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医院感染增加了患者身心痛苦，造成卫生资源浪费，阻碍了医学技术发展，已成为备受关注的公共卫生问题。近年来，我国连续发生多起因医院感染暴发流行引起的医疗安全不良事件，社会各界反响强烈，政府部门对相关管理责任人作了撤职、降级、停职等处分。这些不良事件暴露出医院感染管理存在的诸多问题。分析事件产生的原因，从中吸取教训，采取有效防范对策，对保障医疗安全具有重要意义。