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【摘要】胰腺癌有逐渐增多的趋势,其中胰头癌占80%左右,目前已成为较常见的消化系统癌瘤之一,由于胰头癌早期症状隐匿，绝大多数患者以黄疸为主诉，就诊时病情已属晚期，致使胰头癌的手术切除率仅为15%，而术后5年生存率低于10%~15%我科于2004~2008年对24例晚期胰头癌患者行姑息性手术治疗，现将其疗效在文中总结。
【关键词】胰头癌；胆道转流；胃肠转流
Pancreatic cancer surgery palliative treatment of
WANG Zhenkui
【Abstract】Pancreatic cancer has gradually increased the trend, pancreatic cancer accounted for 80 percent, has now become more common cancer of the digestive system, because the early symptoms of misprision of pancreatic cancer, the vast majority of patients to V. mainly jaundice, when the disease is already advanced treatment, a result of pancreatic cancer surgical resection rate of 15%, after 5-year survival rate below 10% ~ 15% Division I in 2004 ~ 2008 In the 24 patients with advanced pancreatic cancer patients with palliative treatment, and now its efficacy in the text concluded.
【Key words】Pancreatic cancer;Bile duct to flow; Gastrointestinal bypass
胰腺癌有逐渐增多的趋势,其中胰头癌占80%左右,目前已成为较常见的消化系统癌瘤之一,由于胰头癌早期症状隐匿，绝大多数患者以黄疸为主诉，就诊时病情已属晚期，致使胰头癌的手术切除率仅为15%，而术后5年生存率低于10%~15%[1]。近年来虽然有所提高,但预后仍极差。而围手术期死亡率高达30%～50%[2],故临床上常需采用姑息性外科治疗以解决胆梗阻、肠梗阻及其疼痛等问题,以提高病人的生存质量及延长生命。因此，姑息性手术治疗对不能切除的胰头癌具有相当重要的临床意义。我科于2004~2008年对24例晚期胰头癌患者行姑息性手术治疗，现将其疗效总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组24例，男性18例，女性6例。年龄43~78岁，平均55.4岁。24例均有不同程度的梗阻性黄疸,半数患者有食欲不振,上腹胀不适,腹痛,消瘦,皮肤瘙痒,恶心呕吐,发热,腰背痛。出现黄疸到就医时间为4天～30天。
1.2 手术方式:胆总管空肠Roux-en-y吻合术14例,胆囊空肠吻合术6例,胆囊十二指肠吻合术4例。于胆汁引流的同时行预防性胃空肠吻合术4例,同时行腹腔神经丛无水酒精注射6例,每例注射20～30ml。
1.3 结果：本组无手术死亡。24例术后1个月内黄疸消退者22例,16例胆红素水平恢复正常。恶心、厌食、腹胀、腹泻及疼痛均有不同程度减轻或消失。皮肤瘙痒症状全部消失。术后生存时间为3～22个月,平均6.1个月。
2 讨论
晚期胰头癌对放疗、化疗等均不敏感,姑息性外科治疗的主要目的是解除梗阻性黄疸，以减轻因高胆红素血症所致的肝、肾等重要器官的继发性损害。因此,如何治疗晚期的胰头癌以减轻病人的痛苦,延长病人的生命在临床上则有很重要的意义。
2.1 胆汁内引流术:内引流术式有多种,根据病人具体情况而决定采取何种术式。以胆总管空肠Rorx-en-y吻合术最为理想：①单纯的外引流术,虽可有效地解除胆道梗阻,但由于大量胆汁外流,可导致严重的水电解质失衡、凝血功能障碍和免疫功能受损。②胆总管十二指肠吻合术虽操作简便,解除黄疸效果明显,但易导致上行感染以及吻合口距肿瘤较近易致黄疸复发。③胆囊空肠吻合术较常采用,但必须保证胆囊无炎症、胆囊管通畅及胆囊管汇入胆总管处至少距肿瘤2～3cm[3],术后约有20%的患者出现胆管炎和黄疸复发[4]。④胆总管空肠吻合术与胆囊空肠吻合术相比其并发症发生率和手术病死率相似,但前者黄疸复發明显低于后者,且平均生存期亦较后者长[1,4]。本组24例中14例采用胆总管空肠Roux-en-y吻合术,无1例发生胆管炎及黄疸复发,术后平均生存时间为7.8个月。笔者认为,一般情况良好,无远处转移,预计生存期较长的患者宜选用该术式。但应注意:①吻合前于十二指肠上缘切断胆总管,远端封闭。近端与空肠行端侧吻合,防止肿瘤浸润吻合口造成黄疸复发。②胆总管空肠采用一层缝合、避免叠加缝合。③吻合口上方保持引流通畅。
2.2 胆囊空肠Roux-y吻合术:本组6例。是最常见的胆肠转流术式,该术式操作较胆总管空肠Roux-y吻合术简单,减黄效果好,据报道有效率达90%。但大胆囊并不能保证有效的胆道减压,约有10%左右的病人胆囊管开口于胆总管下端,靠近十二指肠,容易被增大的肿瘤压迫再次造成梗阻性黄疸。另外,当胆囊有炎症、结石嵌顿时可造成引流不畅,所以一定要选择好适应症。
2.3 胆囊十二指肠吻合术:本组4例。该术式操作也较简单,特别适用于年老体弱、一般状态差的病人。因吻合口靠近肿瘤,容易被侵犯而再发生黄疸。
2.4 胃肠转流术:姑息性治疗胰头癌是否行胃肠转流术争议较大。即在行胆肠转流的同时是否行胃肠转流以解决十二指肠梗阻的问题。我们认为：因胰头癌的高度侵袭性，生存期病例几乎在或潜在存在十二指肠梗阻，即已有十二指肠完全或不完全压迫梗阻和短时间内将压迫梗阻，行胃空肠转流能提供增加营养的途径，为其它辅助治疗提供时机和营养保证。本组后期阶段有4例附加胃空肠吻合术，术后营养改善，生存期延长，最长者达28个月，最短为14个月。死亡原因主要是肝及远处转移，晚期疼痛与全身衰竭。早期阶段未附加胃空肠转流者，术后多在2~3个月出现十二指肠梗阻，进食困难，呈恶液质状态，失去了再次手术机会。
3 小结
胰头癌是常见的消化道肿瘤,发病率趋于增高。早期诊断困难,床发现多为晚期,手术切除率低,而胰头癌对放疗、化疗又不敏感。因此,通过外科姑息性治疗解决胆梗阻、肠梗阻及疼痛问题以提高病人生存质量、延长生存时间十分重要。我们通过对这组病例的分析认为总体治疗效果不错，是目前治疗晚期胰头癌的主要方法。
参考文献
[1] LillemoeKD.Currentmanagementof pancreatic carcinoma [J].Ann Surg, 1995, 221: 13
[2] 骆明德, 吴增斌. 胰腺癌外科治疗的变迁. 中国实用外科杂志,2002,22(5):263
[3] 吴孟超.腹部外科学[M].上海:上海科学技术文献出版社,1993.507
[4] LillemoeKD,Pitt HA. Palliation Surgical and otherwise [J].Cancer, 1996, 78 (Suppl 3) : 605- 614
作者单位：165000 黑龙江省大兴安岭地区十八站林业医院
【关键词】胰头癌；胆道转流；胃肠转流
Pancreatic cancer surgery palliative treatment of
WANG Zhenkui
【Abstract】Pancreatic cancer has gradually increased the trend, pancreatic cancer accounted for 80 percent, has now become more common cancer of the digestive system, because the early symptoms of misprision of pancreatic cancer, the vast majority of patients to V. mainly jaundice, when the disease is already advanced treatment, a result of pancreatic cancer surgical resection rate of 15%, after 5-year survival rate below 10% ~ 15% Division I in 2004 ~ 2008 In the 24 patients with advanced pancreatic cancer patients with palliative treatment, and now its efficacy in the text concluded.
【Key words】Pancreatic cancer;Bile duct to flow; Gastrointestinal bypass
胰腺癌有逐渐增多的趋势,其中胰头癌占80%左右,目前已成为较常见的消化系统癌瘤之一,由于胰头癌早期症状隐匿，绝大多数患者以黄疸为主诉，就诊时病情已属晚期，致使胰头癌的手术切除率仅为15%，而术后5年生存率低于10%~15%[1]。近年来虽然有所提高,但预后仍极差。而围手术期死亡率高达30%～50%[2],故临床上常需采用姑息性外科治疗以解决胆梗阻、肠梗阻及其疼痛等问题,以提高病人的生存质量及延长生命。因此，姑息性手术治疗对不能切除的胰头癌具有相当重要的临床意义。我科于2004~2008年对24例晚期胰头癌患者行姑息性手术治疗，现将其疗效总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组24例，男性18例，女性6例。年龄43~78岁，平均55.4岁。24例均有不同程度的梗阻性黄疸,半数患者有食欲不振,上腹胀不适,腹痛,消瘦,皮肤瘙痒,恶心呕吐,发热,腰背痛。出现黄疸到就医时间为4天～30天。
1.2 手术方式:胆总管空肠Roux-en-y吻合术14例,胆囊空肠吻合术6例,胆囊十二指肠吻合术4例。于胆汁引流的同时行预防性胃空肠吻合术4例,同时行腹腔神经丛无水酒精注射6例,每例注射20～30ml。
1.3 结果：本组无手术死亡。24例术后1个月内黄疸消退者22例,16例胆红素水平恢复正常。恶心、厌食、腹胀、腹泻及疼痛均有不同程度减轻或消失。皮肤瘙痒症状全部消失。术后生存时间为3～22个月,平均6.1个月。
2 讨论
晚期胰头癌对放疗、化疗等均不敏感,姑息性外科治疗的主要目的是解除梗阻性黄疸，以减轻因高胆红素血症所致的肝、肾等重要器官的继发性损害。因此,如何治疗晚期的胰头癌以减轻病人的痛苦,延长病人的生命在临床上则有很重要的意义。
2.1 胆汁内引流术:内引流术式有多种,根据病人具体情况而决定采取何种术式。以胆总管空肠Rorx-en-y吻合术最为理想：①单纯的外引流术,虽可有效地解除胆道梗阻,但由于大量胆汁外流,可导致严重的水电解质失衡、凝血功能障碍和免疫功能受损。②胆总管十二指肠吻合术虽操作简便,解除黄疸效果明显,但易导致上行感染以及吻合口距肿瘤较近易致黄疸复发。③胆囊空肠吻合术较常采用,但必须保证胆囊无炎症、胆囊管通畅及胆囊管汇入胆总管处至少距肿瘤2～3cm[3],术后约有20%的患者出现胆管炎和黄疸复发[4]。④胆总管空肠吻合术与胆囊空肠吻合术相比其并发症发生率和手术病死率相似,但前者黄疸复發明显低于后者,且平均生存期亦较后者长[1,4]。本组24例中14例采用胆总管空肠Roux-en-y吻合术,无1例发生胆管炎及黄疸复发,术后平均生存时间为7.8个月。笔者认为,一般情况良好,无远处转移,预计生存期较长的患者宜选用该术式。但应注意:①吻合前于十二指肠上缘切断胆总管,远端封闭。近端与空肠行端侧吻合,防止肿瘤浸润吻合口造成黄疸复发。②胆总管空肠采用一层缝合、避免叠加缝合。③吻合口上方保持引流通畅。
2.2 胆囊空肠Roux-y吻合术:本组6例。是最常见的胆肠转流术式,该术式操作较胆总管空肠Roux-y吻合术简单,减黄效果好,据报道有效率达90%。但大胆囊并不能保证有效的胆道减压,约有10%左右的病人胆囊管开口于胆总管下端,靠近十二指肠,容易被增大的肿瘤压迫再次造成梗阻性黄疸。另外,当胆囊有炎症、结石嵌顿时可造成引流不畅,所以一定要选择好适应症。
2.3 胆囊十二指肠吻合术:本组4例。该术式操作也较简单,特别适用于年老体弱、一般状态差的病人。因吻合口靠近肿瘤,容易被侵犯而再发生黄疸。
2.4 胃肠转流术:姑息性治疗胰头癌是否行胃肠转流术争议较大。即在行胆肠转流的同时是否行胃肠转流以解决十二指肠梗阻的问题。我们认为：因胰头癌的高度侵袭性，生存期病例几乎在或潜在存在十二指肠梗阻，即已有十二指肠完全或不完全压迫梗阻和短时间内将压迫梗阻，行胃空肠转流能提供增加营养的途径，为其它辅助治疗提供时机和营养保证。本组后期阶段有4例附加胃空肠吻合术，术后营养改善，生存期延长，最长者达28个月，最短为14个月。死亡原因主要是肝及远处转移，晚期疼痛与全身衰竭。早期阶段未附加胃空肠转流者，术后多在2~3个月出现十二指肠梗阻，进食困难，呈恶液质状态，失去了再次手术机会。
3 小结
胰头癌是常见的消化道肿瘤,发病率趋于增高。早期诊断困难,床发现多为晚期,手术切除率低,而胰头癌对放疗、化疗又不敏感。因此,通过外科姑息性治疗解决胆梗阻、肠梗阻及疼痛问题以提高病人生存质量、延长生存时间十分重要。我们通过对这组病例的分析认为总体治疗效果不错，是目前治疗晚期胰头癌的主要方法。
参考文献
[1] LillemoeKD.Currentmanagementof pancreatic carcinoma [J].Ann Surg, 1995, 221: 13
[2] 骆明德, 吴增斌. 胰腺癌外科治疗的变迁. 中国实用外科杂志,2002,22(5):263
[3] 吴孟超.腹部外科学[M].上海:上海科学技术文献出版社,1993.507
[4] LillemoeKD,Pitt HA. Palliation Surgical and otherwise [J].Cancer, 1996, 78 (Suppl 3) : 605- 614
作者单位：165000 黑龙江省大兴安岭地区十八站林业医院