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摘 要：目的：分析法医临床鉴定儿童股骨头骨骺缺血性坏死的伤残价值.方法;将2017.01-2019.01期间法医鉴定所受理的45例儿童股骨头骨骺缺血性坏死患者作为研究对象，患者均进行CT和MRI检查，对两种诊断方式的检出率进行分析.结果：MRI检查的检出率（97%）显著高于CT检出率（80%），组间数据对比有统计学意义（p<0.05）.结论：MRI诊断方式助于提高临床诊断准确率，可作为法医临床鉴定的辅助工具，使用价值高，值得推广.
关键词：法医;儿童股骨头骨骺缺血性坏死;伤残价值
中图分类号：R726.8 文献标识码：A 文章编号：1673-260X（2019）12-0063-02
医疗事故法医学鉴定主要是指运用法医学，法学以其他学科对医疗事故患者的原因进行科学的鉴定，而随着时代的发展和变化，法医在医疗事故的鉴定中发挥着重要的作用，法医参加医疗事故技术鉴定能够避免出现医疗事故鉴定委员会鉴定单一的局面，能够使法医学的作用得到充分的发挥，提高鉴定结论的准确性，在一定程度上提高鉴定结果的公正性，增强鉴定结论的可信度，保证医患双方的合法权益.儿童股骨头骨骺缺血性坏死在临床中较为常见，属于儿童期特发的股骨头软骨疾病，该病多发于4-10岁儿童，主要是因为股骨头骨骺和干骺区缺血使骨小梁死亡引起，患者通常具有髋关节疼痛和跛行等临床表现，其病因医学上暂无统一定论，但多数学者认为其与股骨头骨骺血供不足具有密切联系，有效的影像学能够帮助临床尽早对患者确诊，从而为患者实施有效的干预措施[1].本次研究以45例患者为研究对象，分析CT和MRI检查对法医临床鉴定意义，详细如下.
1 对象和方法
1.1 对象
将2017.01-2019.01期间法医鉴定所受理的45例儿童股骨头骨骺缺血性坏死患者作为研究对象，其中男性共25例，女性共20例，平均年龄为（7.5±3.7）岁，平均病程为（5.3±0.4）月.所有患者以及家属均知情同意本次研究.
1.2 方法
CT检查;选择美国GE公司所提供的16排螺旋CT机对患者进行诊断，患者保持仰卧位，电压参数为120kV，电流参数为80mA，层厚与层距分别为5mm，重建層厚为2mm，层距为1mm.MRI检查;选择美国GE公司所提供的核磁共振仪对患者进行诊断，层厚为3mm，层距为3mm，患者保持仰卧位，对患肢行矢状面，冠状面以及横断面扫描.
1.3 观察指标
分析CT和MRI两种诊断方式的检出率.
1.4 统计学分析
将数据纳入SPSS18.0软件中分析，使用卡方和%表示计数资料，P<0.05表示有统计学意义.
2 结果
经复查，45例患者均被诊断为股骨头骨骺缺血性坏死，MRI的检出率显著高于CT检出率，两组对比差异较大，具有统计学意义（p<0.05），详见表1.
3 讨论
法医学鉴定是指法医鉴定依据相关法律程序，使用医学和法医学的理论和技术，对所涉及到的民事刑事案件进行检验和判断，得出准确的结论，其属于一种的诉讼证据，在法律中具有相对独立的证据作用.股骨头骨骺缺血性坏死多发于儿童期患者，5-6岁属于该病发病的高峰期，男性患者多于女性，该病主要是因为股骨头血液循环较差，导致股骨头塌陷，从而使患者出现髋关节功能障碍等疾病.法医临床鉴定儿童股骨头骨骺缺血性坏死时应注意时限问题，伤后鉴定时间过早可能会出现误诊的情况，而过晚则能够影响结案，因此，如无特殊的要求，应该对鉴定时间进行严格的规定，患者诊断资料齐全是保持结论科学性的前提，包括患者至发病后到鉴定日的病历，影像学检查资料等[2].
儿童股骨头骨骺缺血性坏死主要是因为股骨头骨骺血供不足导致，患者患侧股骨头骨骺与正常侧相比，其发育较为迟缓.在缺血性骨小梁被大量新生骨所取代时，CT和X线会表现为股骨头密度不均匀，骨小梁模糊，具有增粗的表现，而股骨头内由增粗变形的负重骨小梁所形成的星型结构属于CT的特征性表现，随着新骨的形成和死骨的被吸收，股骨头骨骺会呈现骨质疏松和囊变，周围骨质具有硬化的体现[3].MRI的信号变化能够对该病坏死组织的演变过程进行较好的反应.股骨头骨骺缺血性坏死依据患者的表现可分为早期，进展期以及晚期，患者进入进展期后，其骨密度以及形态均会发生显著的变化，此时使用X线平片则能够对患者进行准确的诊断，但早期阶段，患者的骨质并无明显变化，采用X线对于患者的诊断难度较大，出现误诊以及漏诊的可能性极大.与X线相比，CT对于骨密度的分辨率较高，组织结构重叠的情况极少发生，能够较为直观的对骨骺，髋臼形态以及关节囊的细微变化进行显示，该诊断方式对于ARCO分期2期以上的病变具有良好的检出率，但对于0-1级患者的诊断依旧可能存在着误诊或者漏诊的情况[4].采用CT检查时，法医对患者进行诊断时可根据外力作用的大小以及患儿的情况进一步确定伤病关系;暴力作用较大时，可导致股骨头骨骺直接分离，表明股骨头骨骺坏死与外伤具有直接联系;若外伤较为轻微，原发伤不足以导致股骨头骨骺坏死，表明骨骺坏死多是由于自身因素所导致，外伤仅为诱发因素;患儿无明显外伤，在事故发生一段时间后出现股骨头骨骺坏死，多是由于自身疾病导致，与外伤与直接关联.
MRI诊断属于一种无创性的检查方式，该方式对于早期软组织，关节骨折变化具有较高的分辨率，股骨头骨骺缺血性坏死在早期的变化主要体现软组织方面，T1WI和T2WI主要表现为骨骺内出现线条状和斑片状的长信号，骨髓细胞会在缺血后6-12h内调亡，骨细胞的调亡时间主要为缺血后的12-48h内，脂肪细胞在缺血后的3-5天也会凋亡，T1WI会出现环状或者带状的低信号区，其上方为高信号，或者为环状低信号围绕的区域为高信号.堆积和变形的骨小梁以及纤维组织主要为低信号区，高信号区主要是由坏死的骨和骨髓组织所组成.MRI对于关节积液具有较好的敏感性，积液主要是因为水肿和血管堵塞，会导致患者出现明显的疼痛感，若使用CT诊断检出的难度较大.MRI具有多方立体成像功能，能够对患者的病变部位进行准确的定位，分辨率高，可对患者的病情进行准确的反应，具有较高的诊断准确率[5].与CT诊断相比，其在诊断期间，能够与射频脉冲相结合，并不会对人体产生损伤，几乎无辐射作用，不受扫描限制，可任意成像，对解剖信息和纤维病变的情况可进行准确的反应，故MRI影像学诊断可作为法医临床鉴定的辅助工具. 法医独立于医疗事故鉴定委员会和医患双方之间，属于第三者，其意见较为客观公正，法医的加入极大了增加的医疗事故鉴定的透明度，取得了相关人员的信任，有助于消除患者当事人的对立态度，避免其出现不良的情绪.同时也表明了卫生部门对医疗事故的认定，借助法医的身份对医疗事故进行良好的处理.法医工作中因其职业的特殊性，在一定程度上发挥了监督的作用，在鉴定方面具有一定的积极意义.法医鉴定能够从时间发生到程序结束的过程中进行法律监督.法医参与事故的鉴定和审查，充分体现了法医专业的特殊性，法医参与鉴定工作有助于调查取证，其在实践的工作中对现场进行勘察，以及物证检验，在事故中对于封存，提取材料等方面占据着一定的优势，从而使得调查的工作能够顺利的进行，加之法医熟悉法医学的专业知识和基本技术，有助于医疗事故鉴定的进行.
法医学鉴定在医疗事故鉴定中存在的不足之处主要在于法医无法鉴定医疗行为的违法性以及过错性，只对损害的结果进行鉴定，从鉴定范围方面可看出其注重于后果的鉴定，对患者进行诊治的医师，判断其行为过错性，以及损害结果之间的因果关系，仅能由该领域的专家鉴定.此外，临床工作具有较强的专业性，其分支较为细致，缺乏临床经验的法医，并不能对诊疗措施的选择以及手术指征作出客观合理的评价，在诉讼之中，审理的难点主要是对医疗行為的过错和损害结果的因果关系进行认定.目前医患双方出现的各种矛盾，定会引起社会各界的关注，而对医疗纠纷的解决手术势必呈现多样化的特点，而及时公正有效的对医疗事故进行处理属于我国当前卫生法制建设的重要问题，医疗事故的法医学鉴定在目前实践中具有重要价值，但部分地区对于法医学鉴定并无明确的法律规定，在一定程度上也制约了法医学鉴定的发展.因此建立一套布局统一合理的医疗事故法医学鉴定制度意义重大，从而满足诉讼民主的需要，保证当事人的合法权益，进而实现法医鉴定体系的专业化，科学化，加强对医疗事故鉴定活动的监督，避免出现鉴定滥用，以及私了所导致的社会隐患.
在本次研究中，MRI对患者的检出率显著高于CT检出率，组间对比具有统计学意义.表明对股骨头骨骺缺血性坏死患者进行MRI诊断，有助于提高患者的临床诊断准确率，取得理想的诊断效果，但股骨头骨骺缺血性坏死的病因具有一定的复杂性，患者自愈所需时间较长，一般为2-4年，应在医疗终结后，根据股骨头愈合情况以及髋关节功能进行伤残评定，但由于所需的自愈时间较长，通常情况下，患儿家属因赔偿需要，在未完全自愈的情况下便提出伤残鉴定，法医可根据患儿年龄性别以及MRI诊断诊断结果初步判断其愈后情况，在合理分析损伤的原因和致伤的结果之后，提出具有客观性和合理性的鉴定意见.
综上所述，对股骨头骨骺缺血性坏死患者实施MRI诊断，有助于提高患者在临床的诊断准确率，可将其作为法医临床鉴定的辅助工具，使用价值高，值得推广.
参考文献：
〔1〕李娜.超声对人工股骨头置换术后下肢深静脉血栓形成的诊断价值[J].航空航天医学杂志，2017，28（2）：203-204.
〔2〕文鹏飞，陈有荣，郭万首，等.股骨头坏死病灶评估方法的研究进展[J].中华骨与关节外科杂志，2017，10（4）：351-354.
〔3〕叶恒.内固定与人工股骨头置换治疗高龄无移位型股骨颈骨折临床对比观察[J].中国伤残医学，2017，25（13）：6-8.
〔4〕张顺玉.核磁共振诊断股骨头缺血性坏死的临床分析[J].中国继续医学教育，2017，9（14）：99-101.
〔5〕王玉欢，王加宽，李俊，等.股骨头骨骺阻滞术早期干预痉挛性脑瘫髋关节发育不良的疗效分析[J].临床小儿外科杂志，2018，17（12）：43-47.
关键词：法医;儿童股骨头骨骺缺血性坏死;伤残价值
中图分类号：R726.8 文献标识码：A 文章编号：1673-260X（2019）12-0063-02
医疗事故法医学鉴定主要是指运用法医学，法学以其他学科对医疗事故患者的原因进行科学的鉴定，而随着时代的发展和变化，法医在医疗事故的鉴定中发挥着重要的作用，法医参加医疗事故技术鉴定能够避免出现医疗事故鉴定委员会鉴定单一的局面，能够使法医学的作用得到充分的发挥，提高鉴定结论的准确性，在一定程度上提高鉴定结果的公正性，增强鉴定结论的可信度，保证医患双方的合法权益.儿童股骨头骨骺缺血性坏死在临床中较为常见，属于儿童期特发的股骨头软骨疾病，该病多发于4-10岁儿童，主要是因为股骨头骨骺和干骺区缺血使骨小梁死亡引起，患者通常具有髋关节疼痛和跛行等临床表现，其病因医学上暂无统一定论，但多数学者认为其与股骨头骨骺血供不足具有密切联系，有效的影像学能够帮助临床尽早对患者确诊，从而为患者实施有效的干预措施[1].本次研究以45例患者为研究对象，分析CT和MRI检查对法医临床鉴定意义，详细如下.
1 对象和方法
1.1 对象
将2017.01-2019.01期间法医鉴定所受理的45例儿童股骨头骨骺缺血性坏死患者作为研究对象，其中男性共25例，女性共20例，平均年龄为（7.5±3.7）岁，平均病程为（5.3±0.4）月.所有患者以及家属均知情同意本次研究.
1.2 方法
CT检查;选择美国GE公司所提供的16排螺旋CT机对患者进行诊断，患者保持仰卧位，电压参数为120kV，电流参数为80mA，层厚与层距分别为5mm，重建層厚为2mm，层距为1mm.MRI检查;选择美国GE公司所提供的核磁共振仪对患者进行诊断，层厚为3mm，层距为3mm，患者保持仰卧位，对患肢行矢状面，冠状面以及横断面扫描.
1.3 观察指标
分析CT和MRI两种诊断方式的检出率.
1.4 统计学分析
将数据纳入SPSS18.0软件中分析，使用卡方和%表示计数资料，P<0.05表示有统计学意义.
2 结果
经复查，45例患者均被诊断为股骨头骨骺缺血性坏死，MRI的检出率显著高于CT检出率，两组对比差异较大，具有统计学意义（p<0.05），详见表1.
3 讨论
法医学鉴定是指法医鉴定依据相关法律程序，使用医学和法医学的理论和技术，对所涉及到的民事刑事案件进行检验和判断，得出准确的结论，其属于一种的诉讼证据，在法律中具有相对独立的证据作用.股骨头骨骺缺血性坏死多发于儿童期患者，5-6岁属于该病发病的高峰期，男性患者多于女性，该病主要是因为股骨头血液循环较差，导致股骨头塌陷，从而使患者出现髋关节功能障碍等疾病.法医临床鉴定儿童股骨头骨骺缺血性坏死时应注意时限问题，伤后鉴定时间过早可能会出现误诊的情况，而过晚则能够影响结案，因此，如无特殊的要求，应该对鉴定时间进行严格的规定，患者诊断资料齐全是保持结论科学性的前提，包括患者至发病后到鉴定日的病历，影像学检查资料等[2].
儿童股骨头骨骺缺血性坏死主要是因为股骨头骨骺血供不足导致，患者患侧股骨头骨骺与正常侧相比，其发育较为迟缓.在缺血性骨小梁被大量新生骨所取代时，CT和X线会表现为股骨头密度不均匀，骨小梁模糊，具有增粗的表现，而股骨头内由增粗变形的负重骨小梁所形成的星型结构属于CT的特征性表现，随着新骨的形成和死骨的被吸收，股骨头骨骺会呈现骨质疏松和囊变，周围骨质具有硬化的体现[3].MRI的信号变化能够对该病坏死组织的演变过程进行较好的反应.股骨头骨骺缺血性坏死依据患者的表现可分为早期，进展期以及晚期，患者进入进展期后，其骨密度以及形态均会发生显著的变化，此时使用X线平片则能够对患者进行准确的诊断，但早期阶段，患者的骨质并无明显变化，采用X线对于患者的诊断难度较大，出现误诊以及漏诊的可能性极大.与X线相比，CT对于骨密度的分辨率较高，组织结构重叠的情况极少发生，能够较为直观的对骨骺，髋臼形态以及关节囊的细微变化进行显示，该诊断方式对于ARCO分期2期以上的病变具有良好的检出率，但对于0-1级患者的诊断依旧可能存在着误诊或者漏诊的情况[4].采用CT检查时，法医对患者进行诊断时可根据外力作用的大小以及患儿的情况进一步确定伤病关系;暴力作用较大时，可导致股骨头骨骺直接分离，表明股骨头骨骺坏死与外伤具有直接联系;若外伤较为轻微，原发伤不足以导致股骨头骨骺坏死，表明骨骺坏死多是由于自身因素所导致，外伤仅为诱发因素;患儿无明显外伤，在事故发生一段时间后出现股骨头骨骺坏死，多是由于自身疾病导致，与外伤与直接关联.
MRI诊断属于一种无创性的检查方式，该方式对于早期软组织，关节骨折变化具有较高的分辨率，股骨头骨骺缺血性坏死在早期的变化主要体现软组织方面，T1WI和T2WI主要表现为骨骺内出现线条状和斑片状的长信号，骨髓细胞会在缺血后6-12h内调亡，骨细胞的调亡时间主要为缺血后的12-48h内，脂肪细胞在缺血后的3-5天也会凋亡，T1WI会出现环状或者带状的低信号区，其上方为高信号，或者为环状低信号围绕的区域为高信号.堆积和变形的骨小梁以及纤维组织主要为低信号区，高信号区主要是由坏死的骨和骨髓组织所组成.MRI对于关节积液具有较好的敏感性，积液主要是因为水肿和血管堵塞，会导致患者出现明显的疼痛感，若使用CT诊断检出的难度较大.MRI具有多方立体成像功能，能够对患者的病变部位进行准确的定位，分辨率高，可对患者的病情进行准确的反应，具有较高的诊断准确率[5].与CT诊断相比，其在诊断期间，能够与射频脉冲相结合，并不会对人体产生损伤，几乎无辐射作用，不受扫描限制，可任意成像，对解剖信息和纤维病变的情况可进行准确的反应，故MRI影像学诊断可作为法医临床鉴定的辅助工具. 法医独立于医疗事故鉴定委员会和医患双方之间，属于第三者，其意见较为客观公正，法医的加入极大了增加的医疗事故鉴定的透明度，取得了相关人员的信任，有助于消除患者当事人的对立态度，避免其出现不良的情绪.同时也表明了卫生部门对医疗事故的认定，借助法医的身份对医疗事故进行良好的处理.法医工作中因其职业的特殊性，在一定程度上发挥了监督的作用，在鉴定方面具有一定的积极意义.法医鉴定能够从时间发生到程序结束的过程中进行法律监督.法医参与事故的鉴定和审查，充分体现了法医专业的特殊性，法医参与鉴定工作有助于调查取证，其在实践的工作中对现场进行勘察，以及物证检验，在事故中对于封存，提取材料等方面占据着一定的优势，从而使得调查的工作能够顺利的进行，加之法医熟悉法医学的专业知识和基本技术，有助于医疗事故鉴定的进行.
法医学鉴定在医疗事故鉴定中存在的不足之处主要在于法医无法鉴定医疗行为的违法性以及过错性，只对损害的结果进行鉴定，从鉴定范围方面可看出其注重于后果的鉴定，对患者进行诊治的医师，判断其行为过错性，以及损害结果之间的因果关系，仅能由该领域的专家鉴定.此外，临床工作具有较强的专业性，其分支较为细致，缺乏临床经验的法医，并不能对诊疗措施的选择以及手术指征作出客观合理的评价，在诉讼之中，审理的难点主要是对医疗行為的过错和损害结果的因果关系进行认定.目前医患双方出现的各种矛盾，定会引起社会各界的关注，而对医疗纠纷的解决手术势必呈现多样化的特点，而及时公正有效的对医疗事故进行处理属于我国当前卫生法制建设的重要问题，医疗事故的法医学鉴定在目前实践中具有重要价值，但部分地区对于法医学鉴定并无明确的法律规定，在一定程度上也制约了法医学鉴定的发展.因此建立一套布局统一合理的医疗事故法医学鉴定制度意义重大，从而满足诉讼民主的需要，保证当事人的合法权益，进而实现法医鉴定体系的专业化，科学化，加强对医疗事故鉴定活动的监督，避免出现鉴定滥用，以及私了所导致的社会隐患.
在本次研究中，MRI对患者的检出率显著高于CT检出率，组间对比具有统计学意义.表明对股骨头骨骺缺血性坏死患者进行MRI诊断，有助于提高患者的临床诊断准确率，取得理想的诊断效果，但股骨头骨骺缺血性坏死的病因具有一定的复杂性，患者自愈所需时间较长，一般为2-4年，应在医疗终结后，根据股骨头愈合情况以及髋关节功能进行伤残评定，但由于所需的自愈时间较长，通常情况下，患儿家属因赔偿需要，在未完全自愈的情况下便提出伤残鉴定，法医可根据患儿年龄性别以及MRI诊断诊断结果初步判断其愈后情况，在合理分析损伤的原因和致伤的结果之后，提出具有客观性和合理性的鉴定意见.
综上所述，对股骨头骨骺缺血性坏死患者实施MRI诊断，有助于提高患者在临床的诊断准确率，可将其作为法医临床鉴定的辅助工具，使用价值高，值得推广.
参考文献：
〔1〕李娜.超声对人工股骨头置换术后下肢深静脉血栓形成的诊断价值[J].航空航天医学杂志，2017，28（2）：203-204.
〔2〕文鹏飞，陈有荣，郭万首，等.股骨头坏死病灶评估方法的研究进展[J].中华骨与关节外科杂志，2017，10（4）：351-354.
〔3〕叶恒.内固定与人工股骨头置换治疗高龄无移位型股骨颈骨折临床对比观察[J].中国伤残医学，2017，25（13）：6-8.
〔4〕张顺玉.核磁共振诊断股骨头缺血性坏死的临床分析[J].中国继续医学教育，2017，9（14）：99-101.
〔5〕王玉欢，王加宽，李俊，等.股骨头骨骺阻滞术早期干预痉挛性脑瘫髋关节发育不良的疗效分析[J].临床小儿外科杂志，2018，17（12）：43-47.