑到此时已经建立胎盘屏障，但胎儿宫内发育迟缓、早产、低出生体质量和骨髓毒性等风险增加。对于病情进展迅速，如伴有腹水或肿瘤标志物异常升高者，应尽早手术，可在妊娠第14周后进行手术，手术有致流产风险，因此对于妊娠中期进展期库肯勃瘤，建议及时终止妊娠并行肿瘤细胞减灭术，若孕妇强烈要求保留胎儿，需在胎儿可以存活时及早结束妊娠，给予病人新辅助化疗。对于妊娠晚期病人，建议同时进行剖宫产及全子宫切除和肿瘤分期术，然后进行化疗。
妊娠合并库肯勃瘤的病人治疗较为复杂，既要考虑胎儿的状况，又要尽早开始治疗肿瘤。KODAMA等[9]复习相关文献显示，81.8%的妊娠合并库肯勃瘤病人成功分娩，有超过半数（54.5%）的病人在妊娠末期行减瘤术，有51.7%的病人在分娩后接受化疗。为尽早开始治疗母体肿瘤，本文病人孕28周即行剖宫产术，娩出胎儿仅1 200 g，为极低体质量儿，能够成功存活实属不易。本文对母体肿瘤的治疗方式与相关文献所述大致相同，且创新性地尝试应用腹腔热灌注化疗，但其治疗效能有待进一步观察。
综上所述，妊娠合并库肯勃瘤诊断困难且妊娠风险极大，需及时发现、尽早治疗，以改善病人的预后。
[参考文献]
[1]BENABOUD I， GHAZLI M， KERROUMI M， et al. Krukenberg tumor： 9 cases report[J]. Journal De Gynecologie， Obstetrique et Biologie De La Reproduction， 2002，31（4）：365-370.
[2]KRUKENBERG F. Ueber das Fibrosarcoma ovarii mucocellulare （carcinomatodes）[J]. Archiv Für Gynaekologie， 1896，50（2）：287-321.
[3]KUBEEK O， LACO J， PAEK J， et al. The pathogenesis， diagnosis， and management of metastatic tumors to the ovary： a comprehensive review[J]. Clinical & Experimental Metastasis， 2017，34（5）：295-307.
[4]SCULLY R E， SOBIN L H. Histologic typing of ovarian tumors[J]. Archives of Pathology & Laboratory Medicine， 1987，111（9）：794-795.
[5]湯钊猷. 现代肿瘤学[M]. 3版.上海：复旦大学出版社， 2011.
[6]AL-AGHA O M， NICASTRI A D. An in-depth look at Krukenberg tumor： an overview[J]. Archives of Pathology & Laboratory Medicine， 2006，130（11）：1725-1730.
[7]KOBAYASHI O， SUGIYAMA Y， CHO H， et al. Clinical and pathological study of gastric cancer with ovarian metastasis[J]. International Journal of Clinical Oncology， 2003，8（2）：67-71.
[8]朱建龙，冯令达，邵敬於，等. 转移性卵巢癌临床研究分析[J]. 中国临床医学， 2005，12（3）：486-488.
[9]KODAMA M， MOEINI A， MACHIDA H， et al. Feto-maternal outcomes of pregnancy complicated by Krukenberg tumor： a systematic review of literature[J]. Archives of Gynecology and Obstetrics， 2016，294（3）：589-598.
（本文编辑 黄建乡）
[关键词] 妊娠;Krukenberg瘤;治疗学;病例报告
[中图分类号] R714.255 [文献标志码] A [文章编号] 2096-5532（2021）01-0149-02
[ABSTRACT] Pregnancy with Krukenberg tumor is rare， and it is difficult to diagnose and treat. This article reports the clinical data of a case of pregnancy with Krukenberg tumor and summarizes the experience of diagnosis and treatment with reference to the relevant literature.
[KEY WORDS] pregnancy; Krukenberg tumor; therapeutics; case reports
库肯勃瘤是由胃肠道腺癌转移至卵巢所形成的肿瘤，较为少见，占全部卵巢肿瘤的1%～2%[1]。我科收治1例妊娠28周合并库肯勃瘤病人，行剖宫产娩出一男活胎，术后行腹腔热灌注化疗，病情稳定后顺利出院。现结合相关文献复习分析其诊治经验。
1 病例报告
病人，女，31岁，以“停经孕28+1周，发现胃部恶性病变3 d”于2019年9月13日急诊收入我院产科。病人平素月经规律，末次月经为2019年2月28日，停经30余天尿妊娠试验（自测）阳性。停经6周3 d行B超检查提示：宫内早孕，符合停经天数，左附件区见4.6 cm×3.1 cm无回声区，考虑卵巢囊肿，建议定期复查。孕期定期产检，唐氏筛查、口服葡萄糖耐量（OGTT）试验均未见明显异常。停经16周胎儿系统超声检查提示：双附件区多发囊性回声，右侧6.6 cm×3.8 cm，左侧6.0 cm×4.4 cm。未特殊处理。停经27周2 d超声检查提示：双附件区多发囊性回声，考虑双侧卵巢恶性或交界性肿瘤。于外院行超声引导下腹腔穿刺术并置管，并行胃镜下胃组织活检，提示胃印戒细胞癌。腹部MRI提示：胃体部及双侧卵巢占位性病变并腹膜后淋巴结、腹膜转移可能，考虑胃癌晚期。转入我院。既往史：病人自述既往无消化道溃疡病史，平素无胃肠道不适症状。一般体格检查：腹部膨隆，叩诊浊音，移动性浊音阳性。产科查体：宫高28 cm，腹围102 cm;胎先露头浮;胎心率142 min-1，未扪及宫缩。血常规检查：红细胞计数3.31×1012/L，血红蛋白 99 g/L，余指标正常。肿瘤标志物检查：CA125 为186.5 kU/L。入院诊断：①孕28+1周G1P0;②胃癌（胃印戒细胞癌）并双侧卵巢转移;③轻度贫血。
经多学科会诊，于2019年9月17日行全麻下子宫下段横切口剖宫产术+双附件切除术+腹腔热灌注引流置管术。术中所见：子宫表面有粟粒样物，子宫色泽粉红，不旋，子宫下段长5 cm，形成不良，无病理性缩复环，无出血点;娩出一男活胎，体质量1 200 g，Apgar 1 min评分6分（呼吸-1，心率-1，反射-1，肌张力-1），5 min评分8分（呼吸-1，肌张力-1），转入新生儿科;子宫切口缝合，连续缝合子宫全肌层，水平褥式连续缝合子宫浆肌层，查创面无渗血;双侧附件均可见10 cm大小包块，切除双侧附件及包块，取部分子宫表面粟粒样物送术中冷冻检查。病理检查结果显示：双侧附件的卵巢组织内见低分化恶性肿瘤浸润，结合形态学及既往临床病史，考虑为源自胃的转移性低分化腺癌（库肯勃瘤）;子宫表面粟粒样物为低分化恶性肿瘤浸润，考虑源自胃的转移性低分化腺癌（库肯勃瘤）。告知病人家属病情，建议行子宫全切术及淋巴结清扫（减瘤术），病人及家属拒绝手术，要求行术后化疗。普外科医师手术台上会诊，考虑到病人身体状况，仅放置腹腔热灌注引流管，择期行热灌注化疗。术中经过顺利，出血量約500 mL，输600 mL血浆及1.5 U悬浮少白红细胞，输液1 000 mL;留置尿管通畅，术中共引流出淡黄色尿液200 mL。术后病人转入ICU观察治疗。术后第2天转入胃肠外科继续治疗。术后第3天复查血常规示白细胞升高，考虑存在腹腔感染可能，给予注射用美洛西林钠-舒巴坦钠抗感染及抑酸、促排痰、补充清蛋白、营养支持等治疗。术后第6天病人一般情况改善，行腹腔热灌注化疗。病人于术后第12天病情好转出院。
2 讨 论
库肯勃瘤最早于1896年由KRUKENBERG首次报道[2]。临床中对于库肯勃瘤的定义尚不统一，本文采用“含有一定数量印戒细胞的卵巢转移瘤”这一定义[3]。1973年，WHO统一了库肯勃瘤的组织学标准：①存在卵巢间质浸润;②光镜下见印戒状黏液细胞;③肿瘤基质弥漫浸润，具有肉瘤样外观[4]。库肯勃瘤的发生机制尚未完全明确，可能的途径包括种植转移、淋巴结转移和血行转移等[5]。其中，种植转移是最早提出的转移途径，而最近研究认为淋巴结转移是最可能的转移方式[6]。
妊娠合并库肯勃瘤术前诊断困难，主要有以下几个原因：①库肯勃瘤属少见病，且多发生于中老年人，育龄期妇女少见，因此妊娠合并库肯勃瘤在临床中极为少见，国内外文献亦鲜有报道;②妊娠合并库肯勃瘤缺乏特异性临床表现，消化不良、腹胀等消化道症状易被认为由妊娠引起;③影像学检查在库肯勃瘤诊断方面缺乏特异性征象，能够发现卵巢占位和腹腔积液，但难以作出库肯勃瘤的诊断;实验室检查也缺乏特异性标志物，常常只能检测到CA125和CEA升高，而其可以发生于其他多种疾病中。但值得注意的是，库肯勃瘤所致CA125和CEA增高的幅度常低于原发性卵巢癌[7]。朱建龙等[8]认为，CA125<200 kU/L、CEA>10 μg/L及CA125/CEA比值5～10，对于诊断消化道肿瘤来源的转移性卵巢癌具有一定的价值。本文报道病人CA125为186.5 kU/L，与相关文献数据一致。因此，对于发现卵巢占位、腹腔积液且CA125异常的妊娠病人，如其消化道症状明显，应行消化内镜检查。 妊娠对胃癌进展影响较大，首先，胃癌的临床症状如腹胀、消化不良易被妊娠反应掩盖以致发现困难;其次，由于妊娠期用药限制可导致病情进展迅速。有研究显示，妊娠初期应用大剂量紫杉醇10 mg/（kg·d）可致幼鼠体质量减低、体型变小、颅面部畸形、膈疝、肾脏缺如、心血管系统畸形及无尾等。因此，妊娠初期发现库肯勃瘤建议立即终止妊娠，并行肿瘤的规范化治疗。化疗最早可以在妊娠第14周时进行，考虑到此时已经建立胎盘屏障，但胎儿宫内发育迟缓、早产、低出生体质量和骨髓毒性等风险增加。对于病情进展迅速，如伴有腹水或肿瘤标志物异常升高者，应尽早手术，可在妊娠第14周后进行手术，手术有致流产风险，因此对于妊娠中期进展期库肯勃瘤，建议及时终止妊娠并行肿瘤细胞减灭术，若孕妇强烈要求保留胎儿，需在胎儿可以存活时及早结束妊娠，给予病人新辅助化疗。对于妊娠晚期病人，建议同时进行剖宫产及全子宫切除和肿瘤分期术，然后进行化疗。
妊娠合并库肯勃瘤的病人治疗较为复杂，既要考虑胎儿的状况，又要尽早开始治疗肿瘤。KODAMA等[9]复习相关文献显示，81.8%的妊娠合并库肯勃瘤病人成功分娩，有超过半数（54.5%）的病人在妊娠末期行减瘤术，有51.7%的病人在分娩后接受化疗。为尽早开始治疗母体肿瘤，本文病人孕28周即行剖宫产术，娩出胎儿仅1 200 g，为极低体质量儿，能够成功存活实属不易。本文对母体肿瘤的治疗方式与相关文献所述大致相同，且创新性地尝试应用腹腔热灌注化疗，但其治疗效能有待进一步观察。
综上所述，妊娠合并库肯勃瘤诊断困难且妊娠风险极大，需及时发现、尽早治疗，以改善病人的预后。
[参考文献]
[1]BENABOUD I， GHAZLI M， KERROUMI M， et al. Krukenberg tumor： 9 cases report[J]. Journal De Gynecologie， Obstetrique et Biologie De La Reproduction， 2002，31（4）：365-370.
[2]KRUKENBERG F. Ueber das Fibrosarcoma ovarii mucocellulare （carcinomatodes）[J]. Archiv Für Gynaekologie， 1896，50（2）：287-321.
[3]KUBEEK O， LACO J， PAEK J， et al. The pathogenesis， diagnosis， and management of metastatic tumors to the ovary： a comprehensive review[J]. Clinical & Experimental Metastasis， 2017，34（5）：295-307.
[4]SCULLY R E， SOBIN L H. Histologic typing of ovarian tumors[J]. Archives of Pathology & Laboratory Medicine， 1987，111（9）：794-795.
[5]湯钊猷. 现代肿瘤学[M]. 3版.上海：复旦大学出版社， 2011.
[6]AL-AGHA O M， NICASTRI A D. An in-depth look at Krukenberg tumor： an overview[J]. Archives of Pathology & Laboratory Medicine， 2006，130（11）：1725-1730.
[7]KOBAYASHI O， SUGIYAMA Y， CHO H， et al. Clinical and pathological study of gastric cancer with ovarian metastasis[J]. International Journal of Clinical Oncology， 2003，8（2）：67-71.
[8]朱建龙，冯令达，邵敬於，等. 转移性卵巢癌临床研究分析[J]. 中国临床医学， 2005，12（3）：486-488.
[9]KODAMA M， MOEINI A， MACHIDA H， et al. Feto-maternal outcomes of pregnancy complicated by Krukenberg tumor： a systematic review of literature[J]. Archives of Gynecology and Obstetrics， 2016，294（3）：589-598.
（本文编辑 黄建乡）