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【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）01-0269-02
多原发癌又称重复癌（multiple primary carcinoma，MPC）是指同一器官或系统不同部位，同时或先后发生两个或两个以上原发癌病灶。其中，又以其出现的时间不同分为同时性多原发癌（synchronous carcinoma，SC）和异时性多原发癌（metachronous carcinoma，MC）。原发性十二指肠癌发病率较低，占上消化道恶性肿瘤的0.35%左右，但十二指肠占小肠总长度不到10%，十二指肠癌却占小肠癌的33%～48%【1】。从这方面来讲，十二指肠较其余小肠更易发生癌，十二指肠作为第二原发癌的多原发癌则为少见。本院近期收治1例结肠、十二指肠同时性双原发癌，现报告如下：
1 临床资料
患者男，80岁。于2011年4月19日，因右上腹痛11个月，呕吐伴停止排便半个月入院。患者自11个月前开始无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性隐痛，与进食无关，无规律性疼痛，无放射性，无呕血黑便，无反酸烧心。未予处理。3个月前持续性右上腹疼痛加重，不能缓解，于外院就诊，给予耐信肠溶片后症状好转，半个月前患者无明显诱因出现进食后恶心，无呕吐，排便困难，近1周来停止排便，于我院急诊就诊，考虑肠梗阻。辅助检查：①、腹部CT：十二指肠降段壁增厚，符合癌，结肠肝曲肠壁增厚，癌可能性大，肠系膜多发肿大淋巴结，考虑转移，右肾强化小结节，恶性待排，肝脏、双肾小囊肿可能性大，胆囊结石。②、胃镜检查提示十二指肠降部狭窄，取病理提示中分化腺癌。③、上消化道造影：十二指肠多发憩室，十二指肠水平段溃疡，考虑肿瘤可能。
初步诊断：升结肠癌，十二指肠癌。入院后查结肠镜，肠镜病理示：结肠肝曲粘膜组织中可见低分化腺癌浸润。于2011年5月5日在全麻下行剖腹探查术，右半结肠切除、回肠横结肠端侧吻合、胃空肠Roux-en-Y吻合术。术中探查结肠肝曲肿物，直径近6厘米，质地硬，已侵透浆膜，系膜根部多发肿大淋巴结，融合固定。十二指肠水平段可及直径约3cm肿物，质硬，与周围组织难以分离。术中诊断：肝曲结肠癌，十二指肠癌。考虑系膜根部淋巴结清除困难，与十二指肠癌粘连，患者年老体弱，决定行右半结肠切除，胃空肠短路术。最终切除结肠肿瘤以远15厘米的结肠、升结肠及距回盲瓣10厘米之回肠肠管；提起空肠，于距离Triez韧带30cm处置荷包钳切断空肠，近端提起与距离切断处30cm处行空肠空肠端侧吻合，提起远侧断端与胃后壁行胃空肠吻合。手术顺利，术后第12天出院。目前状态较好，能正常进食。
术后病理：结肠癌根治切除标本：结肠溃疡型低分化癌（6cm×5cm），细胞显著异型，伴坏死，可见脉管内癌栓，侵及肠壁全层及周围脂肪组织，上、下切缘未见癌侵犯，肠周淋巴结可见癌转移（9/24），肠系膜系线处淋巴结可见癌转移，免疫组化染色结果：CK（+），Vimentin（-），CK7（+），CK20（局灶+），CK19（+），CDX2（个别细胞+），Villin（+），Hepatocyte-1（-），AFP（-），34βE12（+），p63（-），CK5/6（-），CD10（+），TTF1（-），SPA（-）。
2 讨论
MPC的诊断多采用Warren提出的标准，即：①组织学上每一肿瘤均为恶性；②各个肿瘤必须独立存在；③排除转移或复发的可能性【2】。MPC多见于同一器官或同一系统（包括相同的对侧器官），少见于不同系统。本文的病例发生于不同器官，而临床症状、病理组织学类型等表现各异，为同一次住院发现，故属于同时性双癌。复习文献，结肠癌合并十二指肠癌者少见报道，故本文的病历属少见的MPC。
多原发癌的病因现尚不清楚，据研究可能与家庭遗传因素、基因缺陷、外源性致癌因子长期作用及体内免疫水平改变和用药的情况等诸多因素有关【3】。临床治疗上主要以手术治疗+化（放）疗为主。多原发性癌与癌转移或术后复发不同，其主要鉴别是：①发生在同一器官两个以上的原发性癌，其病灶间组织学正常，病理类型可相同或不同。发生于两个或两个以上器官的原发性癌，其组织学类型可以各异，而转移病灶与原发性癌组织学类型则相同。②新的原发性癌多是单发，而转移癌常为多发性。③原发性癌发生在器官的实质中，而转移癌多发生在该器官的周围组织或引流方向的淋巴结中。④复发癌常发生在首发癌的部位，术后新的原发癌常发生在另外的部位【4】。双原发癌有可能通过手术而得到根治，有别于转移癌。因此，双原发癌的治疗和预后不同于复发与转移癌，这一点在临床上应引起注意和重视。无论是SC还是MC，其治疗原则应争取对病变行根治切除和再手术治疗。多原发癌无固定术式，应根据病变部位及临床分期来选择合理术式。癌灶切除范围及淋巴结廓清同一般单发癌，其预后不比单发癌差。有笔者认为，对SC定为6个月以内似感不妥。因粘膜内微小癌或原位癌很可能第1次手术时就存在隐匿灶未能发现。隐匿灶多为稳定期，发展缓慢，癌组织一旦突破粘膜肌层，6～10个月发展迅速，则由隐匿灶变为显性灶（进展期），故SC定为1年以内为佳，MC应在1年以上【5】。关于SC和MC在时间上的定义还有待于进一步讨论和研究。
参考文献：
[1] 何三光，葛春林 十二指肠癌的生物学特性与临床[J].中国实用外科杂志，1997，1（10）：577-578.
[2] 于仁义，钟琼标，步光龙，韦坚灵 异时性多原发性癌1例 人民军医2000，43（2）：122.
[3] 谭 进，严安国 消化道同时性双原发癌13例报告 临床消化病杂志 1999，11（1）：48
[4] 仇方信肖建军同时多原发性癌9例报告 中国肿瘤临床1992，19（5）：325-327.
[5] 夏有恒，陈学忠，姜涛 消化道多原发性癌 中国普通外科杂志2001，10（3）：250-252
[6] Koide N，Adachi W，Koilke S，et al.Synchronous gastric tumors associated with esophageal cancer：a retrospective study of twenty four patients[J].Am J Gastroenterol， 1998，93（5）：758762.
多原发癌又称重复癌（multiple primary carcinoma，MPC）是指同一器官或系统不同部位，同时或先后发生两个或两个以上原发癌病灶。其中，又以其出现的时间不同分为同时性多原发癌（synchronous carcinoma，SC）和异时性多原发癌（metachronous carcinoma，MC）。原发性十二指肠癌发病率较低，占上消化道恶性肿瘤的0.35%左右，但十二指肠占小肠总长度不到10%，十二指肠癌却占小肠癌的33%～48%【1】。从这方面来讲，十二指肠较其余小肠更易发生癌，十二指肠作为第二原发癌的多原发癌则为少见。本院近期收治1例结肠、十二指肠同时性双原发癌，现报告如下：
1 临床资料
患者男，80岁。于2011年4月19日，因右上腹痛11个月，呕吐伴停止排便半个月入院。患者自11个月前开始无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性隐痛，与进食无关，无规律性疼痛，无放射性，无呕血黑便，无反酸烧心。未予处理。3个月前持续性右上腹疼痛加重，不能缓解，于外院就诊，给予耐信肠溶片后症状好转，半个月前患者无明显诱因出现进食后恶心，无呕吐，排便困难，近1周来停止排便，于我院急诊就诊，考虑肠梗阻。辅助检查：①、腹部CT：十二指肠降段壁增厚，符合癌，结肠肝曲肠壁增厚，癌可能性大，肠系膜多发肿大淋巴结，考虑转移，右肾强化小结节，恶性待排，肝脏、双肾小囊肿可能性大，胆囊结石。②、胃镜检查提示十二指肠降部狭窄，取病理提示中分化腺癌。③、上消化道造影：十二指肠多发憩室，十二指肠水平段溃疡，考虑肿瘤可能。
初步诊断：升结肠癌，十二指肠癌。入院后查结肠镜，肠镜病理示：结肠肝曲粘膜组织中可见低分化腺癌浸润。于2011年5月5日在全麻下行剖腹探查术，右半结肠切除、回肠横结肠端侧吻合、胃空肠Roux-en-Y吻合术。术中探查结肠肝曲肿物，直径近6厘米，质地硬，已侵透浆膜，系膜根部多发肿大淋巴结，融合固定。十二指肠水平段可及直径约3cm肿物，质硬，与周围组织难以分离。术中诊断：肝曲结肠癌，十二指肠癌。考虑系膜根部淋巴结清除困难，与十二指肠癌粘连，患者年老体弱，决定行右半结肠切除，胃空肠短路术。最终切除结肠肿瘤以远15厘米的结肠、升结肠及距回盲瓣10厘米之回肠肠管；提起空肠，于距离Triez韧带30cm处置荷包钳切断空肠，近端提起与距离切断处30cm处行空肠空肠端侧吻合，提起远侧断端与胃后壁行胃空肠吻合。手术顺利，术后第12天出院。目前状态较好，能正常进食。
术后病理：结肠癌根治切除标本：结肠溃疡型低分化癌（6cm×5cm），细胞显著异型，伴坏死，可见脉管内癌栓，侵及肠壁全层及周围脂肪组织，上、下切缘未见癌侵犯，肠周淋巴结可见癌转移（9/24），肠系膜系线处淋巴结可见癌转移，免疫组化染色结果：CK（+），Vimentin（-），CK7（+），CK20（局灶+），CK19（+），CDX2（个别细胞+），Villin（+），Hepatocyte-1（-），AFP（-），34βE12（+），p63（-），CK5/6（-），CD10（+），TTF1（-），SPA（-）。
2 讨论
MPC的诊断多采用Warren提出的标准，即：①组织学上每一肿瘤均为恶性；②各个肿瘤必须独立存在；③排除转移或复发的可能性【2】。MPC多见于同一器官或同一系统（包括相同的对侧器官），少见于不同系统。本文的病例发生于不同器官，而临床症状、病理组织学类型等表现各异，为同一次住院发现，故属于同时性双癌。复习文献，结肠癌合并十二指肠癌者少见报道，故本文的病历属少见的MPC。
多原发癌的病因现尚不清楚，据研究可能与家庭遗传因素、基因缺陷、外源性致癌因子长期作用及体内免疫水平改变和用药的情况等诸多因素有关【3】。临床治疗上主要以手术治疗+化（放）疗为主。多原发性癌与癌转移或术后复发不同，其主要鉴别是：①发生在同一器官两个以上的原发性癌，其病灶间组织学正常，病理类型可相同或不同。发生于两个或两个以上器官的原发性癌，其组织学类型可以各异，而转移病灶与原发性癌组织学类型则相同。②新的原发性癌多是单发，而转移癌常为多发性。③原发性癌发生在器官的实质中，而转移癌多发生在该器官的周围组织或引流方向的淋巴结中。④复发癌常发生在首发癌的部位，术后新的原发癌常发生在另外的部位【4】。双原发癌有可能通过手术而得到根治，有别于转移癌。因此，双原发癌的治疗和预后不同于复发与转移癌，这一点在临床上应引起注意和重视。无论是SC还是MC，其治疗原则应争取对病变行根治切除和再手术治疗。多原发癌无固定术式，应根据病变部位及临床分期来选择合理术式。癌灶切除范围及淋巴结廓清同一般单发癌，其预后不比单发癌差。有笔者认为，对SC定为6个月以内似感不妥。因粘膜内微小癌或原位癌很可能第1次手术时就存在隐匿灶未能发现。隐匿灶多为稳定期，发展缓慢，癌组织一旦突破粘膜肌层，6～10个月发展迅速，则由隐匿灶变为显性灶（进展期），故SC定为1年以内为佳，MC应在1年以上【5】。关于SC和MC在时间上的定义还有待于进一步讨论和研究。
参考文献：
[1] 何三光，葛春林 十二指肠癌的生物学特性与临床[J].中国实用外科杂志，1997，1（10）：577-578.
[2] 于仁义，钟琼标，步光龙，韦坚灵 异时性多原发性癌1例 人民军医2000，43（2）：122.
[3] 谭 进，严安国 消化道同时性双原发癌13例报告 临床消化病杂志 1999，11（1）：48
[4] 仇方信肖建军同时多原发性癌9例报告 中国肿瘤临床1992，19（5）：325-327.
[5] 夏有恒，陈学忠，姜涛 消化道多原发性癌 中国普通外科杂志2001，10（3）：250-252
[6] Koide N，Adachi W，Koilke S，et al.Synchronous gastric tumors associated with esophageal cancer：a retrospective study of twenty four patients[J].Am J Gastroenterol， 1998，93（5）：758762.