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【摘要】 目的：探讨重型颅脑损伤患者大骨瓣减压术后并发颅内出血的相关因素，为改善大骨瓣减压术的预后提供依据。方法：对25例术后并发颅内出血的临床病例与同期手术未发生颅内出血的68例病例的年龄、合并疾病、伤情、凝血功能、手术技术、术后血压等因素进行调查和对照分析，并进行统计学处理。结果：年龄、伤情、凝血功能、手术技术、术后血压等因素与并发颅内出血具有相关性（P<0.05）。结论：年龄、 伤情、凝血功能、手术技术、术后血压是术后并发颅内出血的常见危险因素。
【关键词】 重型颅脑损伤； 大骨瓣手术； 颅内出血； 相关因素
Analysis of Related Factors for Intercranial Hemorrhage after Decompressive Craniectomy of Patients with Severe Traumatic Brain Injury/GONG Yuan- mei，NIE Ming-zhen.// Medical Innovation of China，2013，10（15）：143-145
【Abstract】 Objective：To exptore related factors for intercranial hemorrhage（IH） after decompressive craniectomy（DC） of patients with severe traumatic brain injury （sTBI） so that to improve prognosis of these patients provided clinic basis.Method：To survey and contrast analysis the factors of age，complication diseases，traumatic conditions，coagulation function，surgical technique and postoperative blood pressure in 25 patients with concurrent IH in postoperative and age，complication diseases，traumatic conditions，coagulation function，surgical technique and postoperative blood pressure in 68 patients with no concurrent IH in postoperative at the same period and then deal with statistics. Result：The factors of age，complication function，surgical technique and postoperative blood pressure were significantly correlated with postoperative IH （P<0.05）.Conclusion：Age，complication diseases，traumatic conditions，coagulation function，surgical technique and postoperative blood pressure are common risk factors with postoperative concurrent.
【Key words】 Severe traumatic brain injury； Intercranial hemorrhage； Decompressive craniectomy； Related factors
First-author’s address：The People’s Hospital of Hanshou， Hanshou 415900，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.15.074
重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，sTBI）患者死亡率平均为30%～40%，其中约80%的患者死于伤后一周以内，死亡的主要原因是伤后各种原因所导致的难治性高颅压[1]。大骨瓣开颅减压术（decompressive craniectomy， DC）可预防性用于伤后颅内占位性血肿清除术，或者用于经最大限度的药物等措施保守治疗无效的弥漫性脑肿胀和顽固性高颅压患者，故DC是目前公认挽救sTBI患者生命的治疗手段。颅内出血是DC术后严重的并发症之一，其发生率可达23%，远离手术部位出血发病率为8%[2]。本文对本院2009-2012年住院的sTBI患者行DC手术的病例进行回顾性分析，旨在了解sTBI患者实施DC手术后并发颅内出血的相关因素，为制定干预措施提供资料。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2009年1月-2012年3月收治的sTBI实施DC手术术后并发颅内出血的25例患者与同期住院手术未发生颅内出血的68例患者（共计93例）为研究对象。年龄14～65岁，DC手术的适应证：广泛脑挫裂伤；急性多发性硬膜下血肿；弥漫性脑水肿；硬膜外血肿>100 ml且时间>1～2 h并出现瞳孔散大者。GCS计分均为6～8分。25例并发颅内出血病例中，有2例有高血压病史，1例有肝硬化病史，1例有糖尿病病史，1例有服抗血小板聚集药史。手术前均行凝血功能检查，包括凝血酶原时间（PT）和（或）活化部分凝血活酶时间（APTT）和（或）纤维蛋白原含量（FIB）和（或）凝血酶时间（TT）和（或）国际标准化比值（INR）和（或）血小板计数。术式采用一侧额颞顶大骨瓣减压术和双额冠切大骨瓣开颅术。经高危因素的选择、比较后进行多因素logistic回归分析，并对数据资料作统计学处理。 1.2 高危因素的选择 根据文献资料及临床经验选择高危因素，包括：（1）年龄；（2）伤情；（3）合并疾病；（4）凝血功能；（5）手术技术；（6）术后血压。各因素的说明见表1。
表1 DC术后并发颅内出血6个可能的危险因素
因素 变量名 赋值说明
年龄 X1 <14或>50=1，14-50=2
伤情 X2 重型=1，特重=2
合并疾病 X3 无=0，有=1
凝血功能 X4 正常=0，异常=1
手术技术 X5 止血满意=0，止血不顺利=1
术后血压 X6 波动小=0，波动大=1
1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行多因素logistic回归分析，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
变量X1、X2、X4、X5、X6即年龄、伤情、凝血功能、手术技术、术后血压诸因素与DC术后并发颅内出血均有相关性（P<0.05），详见表2。
表2 DC术后并发颅内出血logistic分析结果
选入变量 Wald值 P值 OR值 95%CI
X1 5.622 0.018 0.387 0.177～0.848
X2 5.313 0.021 2.784 1.116～6.649
X4 7.857 0.005 6.285 1.738～22.723
X5 4.452 0.035 3.052 1.083～8.606
X6 5.689 0.017 3.690 1.262～10.791
3 讨论
3.1 年龄因素 老年人脑萎缩脑血管脆性增加，头部受伤时脑组织活动度大，易使桥静脉、皮层血管等损伤出血[3]。老年人血管弹性降低、凝血功能减退使颅底表面皮层或脑内血管更易破裂出血并不易自行停止，形成硬膜下或脑内血肿。
3.2 合并症因素 （1）合并糖尿病患者，因血液流变学改变，血管内皮功能紊乱，凝血机制失调，血小板功能异常，导致止血不牢。（2）合并肝病肝硬化，血管内皮损伤，血小板减少，凝血因子减少，纤溶亢进，影响血凝。（3）合并风湿性心脏病，房颤服用抗凝药物，服用华法林，INR>1.2，是颅内出血的高危人群。（4）长期高血压病史，脑动脉硬化，脑血流自动调节失常，血管舒缩紊乱，血管脆性大，术中止血不牢。
3.3 伤情因素 严重创伤后可出现低温、酸中毒与凝血障碍。三者可形成恶性循环，称之为“致命三联”。颅脑损伤后受损的脑组织释放大量组织因子进入血液，激活VII因子从而触发外源性凝血途径，当患者合并缺氧、酸中毒、细菌感染或休克时，由于内皮细胞受损，又可触发内源性凝血途径和血小板聚集；同时纤溶酶原与纤溶蛋白的结合后提高了对纤溶酶原激活物的敏感性，或因纤溶酶原被激活，引起纤溶亢进[4]。纤溶亢进可能导致颅内再出血，造成二次脑损害，研究显示，伤后D-二聚体（D-dimer）水平在伤后48 h仍持续高于正常水平，是颅脑创伤后迟发性颅内血肿形成的危险因素之一[5]。TBI越严重，凝血功能障碍的发生率越高，大多数凝血障碍的持续时间在伤后48～96 h[6]。血管因外伤的直接损伤作用或受颅内血肿和脑组织肿胀的压迫发生继发性损伤，以及受脑挫伤区各类代谢产物的作用，使血管舒缩机能障碍，引起血管痉挛或异常扩张，致使已受损的血管壁破损坏死，最后导致破裂急骤出血而且形成血肿[7]。
3.4 凝血机制的改变因素 凝血功能异常不完全是凝血因子稀释、消耗所致，可由创伤本身所引发[8]。Frith 等[9]认为组织损伤是凝血功能障碍的原因之一。Oertel等[10]研究表明，凝血病能使脑损伤血肿增大，使脑挫伤范围加大，导致脑的继发损伤，加重病情。另外，血浆血栓调节蛋白（TM）迅速升高，加剧DIC后脑组织的出血倾向是术中难以止血、术后脑内血肿的原因之一[11]。
3.5 手术技术因素 术中创面大，渗血较多，颅内手术操作时须仔细检查，彻底清除血肿及挫灭/坏死脑组织，止血确实，无病变遗漏[1]。损伤的动脉静脉处理不正确、血运丰富病变区域的止血不谨慎；挫伤和软化的脑组织吸除不彻底；硬膜扩张不充分、未逐步减压；术中重要引流静脉被损伤或结扎、前动脉及其分支未保护；近中线区的动脉血管盲目电凝；皮下或硬膜下残腔引流不通畅；手术过程中颅压波动巨大；矢状窦的结扎不正确；关颅时血压未恢复术前的平均水平；关颅时皮层未下陷；缝合硬脑膜前未检验止血是否满意，回ICU前未使用预防血压急剧升高的药物等均是引起术后颅内再出血的手术技术因素。
3.6 术后血压因素 术后平均动脉压（MAP）、脑灌注压（CPP）不稳定，要积极液体治疗和血管活性药物使用，要求MAP>80 mm Hg，以保证CPP在50～70 mm Hg水平。sTBI患者应适当补充胶体液，以维持平均动脉压[12]。一般不输入含糖液体，要监测控制血糖，术后凝血功能障碍时未及时纠正，促凝血药及止血药使用不当，血液成分制品不规范使用都会影响血流动力学的稳定，低血压时不宜使用甘露醇，ICP高时可选用高渗盐水，颅内出血的时候随访DIC和D-二聚体水平检测甚为重要。
由于研究资料的高选择性，临床病例资料不足，合并疾病因素没有显示统计学差异，应进一步深入研究。DC术后并发颅内出血大多发生在术后24 h，多数学者建议术后立即复查CT和术后24 h再次复查CT。总之，DC术后并发颅内出血的因素是多方面的，临床诊治中值得高度重视，对相关的危险因素及早干预，以进一步改善sTBI患者的预后。
参考文献
[1]刘佰运.正确认识脑外伤大骨瓣开颅手术[J].中华创伤杂志，2012，28（8）：673-675.
[2]黄欣，金晶，黄红光，等.去骨瓣减压术并发症分析[J].中华创伤杂志，2011，27（5）：403-405 .
[3]赵东升，张世明.抗凝治疗中颅内出血相关因素分析[J].中华神经外科杂志，2008，24（8）：573-575.
[4]杨涛，姜勇，董亚南，等.创伤性进展性颅内血肿形成的相关因素[J].中华创伤杂志，2010，26（3）：210-212.
[5]李钢，徐如祥，柯以铨，等.重型颅脑损伤急性期 D-dimer动态变化对预后的价值[J].中华神经外科杂志， 2008，24（7）：543-545.
[6]杨明飞，张强.重型颅脑损伤患者凝血功能障碍时间窗的研究[J].中华创伤杂志，2012，28（7）：608-610.
[7]王建莉，金国良，等.颅脑损伤患者单侧去骨瓣减压术后挫伤性脑出血扩大的相关因素及与预后的关系[J].中华创伤杂志，2012，28（8）：680-684.
[8]翁海滨.严重创伤患者早期凝血功能变化及与血浆血栓调节蛋白、蛋白C的关系[J].中华创伤杂志，2012，28（5）：437-439.
[9] Frith D，Goslings J C，Gaarder C，et al.Definition and drivers of acute traumatic coagulopathy：clinical and experimental investigations[J].Thromb Haemost，2010，8（9）：1919-1925.
[10] Oertel M ，Kelly D F，McArthur D.Progressive hemorrage after head trauma： predictors and consequences of the evolving injury[J]. J Neurosurg，2002，97（6）：1485-1486.
[11]刘旭，朱家伟.重型颅脑损伤急性期凝血功能变化与预后的关系[J].中华创伤杂志，2012，28（9）：797-798.
[12]高亮.重型创伤性颅脑损伤：加强神经外科和重症监护治疗原则的结合[J].中华创伤杂志，2012，28（8）：676-679.
（收稿日期：2013-01-14） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 重型颅脑损伤； 大骨瓣手术； 颅内出血； 相关因素
Analysis of Related Factors for Intercranial Hemorrhage after Decompressive Craniectomy of Patients with Severe Traumatic Brain Injury/GONG Yuan- mei，NIE Ming-zhen.// Medical Innovation of China，2013，10（15）：143-145
【Abstract】 Objective：To exptore related factors for intercranial hemorrhage（IH） after decompressive craniectomy（DC） of patients with severe traumatic brain injury （sTBI） so that to improve prognosis of these patients provided clinic basis.Method：To survey and contrast analysis the factors of age，complication diseases，traumatic conditions，coagulation function，surgical technique and postoperative blood pressure in 25 patients with concurrent IH in postoperative and age，complication diseases，traumatic conditions，coagulation function，surgical technique and postoperative blood pressure in 68 patients with no concurrent IH in postoperative at the same period and then deal with statistics. Result：The factors of age，complication function，surgical technique and postoperative blood pressure were significantly correlated with postoperative IH （P<0.05）.Conclusion：Age，complication diseases，traumatic conditions，coagulation function，surgical technique and postoperative blood pressure are common risk factors with postoperative concurrent.
【Key words】 Severe traumatic brain injury； Intercranial hemorrhage； Decompressive craniectomy； Related factors
First-author’s address：The People’s Hospital of Hanshou， Hanshou 415900，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.15.074
重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，sTBI）患者死亡率平均为30%～40%，其中约80%的患者死于伤后一周以内，死亡的主要原因是伤后各种原因所导致的难治性高颅压[1]。大骨瓣开颅减压术（decompressive craniectomy， DC）可预防性用于伤后颅内占位性血肿清除术，或者用于经最大限度的药物等措施保守治疗无效的弥漫性脑肿胀和顽固性高颅压患者，故DC是目前公认挽救sTBI患者生命的治疗手段。颅内出血是DC术后严重的并发症之一，其发生率可达23%，远离手术部位出血发病率为8%[2]。本文对本院2009-2012年住院的sTBI患者行DC手术的病例进行回顾性分析，旨在了解sTBI患者实施DC手术后并发颅内出血的相关因素，为制定干预措施提供资料。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2009年1月-2012年3月收治的sTBI实施DC手术术后并发颅内出血的25例患者与同期住院手术未发生颅内出血的68例患者（共计93例）为研究对象。年龄14～65岁，DC手术的适应证：广泛脑挫裂伤；急性多发性硬膜下血肿；弥漫性脑水肿；硬膜外血肿>100 ml且时间>1～2 h并出现瞳孔散大者。GCS计分均为6～8分。25例并发颅内出血病例中，有2例有高血压病史，1例有肝硬化病史，1例有糖尿病病史，1例有服抗血小板聚集药史。手术前均行凝血功能检查，包括凝血酶原时间（PT）和（或）活化部分凝血活酶时间（APTT）和（或）纤维蛋白原含量（FIB）和（或）凝血酶时间（TT）和（或）国际标准化比值（INR）和（或）血小板计数。术式采用一侧额颞顶大骨瓣减压术和双额冠切大骨瓣开颅术。经高危因素的选择、比较后进行多因素logistic回归分析，并对数据资料作统计学处理。 1.2 高危因素的选择 根据文献资料及临床经验选择高危因素，包括：（1）年龄；（2）伤情；（3）合并疾病；（4）凝血功能；（5）手术技术；（6）术后血压。各因素的说明见表1。
表1 DC术后并发颅内出血6个可能的危险因素
因素 变量名 赋值说明
年龄 X1 <14或>50=1，14-50=2
伤情 X2 重型=1，特重=2
合并疾病 X3 无=0，有=1
凝血功能 X4 正常=0，异常=1
手术技术 X5 止血满意=0，止血不顺利=1
术后血压 X6 波动小=0，波动大=1
1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行多因素logistic回归分析，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
变量X1、X2、X4、X5、X6即年龄、伤情、凝血功能、手术技术、术后血压诸因素与DC术后并发颅内出血均有相关性（P<0.05），详见表2。
表2 DC术后并发颅内出血logistic分析结果
选入变量 Wald值 P值 OR值 95%CI
X1 5.622 0.018 0.387 0.177～0.848
X2 5.313 0.021 2.784 1.116～6.649
X4 7.857 0.005 6.285 1.738～22.723
X5 4.452 0.035 3.052 1.083～8.606
X6 5.689 0.017 3.690 1.262～10.791
3 讨论
3.1 年龄因素 老年人脑萎缩脑血管脆性增加，头部受伤时脑组织活动度大，易使桥静脉、皮层血管等损伤出血[3]。老年人血管弹性降低、凝血功能减退使颅底表面皮层或脑内血管更易破裂出血并不易自行停止，形成硬膜下或脑内血肿。
3.2 合并症因素 （1）合并糖尿病患者，因血液流变学改变，血管内皮功能紊乱，凝血机制失调，血小板功能异常，导致止血不牢。（2）合并肝病肝硬化，血管内皮损伤，血小板减少，凝血因子减少，纤溶亢进，影响血凝。（3）合并风湿性心脏病，房颤服用抗凝药物，服用华法林，INR>1.2，是颅内出血的高危人群。（4）长期高血压病史，脑动脉硬化，脑血流自动调节失常，血管舒缩紊乱，血管脆性大，术中止血不牢。
3.3 伤情因素 严重创伤后可出现低温、酸中毒与凝血障碍。三者可形成恶性循环，称之为“致命三联”。颅脑损伤后受损的脑组织释放大量组织因子进入血液，激活VII因子从而触发外源性凝血途径，当患者合并缺氧、酸中毒、细菌感染或休克时，由于内皮细胞受损，又可触发内源性凝血途径和血小板聚集；同时纤溶酶原与纤溶蛋白的结合后提高了对纤溶酶原激活物的敏感性，或因纤溶酶原被激活，引起纤溶亢进[4]。纤溶亢进可能导致颅内再出血，造成二次脑损害，研究显示，伤后D-二聚体（D-dimer）水平在伤后48 h仍持续高于正常水平，是颅脑创伤后迟发性颅内血肿形成的危险因素之一[5]。TBI越严重，凝血功能障碍的发生率越高，大多数凝血障碍的持续时间在伤后48～96 h[6]。血管因外伤的直接损伤作用或受颅内血肿和脑组织肿胀的压迫发生继发性损伤，以及受脑挫伤区各类代谢产物的作用，使血管舒缩机能障碍，引起血管痉挛或异常扩张，致使已受损的血管壁破损坏死，最后导致破裂急骤出血而且形成血肿[7]。
3.4 凝血机制的改变因素 凝血功能异常不完全是凝血因子稀释、消耗所致，可由创伤本身所引发[8]。Frith 等[9]认为组织损伤是凝血功能障碍的原因之一。Oertel等[10]研究表明，凝血病能使脑损伤血肿增大，使脑挫伤范围加大，导致脑的继发损伤，加重病情。另外，血浆血栓调节蛋白（TM）迅速升高，加剧DIC后脑组织的出血倾向是术中难以止血、术后脑内血肿的原因之一[11]。
3.5 手术技术因素 术中创面大，渗血较多，颅内手术操作时须仔细检查，彻底清除血肿及挫灭/坏死脑组织，止血确实，无病变遗漏[1]。损伤的动脉静脉处理不正确、血运丰富病变区域的止血不谨慎；挫伤和软化的脑组织吸除不彻底；硬膜扩张不充分、未逐步减压；术中重要引流静脉被损伤或结扎、前动脉及其分支未保护；近中线区的动脉血管盲目电凝；皮下或硬膜下残腔引流不通畅；手术过程中颅压波动巨大；矢状窦的结扎不正确；关颅时血压未恢复术前的平均水平；关颅时皮层未下陷；缝合硬脑膜前未检验止血是否满意，回ICU前未使用预防血压急剧升高的药物等均是引起术后颅内再出血的手术技术因素。
3.6 术后血压因素 术后平均动脉压（MAP）、脑灌注压（CPP）不稳定，要积极液体治疗和血管活性药物使用，要求MAP>80 mm Hg，以保证CPP在50～70 mm Hg水平。sTBI患者应适当补充胶体液，以维持平均动脉压[12]。一般不输入含糖液体，要监测控制血糖，术后凝血功能障碍时未及时纠正，促凝血药及止血药使用不当，血液成分制品不规范使用都会影响血流动力学的稳定，低血压时不宜使用甘露醇，ICP高时可选用高渗盐水，颅内出血的时候随访DIC和D-二聚体水平检测甚为重要。
由于研究资料的高选择性，临床病例资料不足，合并疾病因素没有显示统计学差异，应进一步深入研究。DC术后并发颅内出血大多发生在术后24 h，多数学者建议术后立即复查CT和术后24 h再次复查CT。总之，DC术后并发颅内出血的因素是多方面的，临床诊治中值得高度重视，对相关的危险因素及早干预，以进一步改善sTBI患者的预后。
参考文献
[1]刘佰运.正确认识脑外伤大骨瓣开颅手术[J].中华创伤杂志，2012，28（8）：673-675.
[2]黄欣，金晶，黄红光，等.去骨瓣减压术并发症分析[J].中华创伤杂志，2011，27（5）：403-405 .
[3]赵东升，张世明.抗凝治疗中颅内出血相关因素分析[J].中华神经外科杂志，2008，24（8）：573-575.
[4]杨涛，姜勇，董亚南，等.创伤性进展性颅内血肿形成的相关因素[J].中华创伤杂志，2010，26（3）：210-212.
[5]李钢，徐如祥，柯以铨，等.重型颅脑损伤急性期 D-dimer动态变化对预后的价值[J].中华神经外科杂志， 2008，24（7）：543-545.
[6]杨明飞，张强.重型颅脑损伤患者凝血功能障碍时间窗的研究[J].中华创伤杂志，2012，28（7）：608-610.
[7]王建莉，金国良，等.颅脑损伤患者单侧去骨瓣减压术后挫伤性脑出血扩大的相关因素及与预后的关系[J].中华创伤杂志，2012，28（8）：680-684.
[8]翁海滨.严重创伤患者早期凝血功能变化及与血浆血栓调节蛋白、蛋白C的关系[J].中华创伤杂志，2012，28（5）：437-439.
[9] Frith D，Goslings J C，Gaarder C，et al.Definition and drivers of acute traumatic coagulopathy：clinical and experimental investigations[J].Thromb Haemost，2010，8（9）：1919-1925.
[10] Oertel M ，Kelly D F，McArthur D.Progressive hemorrage after head trauma： predictors and consequences of the evolving injury[J]. J Neurosurg，2002，97（6）：1485-1486.
[11]刘旭，朱家伟.重型颅脑损伤急性期凝血功能变化与预后的关系[J].中华创伤杂志，2012，28（9）：797-798.
[12]高亮.重型创伤性颅脑损伤：加强神经外科和重症监护治疗原则的结合[J].中华创伤杂志，2012，28（8）：676-679.
（收稿日期：2013-01-14） （本文编辑：陈丹云）