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【摘 要】辩证思维在临床诊断中具有重要作用。结合自身的临床和教学体会，从三个方面阐述了在消化内科临床教学中如何运用辩证思维去思考问题、解决问题。
【关键词】辩证思维；消化内科；临床教学
【中图分类号】R31 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0814—01
臨床实习是理论联系实际的重要教学环节，也是对医学生进行临床思维培养的重要阶段。而思维方法的培养有赖于不断地对病例进行分析、归纳，逐渐形成正确的思路[1]。辩证思维是临床思维的重要部分，对于学生将来的成长具有重要意义，现结合个人体会谈如下几点。
1把握疾病的共性和个性
对于刚进入临床的实习医师，其医学知识仅局限于书本，教科书上所罗列某病的症状、体征多为典型的、常见的，而病人的表现千变万化，大多为不典型的、不常见的，甚至极具迷惑性的，没有长期的临床实践则难以把握的，这就导致实习医师的迷惑，容易以偏概全，或者一叶障目，不见泰山，或者对其诊断简单化、书本化、绝对化，缺少发散思维。因此，在临床教学中，我们常引导实习医师：医生眼中只有病人，没有疾病。也就是说，每种疾病是以具体病人来体现的，每种疾病既有共性也有个性，共性是疾病的根本，个性是疾病的表现。如胃溃疡在临床上是一种常见的胃部疾病，胃溃疡这个病是通过千千万万个具体的胃溃疡病人来体现的，其共性为多数患者有上腹痛，但对于每个患者来说，有些人无疼痛，有些人夜间痛，有些人无规律性疼痛，疼痛者其程度也有轻重之分。为加强学生对这方面的理解，我们对每个疾病进行分析，找出相同点和不同点，然后加以归纳，这样学生对某个疾病就有了比较全面的认识[2]。
2准确、客观地描述诊断
在某种疾病的确诊和排除之间有一系列的中间状态，而实习医师往往存在绝对化倾向，如确诊什么病，完全排除什么病，而不是考虑为什么，不能排除什么。为此，我们结合具体病人，讲解在临床实际工作中如何辩证的看待常用的诊断术语：（1）确诊：病理为金标准。如通过胃镜，结合病理，可以确诊胃癌，一般来说，这是可靠的。（2）诊断为某病，如某人有腹水、脾大、食道静脉曲张，有乙肝病史，B超检查有肝硬化表现，临床上可以诊断为肝硬化，但严格来说，这不是确诊，因为肝硬化的确诊须靠肝穿刺病理活检。在患者存在凝血障碍的情况下，因无法穿刺故只能诊断为肝硬化。（3）考虑为某病：如某青年患者有转移性右下腹痛，伴发热、恶心、腹泻，B超检查右下腹积液及右下腹淋巴结，血象偏高，从临床的角度来看，要考虑阑尾炎，之所以说是考虑某病，亦即为诊断该病大致上符合或基本符合但不十分肯定，需进一步检查，或诊断性治疗，或手术确诊。（4）疑似某病：如一个老年患者，既往胃炎病史，现感消瘦、贫血、呕血、黑便，上腹痛，在未作系统检查之前，我们应怀疑有上消化道肿瘤的可能。怀疑某病，相对来说，其诊断证据较弱，尚需经一部完善检查。（5）排除某病：如某患者临床诊断为胃溃疡，但溃疡治疗效果差，不愈合，病理已查见肿瘤细胞，排除胃溃疡，确诊胃癌。上述诊断术语，从确诊到排除某病，诊断的可靠性、把握性逐步减弱。准确的诊断术语可以客观地反映某病目前的诊断情况，同时也为今后的诊疗提供方向。通过上述讲解使实习医师对诊断疾病有一个辩证的看法，形成发散思维，不局限于一种疾病，一种病症，避免绝对化。
3客观区分功能性疾病和器质性疾病
在临床上，我们往往把疾病划分为功能性疾病和器质性疾病，如炎症、肿瘤、溃疡等我们称之为器质性疾病，而经过一系列检查没有发现器质性病变，而病人又有疾病症状，我们则称之为功能性疾病，如功能性消化不良、功能性肠病等。在临床教学中我们针对实习医师对功能性疾病的理解简单化、绝对化，强调一定要以发展的、辩证的观点来看待两者的划分。首先，一定要通过认真、细致的查体及全面完善各项辅助检查，排除器质性病变，才能考虑为功能性疾病，万万不可一开始就给病人下功能性疾病的诊断，这往往导致漏诊或误诊，而贻误病情；其次，某些患者在诊断初期考虑为功能性疾病，但随着时间的延长，一段时间后，出现了器质性疾病征象，说明当初由于认识水平、设备技术所限，或疾病本身的“隐蔽性”，症状未充分暴露，使得我们未能确诊。这就提醒我们，即使对某些患者诊断为功能性疾病，也要定期随访，随时修正诊断。而且，随着循证医学的发展，有些病现在认为是功能性的，几十年后，则有可能认为是器质性的，而循证医学的证据是不断更新的。因此，我们一定要以辩证的、发展的观点来看待诊断，而不能以一成不变的观点来对待[3]。
总之，在消化内科临床教学中，一方面我们要强调医学理论和临床实践的学习，另一方面，我们也要强调启发他们自主思考[4]、提高他们辩证思维能力，做到思维和客观相一致[5]。
参考文献：
[1] 幺立萍，刘飞，孙力，等.消化内科临床教学的几点体会[J].西北医学教育，2010，18（3）：592-5.
[2] 马素慧，刘海娟，陈长香，等.辩证思维在临床运动疗法学教学中的应用[J].中国康复理论与实践，2009，15（11）：1099-100.
[3] 唐加步，陈小毅，姚运红，等.在病理学教学中培养学生辩证思维能力[J].现代医药卫生，2010，26（5）：789-90.
[4] 时军，周毅生，沈雪梅，等.中药药剂学启发式教学的认识与实践[J].安徽医药，2010，14（12）：1524-5.
[5] 徐成文.医学与哲学关系新进展[J].中国高等医学教育，2010（9）：10-1.
【关键词】辩证思维；消化内科；临床教学
【中图分类号】R31 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0814—01
臨床实习是理论联系实际的重要教学环节，也是对医学生进行临床思维培养的重要阶段。而思维方法的培养有赖于不断地对病例进行分析、归纳，逐渐形成正确的思路[1]。辩证思维是临床思维的重要部分，对于学生将来的成长具有重要意义，现结合个人体会谈如下几点。
1把握疾病的共性和个性
对于刚进入临床的实习医师，其医学知识仅局限于书本，教科书上所罗列某病的症状、体征多为典型的、常见的，而病人的表现千变万化，大多为不典型的、不常见的，甚至极具迷惑性的，没有长期的临床实践则难以把握的，这就导致实习医师的迷惑，容易以偏概全，或者一叶障目，不见泰山，或者对其诊断简单化、书本化、绝对化，缺少发散思维。因此，在临床教学中，我们常引导实习医师：医生眼中只有病人，没有疾病。也就是说，每种疾病是以具体病人来体现的，每种疾病既有共性也有个性，共性是疾病的根本，个性是疾病的表现。如胃溃疡在临床上是一种常见的胃部疾病，胃溃疡这个病是通过千千万万个具体的胃溃疡病人来体现的，其共性为多数患者有上腹痛，但对于每个患者来说，有些人无疼痛，有些人夜间痛，有些人无规律性疼痛，疼痛者其程度也有轻重之分。为加强学生对这方面的理解，我们对每个疾病进行分析，找出相同点和不同点，然后加以归纳，这样学生对某个疾病就有了比较全面的认识[2]。
2准确、客观地描述诊断
在某种疾病的确诊和排除之间有一系列的中间状态，而实习医师往往存在绝对化倾向，如确诊什么病，完全排除什么病，而不是考虑为什么，不能排除什么。为此，我们结合具体病人，讲解在临床实际工作中如何辩证的看待常用的诊断术语：（1）确诊：病理为金标准。如通过胃镜，结合病理，可以确诊胃癌，一般来说，这是可靠的。（2）诊断为某病，如某人有腹水、脾大、食道静脉曲张，有乙肝病史，B超检查有肝硬化表现，临床上可以诊断为肝硬化，但严格来说，这不是确诊，因为肝硬化的确诊须靠肝穿刺病理活检。在患者存在凝血障碍的情况下，因无法穿刺故只能诊断为肝硬化。（3）考虑为某病：如某青年患者有转移性右下腹痛，伴发热、恶心、腹泻，B超检查右下腹积液及右下腹淋巴结，血象偏高，从临床的角度来看，要考虑阑尾炎，之所以说是考虑某病，亦即为诊断该病大致上符合或基本符合但不十分肯定，需进一步检查，或诊断性治疗，或手术确诊。（4）疑似某病：如一个老年患者，既往胃炎病史，现感消瘦、贫血、呕血、黑便，上腹痛，在未作系统检查之前，我们应怀疑有上消化道肿瘤的可能。怀疑某病，相对来说，其诊断证据较弱，尚需经一部完善检查。（5）排除某病：如某患者临床诊断为胃溃疡，但溃疡治疗效果差，不愈合，病理已查见肿瘤细胞，排除胃溃疡，确诊胃癌。上述诊断术语，从确诊到排除某病，诊断的可靠性、把握性逐步减弱。准确的诊断术语可以客观地反映某病目前的诊断情况，同时也为今后的诊疗提供方向。通过上述讲解使实习医师对诊断疾病有一个辩证的看法，形成发散思维，不局限于一种疾病，一种病症，避免绝对化。
3客观区分功能性疾病和器质性疾病
在临床上，我们往往把疾病划分为功能性疾病和器质性疾病，如炎症、肿瘤、溃疡等我们称之为器质性疾病，而经过一系列检查没有发现器质性病变，而病人又有疾病症状，我们则称之为功能性疾病，如功能性消化不良、功能性肠病等。在临床教学中我们针对实习医师对功能性疾病的理解简单化、绝对化，强调一定要以发展的、辩证的观点来看待两者的划分。首先，一定要通过认真、细致的查体及全面完善各项辅助检查，排除器质性病变，才能考虑为功能性疾病，万万不可一开始就给病人下功能性疾病的诊断，这往往导致漏诊或误诊，而贻误病情；其次，某些患者在诊断初期考虑为功能性疾病，但随着时间的延长，一段时间后，出现了器质性疾病征象，说明当初由于认识水平、设备技术所限，或疾病本身的“隐蔽性”，症状未充分暴露，使得我们未能确诊。这就提醒我们，即使对某些患者诊断为功能性疾病，也要定期随访，随时修正诊断。而且，随着循证医学的发展，有些病现在认为是功能性的，几十年后，则有可能认为是器质性的，而循证医学的证据是不断更新的。因此，我们一定要以辩证的、发展的观点来看待诊断，而不能以一成不变的观点来对待[3]。
总之，在消化内科临床教学中，一方面我们要强调医学理论和临床实践的学习，另一方面，我们也要强调启发他们自主思考[4]、提高他们辩证思维能力，做到思维和客观相一致[5]。
参考文献：
[1] 幺立萍，刘飞，孙力，等.消化内科临床教学的几点体会[J].西北医学教育，2010，18（3）：592-5.
[2] 马素慧，刘海娟，陈长香，等.辩证思维在临床运动疗法学教学中的应用[J].中国康复理论与实践，2009，15（11）：1099-100.
[3] 唐加步，陈小毅，姚运红，等.在病理学教学中培养学生辩证思维能力[J].现代医药卫生，2010，26（5）：789-90.
[4] 时军，周毅生，沈雪梅，等.中药药剂学启发式教学的认识与实践[J].安徽医药，2010，14（12）：1524-5.
[5] 徐成文.医学与哲学关系新进展[J].中国高等医学教育，2010（9）：10-1.