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摘要本文结合实际案例分析,就医疗侵权损害赔偿案件赔偿责任的认定作了简要的论述,以期对相关法律问题的解决有所助益。
关键词医疗侵权 赔偿责任 医学鉴定
中图分类号:D923 文献标识码:A 文章编号:1009-0592(2010)06-062-02
案情:2003年3月31日,张峰因“T37.4℃(R),腹泻二天”至某市第一人民医院门诊就诊,诊断:肠炎,予口服思密达,肌肉注射丁胺卡那霉素40mg,每日1次€?天(有门诊病历记载)。2003年12月28日,张峰因“腹泻3-4天”再次至某市第一人民医院门诊就诊,诊断:肠炎;予口服思密达、庆大霉素4万单位Bid€?天(有门诊病历记载)。另张峰父母称2003年10月8日张峰因“发热”在某市第一人民医院输液丁胺卡那霉素1天,2004年2月6日张峰因“水样腹泻”在某市第一人民医院就诊,口服4万单位庆大霉素4支€?天,但这二次仅有医疗票据,未能提供门诊病历记载。2005年6月25日,张峰在某市第一人民医院行诱发电位检查示:听神经传导大致正常,同年9月8日,张峰父母发现张峰双耳听力差,在南京儿童医院行诱发电位检查示:ABR阈值左、右均为100dBpeSPL;双侧Ⅰ波分化不良,请结合临床。2005年9月15日,张峰又至复旦大学附属眼耳鼻喉科医院及上海市第六人民医院门诊就诊,行听觉诱发电位检查示:ABR左60dBHZ、右65dBHZ,双耳蜗性感聋,建议配助听器。后张峰又于同年10月10日、15日两次至复旦大学附属眼耳鼻喉科医院就诊,诊断:双耳感音神经性聋,建议言语训练。2005年9月,张峰双耳配置了耳内式助听器,2006年3月,张峰诉至原一审法院,要求某市第一人民医院赔偿损失。审理中,某市第一人民医院申请就其不存在医疗过错及医疗行为与张峰损害之间不存在因果关系进行鉴定,原一审法院委托了市医学会进行医学鉴定,2006年6月,市医学会作出鉴定结论,其中分析意见为:医方对患儿使用氨基糖甙类抗生素,违反了卫生部《常用耳毒性药物临床使用规范》;对患儿的脑干诱发电位的检查、报告存在缺陷。但目前资料不能证实患儿的听力损害与医方使用氨基糖甙类抗生素有直接因果关系。结论:本病例不属于医疗事故。张峰对此鉴定结论不服,申请重新鉴定,原一审法院又委托省医学会进行医学鉴定,2006年11月,省医学会作出鉴定结论。其中分析意见:医方对患儿使用氨基糖甙类抗生素应用指征不够明确,一次用药量偏大,目前有听力障碍,两者间不能排除因果关系。结论:本病例属于三级丙等医疗事故,医方承担次要责任。2006年12月,根据张峰申请,原一审法院委托江苏大学司法鉴定所对张峰听力障碍的伤残等级进行法医学鉴定,该鉴定所根据省医学会的三级丙等医疗事故的结论,参照《医疗事故分级标准(试行)》规定,作出鉴定结论:张峰听力障碍已构成八级伤残。
争议焦点:某市第一人民医院对张峰听力障碍应当承担全部民事责任还是部分民事责任。
审判:原一审判决认为,省医学会的鉴定结论较为客观公正,予以采信。因本案构成医疗事故,依法应适用《医疗事故处理条例》进行赔偿,关于张峰主张的各赔偿项目、标准,根据医疗事故处理条例规定,残疾用具费应按照普及型器具的费用计算,根据法院调查和双方提供的助听器价格、使用年限等资料,结合张峰已配置使用助听器价格,确定两只助听器的价格为15000元,使用年限为5年,自张峰2005年9月(4.5周岁)第一次配置起算至75周岁,共计更换14次,因助听器必须使用电池、干燥剂或电子干燥器,故根据国产电池一般价格、使用时间,以两只5元的价格、平均使用7天的时间进行计算,自张峰第1次配置助听器时起计算共需使用70.5年,干燥器以目前市场价格200元/只,使用年限5年计算,也需计算70.5年,张峰在残疾用具费中主张FM调频系统、聋人专用电话、电视伴侣的购置费及相应维修费,因该项目不符合普及型残疾用具的范围,无法律依据,不予认定。张峰主张的听觉语言康复费用、耳聋特殊教育费用、残疾赔偿金、幼儿园家长培训费、资料费、营养费、律师费等,不属于医疗事故处理条例赔偿的范围,亦不予支持。张峰主张的残疾生活补助费,根据其伤残等级,以本省居民年平均生活费计算,自定残之日起赔偿9年。考虑到张峰尚未成年,就诊、检查、配置助听器时需要由其监护人陪同,且实际也到上海、南京等地检查治疗,故对其主张张峰母亲的单位误工费7701.60元、交通费1369元,予以认定。张峰主张的后续治疗费,无具体明确的请求数额,也未实际发生,故本案不予处理。上述确定赔偿的项目标准,根据某市第一人民医院在该医疗事故中的责任程度,以承担30%的比例较为合理。张峰要求赔偿精神损害抚慰金10万元,结合其伤残程度,确定为10000元。判决:一、某市第一人民医院于本判决生效后十日内一次性赔偿张峰残疾用具费63000元(15000元/2只€?4次€?0%)、电池费5499元(2.5元/只€?只€?2次/年€?0.5年€?0%)、干燥剂3.6元(12元€?0%)、干燥器840元(200元/只€?4次€?0%)、残疾生活补助费23279.4元(8622元/年€?年€?0%)、张峰母亲误工费2310.5元(7701.6元€?0%)、交通费410.7元(1369元€?0%)、精神损害抚慰金10000元,合计105343.2元。二、驳回张峰的其他诉讼请求。原二审查明的事实及判决理由与原一审判决相一致。遂判决:驳回上诉,维持原判。
再审认为某市第一人民医院在对张峰的治疗过程中存在明显过错,已构成医疗事故,医院的治疗行为与张峰听力障碍之间存在因果关系,张峰对此没有过错,某市第一人民医院应当就张峰的损害承担全部民事赔偿责任。原审认定某市第一人民医院承担30%的赔偿责任属适用法律错误,应予以纠正。同时原审在计算助听器及干燥器的更换次数时有误,从张峰4.5周岁第一次配置起计算至75周岁,其更换次数应为15次,此外原审对助听器使用的电池价格认定偏低,再审酌情定为5元/只。再审判决:一、撤销原二审民事判决和原一审民事判决。二、某市第一人民医院于本判决生效后十日内一次性赔偿张峰残疾用具费225000元(15000元€?5次)、电池费36660元(10元€?2次/年€?0.5年)、干燥剂12元、干燥器3000元(200元€?5次)、残疾生活补助费77598元(8622元€?年)、原告母亲误工费7701.6元、交通费1369元、精神损害抚慰金10000元,合计361340.6元。三、驳回张峰的其他诉讼请求。
评析:本案再审改判的焦点主要是第一医院对黄烨帆听力障碍应当承担全部赔偿责任还是30%的赔偿责任。
对于这个争议焦点,再审认为第一医院在对黄烨帆的治疗过程中存在明显过错,已构成医疗事故,医院的治疗行为与黄烨帆听力障碍之间存在因果关系,黄烨帆对此没有过错,第一医院应当就黄烨帆的损害承担全部赔偿责任。主要分析理由为:(一)第一医院对黄烨帆的诊疗行为明显违反相关法律法规的规定。《医疗事故处理条例》第五条规定“医疗机构及其医务人员在医疗活动中,必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”,《常用耳毒性药物临床使用规范》系卫生部医政司于1999年5月编制,该规范明确要求“庆大霉素和丁胺卡那霉素对6岁以内儿童、孕妇及65岁以上老人禁用。”,故第一医院对黄烨帆的诊疗行为违反了《常用耳毒性药物临床使用规范》的规定。同时医方认可的《中华人民共和国药典》(1995年版)亦载明:庆大霉素及丁胺卡那霉素的不良反应为发生率较多者有听力减退、耳鸣或耳部饱满感(耳毒性)等,停药后如发生听力减退、耳鸣或耳部饱满感,需引起注意,给药说明:(1)应监测血药浓度,尤其在新生儿、老年和肾功能不全的患者。(2)不能测定血药浓度时,应根据测得的肌酐清除率调整剂量,因此从《药典》记载的使用庆大霉素及丁胺卡那霉素的注意事项来看,医方也未尽到监测和谨慎用药的注意义务。综上可以看出,第一医院对黄烨帆数次使用氨基糖甙类抗生素,且用药量偏大,既未按《中华人民共和国药典》中的注意事项进行操作,也违反了《常用耳毒性药物临床使用规范》中禁用此类药物的规定,医方具有明显过错。(二)第一医院未能举证证明黄烨帆听力障碍与其医疗行为不存在因果关系及不存在诊疗过错。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第(八)项规定:因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。现根据江苏省医学会的鉴定报告结论及本案查明的事实,医方不能证明自己在对黄烨帆的诊疗护理过程中不存在医疗过错以及黄烨帆耳聋的损害后果与其医疗行为之间不存在因果关系,根据民事诉讼证据规则,即可认定第一医院的医疗行为与黄烨帆耳聋的损害结果之间存在因果关系。(三)第一医院也未能举证证明黄烨帆因自身过错行为造成听力障碍。根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十一条规定“受害人对于损害的发生也有过错的,可以减轻侵害人的民事责任。”因此如果黄烨帆对耳聋的发生也有过错的,可以减轻第一医院的民事责任。本案中黄烨帆作为患者到医院就诊,其本身并没有过错,现第一医院未能举证证明黄烨帆在此诊疗过程中存在过错,也未能证明黄烨帆的损害结果系自身原因造成,故本案不具备减轻第一医院承担民事责任的条件,第一医院应当对黄烨帆的损害承担全部赔偿责任。
本案之所以被改判是因为原审依据省医学会出具的医疗事故鉴定报告中的结论“医方承担次要责任”从而认定某市第一人民医院应当承担30%的民事赔偿责任缺乏法律依据。人民法院审理此类案件时,不应直接以此鉴定结论作为定案依据,而是应按照民事诉讼法的有关规定对此鉴定结论进行审查。通常,医疗事故鉴定报告作为医方提供的证据,其主要作用是对医方的医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系及是否存在医疗过错进行认定,它并不能代替法院作出对医方应当承担民事责任大小的认定,医方应当承担民事责任的大小应由人民法院根据民法中侵权的相关理论及民事诉讼证据规则进行具体认定,这也体现了法律对患者这一弱势群体进行特别保护的司法精神。
关键词医疗侵权 赔偿责任 医学鉴定
中图分类号:D923 文献标识码:A 文章编号:1009-0592(2010)06-062-02
案情:2003年3月31日,张峰因“T37.4℃(R),腹泻二天”至某市第一人民医院门诊就诊,诊断:肠炎,予口服思密达,肌肉注射丁胺卡那霉素40mg,每日1次€?天(有门诊病历记载)。2003年12月28日,张峰因“腹泻3-4天”再次至某市第一人民医院门诊就诊,诊断:肠炎;予口服思密达、庆大霉素4万单位Bid€?天(有门诊病历记载)。另张峰父母称2003年10月8日张峰因“发热”在某市第一人民医院输液丁胺卡那霉素1天,2004年2月6日张峰因“水样腹泻”在某市第一人民医院就诊,口服4万单位庆大霉素4支€?天,但这二次仅有医疗票据,未能提供门诊病历记载。2005年6月25日,张峰在某市第一人民医院行诱发电位检查示:听神经传导大致正常,同年9月8日,张峰父母发现张峰双耳听力差,在南京儿童医院行诱发电位检查示:ABR阈值左、右均为100dBpeSPL;双侧Ⅰ波分化不良,请结合临床。2005年9月15日,张峰又至复旦大学附属眼耳鼻喉科医院及上海市第六人民医院门诊就诊,行听觉诱发电位检查示:ABR左60dBHZ、右65dBHZ,双耳蜗性感聋,建议配助听器。后张峰又于同年10月10日、15日两次至复旦大学附属眼耳鼻喉科医院就诊,诊断:双耳感音神经性聋,建议言语训练。2005年9月,张峰双耳配置了耳内式助听器,2006年3月,张峰诉至原一审法院,要求某市第一人民医院赔偿损失。审理中,某市第一人民医院申请就其不存在医疗过错及医疗行为与张峰损害之间不存在因果关系进行鉴定,原一审法院委托了市医学会进行医学鉴定,2006年6月,市医学会作出鉴定结论,其中分析意见为:医方对患儿使用氨基糖甙类抗生素,违反了卫生部《常用耳毒性药物临床使用规范》;对患儿的脑干诱发电位的检查、报告存在缺陷。但目前资料不能证实患儿的听力损害与医方使用氨基糖甙类抗生素有直接因果关系。结论:本病例不属于医疗事故。张峰对此鉴定结论不服,申请重新鉴定,原一审法院又委托省医学会进行医学鉴定,2006年11月,省医学会作出鉴定结论。其中分析意见:医方对患儿使用氨基糖甙类抗生素应用指征不够明确,一次用药量偏大,目前有听力障碍,两者间不能排除因果关系。结论:本病例属于三级丙等医疗事故,医方承担次要责任。2006年12月,根据张峰申请,原一审法院委托江苏大学司法鉴定所对张峰听力障碍的伤残等级进行法医学鉴定,该鉴定所根据省医学会的三级丙等医疗事故的结论,参照《医疗事故分级标准(试行)》规定,作出鉴定结论:张峰听力障碍已构成八级伤残。
争议焦点:某市第一人民医院对张峰听力障碍应当承担全部民事责任还是部分民事责任。
审判:原一审判决认为,省医学会的鉴定结论较为客观公正,予以采信。因本案构成医疗事故,依法应适用《医疗事故处理条例》进行赔偿,关于张峰主张的各赔偿项目、标准,根据医疗事故处理条例规定,残疾用具费应按照普及型器具的费用计算,根据法院调查和双方提供的助听器价格、使用年限等资料,结合张峰已配置使用助听器价格,确定两只助听器的价格为15000元,使用年限为5年,自张峰2005年9月(4.5周岁)第一次配置起算至75周岁,共计更换14次,因助听器必须使用电池、干燥剂或电子干燥器,故根据国产电池一般价格、使用时间,以两只5元的价格、平均使用7天的时间进行计算,自张峰第1次配置助听器时起计算共需使用70.5年,干燥器以目前市场价格200元/只,使用年限5年计算,也需计算70.5年,张峰在残疾用具费中主张FM调频系统、聋人专用电话、电视伴侣的购置费及相应维修费,因该项目不符合普及型残疾用具的范围,无法律依据,不予认定。张峰主张的听觉语言康复费用、耳聋特殊教育费用、残疾赔偿金、幼儿园家长培训费、资料费、营养费、律师费等,不属于医疗事故处理条例赔偿的范围,亦不予支持。张峰主张的残疾生活补助费,根据其伤残等级,以本省居民年平均生活费计算,自定残之日起赔偿9年。考虑到张峰尚未成年,就诊、检查、配置助听器时需要由其监护人陪同,且实际也到上海、南京等地检查治疗,故对其主张张峰母亲的单位误工费7701.60元、交通费1369元,予以认定。张峰主张的后续治疗费,无具体明确的请求数额,也未实际发生,故本案不予处理。上述确定赔偿的项目标准,根据某市第一人民医院在该医疗事故中的责任程度,以承担30%的比例较为合理。张峰要求赔偿精神损害抚慰金10万元,结合其伤残程度,确定为10000元。判决:一、某市第一人民医院于本判决生效后十日内一次性赔偿张峰残疾用具费63000元(15000元/2只€?4次€?0%)、电池费5499元(2.5元/只€?只€?2次/年€?0.5年€?0%)、干燥剂3.6元(12元€?0%)、干燥器840元(200元/只€?4次€?0%)、残疾生活补助费23279.4元(8622元/年€?年€?0%)、张峰母亲误工费2310.5元(7701.6元€?0%)、交通费410.7元(1369元€?0%)、精神损害抚慰金10000元,合计105343.2元。二、驳回张峰的其他诉讼请求。原二审查明的事实及判决理由与原一审判决相一致。遂判决:驳回上诉,维持原判。
再审认为某市第一人民医院在对张峰的治疗过程中存在明显过错,已构成医疗事故,医院的治疗行为与张峰听力障碍之间存在因果关系,张峰对此没有过错,某市第一人民医院应当就张峰的损害承担全部民事赔偿责任。原审认定某市第一人民医院承担30%的赔偿责任属适用法律错误,应予以纠正。同时原审在计算助听器及干燥器的更换次数时有误,从张峰4.5周岁第一次配置起计算至75周岁,其更换次数应为15次,此外原审对助听器使用的电池价格认定偏低,再审酌情定为5元/只。再审判决:一、撤销原二审民事判决和原一审民事判决。二、某市第一人民医院于本判决生效后十日内一次性赔偿张峰残疾用具费225000元(15000元€?5次)、电池费36660元(10元€?2次/年€?0.5年)、干燥剂12元、干燥器3000元(200元€?5次)、残疾生活补助费77598元(8622元€?年)、原告母亲误工费7701.6元、交通费1369元、精神损害抚慰金10000元,合计361340.6元。三、驳回张峰的其他诉讼请求。
评析:本案再审改判的焦点主要是第一医院对黄烨帆听力障碍应当承担全部赔偿责任还是30%的赔偿责任。
对于这个争议焦点,再审认为第一医院在对黄烨帆的治疗过程中存在明显过错,已构成医疗事故,医院的治疗行为与黄烨帆听力障碍之间存在因果关系,黄烨帆对此没有过错,第一医院应当就黄烨帆的损害承担全部赔偿责任。主要分析理由为:(一)第一医院对黄烨帆的诊疗行为明显违反相关法律法规的规定。《医疗事故处理条例》第五条规定“医疗机构及其医务人员在医疗活动中,必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”,《常用耳毒性药物临床使用规范》系卫生部医政司于1999年5月编制,该规范明确要求“庆大霉素和丁胺卡那霉素对6岁以内儿童、孕妇及65岁以上老人禁用。”,故第一医院对黄烨帆的诊疗行为违反了《常用耳毒性药物临床使用规范》的规定。同时医方认可的《中华人民共和国药典》(1995年版)亦载明:庆大霉素及丁胺卡那霉素的不良反应为发生率较多者有听力减退、耳鸣或耳部饱满感(耳毒性)等,停药后如发生听力减退、耳鸣或耳部饱满感,需引起注意,给药说明:(1)应监测血药浓度,尤其在新生儿、老年和肾功能不全的患者。(2)不能测定血药浓度时,应根据测得的肌酐清除率调整剂量,因此从《药典》记载的使用庆大霉素及丁胺卡那霉素的注意事项来看,医方也未尽到监测和谨慎用药的注意义务。综上可以看出,第一医院对黄烨帆数次使用氨基糖甙类抗生素,且用药量偏大,既未按《中华人民共和国药典》中的注意事项进行操作,也违反了《常用耳毒性药物临床使用规范》中禁用此类药物的规定,医方具有明显过错。(二)第一医院未能举证证明黄烨帆听力障碍与其医疗行为不存在因果关系及不存在诊疗过错。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第(八)项规定:因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。现根据江苏省医学会的鉴定报告结论及本案查明的事实,医方不能证明自己在对黄烨帆的诊疗护理过程中不存在医疗过错以及黄烨帆耳聋的损害后果与其医疗行为之间不存在因果关系,根据民事诉讼证据规则,即可认定第一医院的医疗行为与黄烨帆耳聋的损害结果之间存在因果关系。(三)第一医院也未能举证证明黄烨帆因自身过错行为造成听力障碍。根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十一条规定“受害人对于损害的发生也有过错的,可以减轻侵害人的民事责任。”因此如果黄烨帆对耳聋的发生也有过错的,可以减轻第一医院的民事责任。本案中黄烨帆作为患者到医院就诊,其本身并没有过错,现第一医院未能举证证明黄烨帆在此诊疗过程中存在过错,也未能证明黄烨帆的损害结果系自身原因造成,故本案不具备减轻第一医院承担民事责任的条件,第一医院应当对黄烨帆的损害承担全部赔偿责任。
本案之所以被改判是因为原审依据省医学会出具的医疗事故鉴定报告中的结论“医方承担次要责任”从而认定某市第一人民医院应当承担30%的民事赔偿责任缺乏法律依据。人民法院审理此类案件时,不应直接以此鉴定结论作为定案依据,而是应按照民事诉讼法的有关规定对此鉴定结论进行审查。通常,医疗事故鉴定报告作为医方提供的证据,其主要作用是对医方的医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系及是否存在医疗过错进行认定,它并不能代替法院作出对医方应当承担民事责任大小的认定,医方应当承担民事责任的大小应由人民法院根据民法中侵权的相关理论及民事诉讼证据规则进行具体认定,这也体现了法律对患者这一弱势群体进行特别保护的司法精神。