论文部分内容阅读
摘 要：脑卒中早期有效的康复护理干预可以明显减轻患者的肢体运动障碍程度，提高患者的生活自理能力。本文综述了国内外脑卒中超早期康复护理的现状。
关键词：脑卒中；超早期康复；综述
背景：脑卒中后最常见的后遗症是肢体功能障碍，大多数患者的残疾状态是缺乏早期有效的康复护理引起的，锻炼方法的不正确会引起肌肉萎缩、关节畸形、挛缩等。由于我国的康复医学起步较晚，公共医疗保健体系不完善，有些患者由于经济原因到康复机构就诊的意识不强，且大多数脑卒中患者对康复护理知识了解缺乏，自理意识不强，因此有必要对患者早期进行有针对性的康复护理干预。
目前，脑卒中后早期康复的理念已经越来越得到了专家的认可，关于康复开始要“尽早”的建议也已经成为临床上普遍接受的指导原则。但由于脑卒中多发生于中老年人，患者通常还有其他的合并症（如高血压、糖尿病等），适宜的康复护理干预的时机和程度就显得尤为重要。通过仔细查阅资料发现，关于脑卒中超早期康复护理干预的研究文献较少，关于超早期的界定也各不相同，很少有明确的关于康复的最佳时间和证据来指导我们的实践工作。关于脑卒中后肢体功能障碍的患者康复护理开始的时间选择上，一直没有一个一致认同的看法，关于超早期康复对脑卒中后的功能改善效果也还没有得到充分的认可。超早期康复现在似乎是急性脑卒中治疗中的一个“争论点”[1]。当旧的观点受到新思想挑战的时候，我们在付诸于实践之前往往需要大量高水平的证据，衡量一个新方法的利弊显然是很重要的，本文综述了脑卒中超早期康复护理的现状。
一、国外超早期康复现状
早期的康复锻炼可以改变脑部受损区域中某些蛋白的基因表达，促进新生突触连接侧支的形成，激发处于潜伏状态下的突触形成新的神经通路，增强对大脑皮质的代偿作用，进而促进运动功能的恢复。Craig[2]通过对澳大利亚和英国的两项关于超早期康复的试验进行Meta分析，认为与对照组（平均发病31小时开始康复）相比，超早期康复组（平均发病21小时开始）在三个月后的独立自理能力得到了明显提高，但是结果的推广受到了样本量的限制，仍需要大规模的临床试验来。澳大利亚的Bernhardt[3]把超早期干预定义为脑卒开始后的24小时内，强调活动是重点，用盲法试验将发病在24小时内的71例脑卒中患者随机分为对照护理（首次活动开始时间30.8小时）和超早期康复护理（首次活动开始时间18.1小时），干预持续到患者出院或14天，将三个月后患者的死亡数和不利事件（包括早期的神经系统下降或恶化）作为安全性的指标，干预的同时监测生命指标和干预后患者的疲劳度，结果认为脑卒中后24小时内的康复锻炼是安全可行的，能有效提高患者的生活质量且不会增加3个月内的死亡率；同时也发现了超早期的锻炼可能会降低医疗费用，加速独立行走的恢复，且12个月后超早期组的生活质量评分比对照组高。这都表明卒中后尽早开始康复训练并且坚持到出院前可以明显降低患者的残疾程度，对患者的生理和心理有着重要的作用，提高了遠期的生活质量，同时可以减轻家属的负担。
关于脑卒中后康复训练强度的研究一直都有。在确保患者安全性的前提下，一定程度上增加康复训练的强度可以提高训练效果。鉴于每个患者体力和耐力上的个体差异，训练强度也因人而异。
二、国内超早期康复现状
康复护理锻炼是中枢神经系统功能重建的关键。国内也有关于超早期康复护理的经验主张脑卒中患者生命体征平稳后即可进行康复护理，入院后应采取功能位，鼓励患者从被动运动向主动运动转变，充分发挥患者的主观能动性。康复应从入院当天开始，康复开始的越早，则肢体的功能恢复就越好[4]。康复过程中采取的抗痉挛体位、变化体位和肢体活动等对血压不会有明显影响，早期的康复护理锻炼不仅不会加速卒中的发展，还能促进患肢的恢复，发病之后即可开始康复 。宋成忠等[5]急性脑梗死患者进行了分组观察，超早期组（生命体征稳定后12小时）、早期组（生命体征稳定后24小时）和晚期组（2～4周开始康复），在入院时和康复训练1个月和3个月后分别进行ADL和焦虑抑郁测量，发现超早期康复锻炼对脑梗死患者的日常生活活动能力和焦虑抑郁状态的改善都有着积极的作用。王爱民[6]等通过对重症脑卒中患者在入院当天进行康复训练，持续4个月后评估康复效果，入院24小时内进行适度的超早期康复训练有利于提高患者的肢体功能和日常生活活动能力，减少住院费用，安全可行。但李红玲等[7]认为疾病2周内活动，尤其是坐位活动可能会使病情加重，因为会引起血压的波动。目前比较权威的关于卒中后开始康复的时间WHO的推荐的康复时间为生命体征平稳且神经系统症状不再进展后的48小时。
三、结语
因为各个医院的环境设置、干预措施、生活质量测量工具和随访的时间点的不同，很难对不同研究之间进行比较。因此，并没有足够有力的证据证明超早期康复锻炼对脑卒中后生活质量的有效性，关于脑卒中后超早期康复和延迟锻炼仍处于争论之中，需要进行更加精密的研究设计、更大规模的临床试验才能得出结果来弥补这些不足。
参考文献：
[1] Brethour MK， Nystrom KV， Broughton S， et al. Controversies in acute stroke treatment[J]. AACN Adv Crit Care， 2012， 23 （2）： 158-172； quiz 173-154.
[2] Craig LE， Bernhardt J， Langhorne P， et al. Early mobilization after stroke： an example of an individual patient data meta-analysis of a complex intervention[J]. Stroke， 2010， 41 （11）： 2632-2636.
[3] Bernhardt J， Dewey H， Thrift A， et al. A very early rehabilitation trial for stroke （AVERT） phase II safety and feasibility[J]. Stroke， 2008， 39 （2）： 390-396.
[4] 寇毅. 康复训练对缺血性脑卒中偏瘫患者运动功能恢复的影响[J]. 护理实践与研究， 2011， 08 （18）.
[5] 宋成忠， 崔爱庆， 李义召， et al. 超早期康复训练对急性脑梗死患者心身功能恢复的作用[J]. 中国临床康复， 2003， 7 （7）： 1.
[6] 王爱民， 谭红， 王雪芳. 重症脑卒中患者超早期神经康复与预后[J]. 中国临床康复， 2005， 9 （21）： 2.
[7] 李红玲， 郭力， 宋兰欣， et al. 老年脑卒中偏瘫早期康复疗效观察[J]. 中国康复医学杂志， 1999， 14 （5）： 3.
关键词：脑卒中；超早期康复；综述
背景：脑卒中后最常见的后遗症是肢体功能障碍，大多数患者的残疾状态是缺乏早期有效的康复护理引起的，锻炼方法的不正确会引起肌肉萎缩、关节畸形、挛缩等。由于我国的康复医学起步较晚，公共医疗保健体系不完善，有些患者由于经济原因到康复机构就诊的意识不强，且大多数脑卒中患者对康复护理知识了解缺乏，自理意识不强，因此有必要对患者早期进行有针对性的康复护理干预。
目前，脑卒中后早期康复的理念已经越来越得到了专家的认可，关于康复开始要“尽早”的建议也已经成为临床上普遍接受的指导原则。但由于脑卒中多发生于中老年人，患者通常还有其他的合并症（如高血压、糖尿病等），适宜的康复护理干预的时机和程度就显得尤为重要。通过仔细查阅资料发现，关于脑卒中超早期康复护理干预的研究文献较少，关于超早期的界定也各不相同，很少有明确的关于康复的最佳时间和证据来指导我们的实践工作。关于脑卒中后肢体功能障碍的患者康复护理开始的时间选择上，一直没有一个一致认同的看法，关于超早期康复对脑卒中后的功能改善效果也还没有得到充分的认可。超早期康复现在似乎是急性脑卒中治疗中的一个“争论点”[1]。当旧的观点受到新思想挑战的时候，我们在付诸于实践之前往往需要大量高水平的证据，衡量一个新方法的利弊显然是很重要的，本文综述了脑卒中超早期康复护理的现状。
一、国外超早期康复现状
早期的康复锻炼可以改变脑部受损区域中某些蛋白的基因表达，促进新生突触连接侧支的形成，激发处于潜伏状态下的突触形成新的神经通路，增强对大脑皮质的代偿作用，进而促进运动功能的恢复。Craig[2]通过对澳大利亚和英国的两项关于超早期康复的试验进行Meta分析，认为与对照组（平均发病31小时开始康复）相比，超早期康复组（平均发病21小时开始）在三个月后的独立自理能力得到了明显提高，但是结果的推广受到了样本量的限制，仍需要大规模的临床试验来。澳大利亚的Bernhardt[3]把超早期干预定义为脑卒开始后的24小时内，强调活动是重点，用盲法试验将发病在24小时内的71例脑卒中患者随机分为对照护理（首次活动开始时间30.8小时）和超早期康复护理（首次活动开始时间18.1小时），干预持续到患者出院或14天，将三个月后患者的死亡数和不利事件（包括早期的神经系统下降或恶化）作为安全性的指标，干预的同时监测生命指标和干预后患者的疲劳度，结果认为脑卒中后24小时内的康复锻炼是安全可行的，能有效提高患者的生活质量且不会增加3个月内的死亡率；同时也发现了超早期的锻炼可能会降低医疗费用，加速独立行走的恢复，且12个月后超早期组的生活质量评分比对照组高。这都表明卒中后尽早开始康复训练并且坚持到出院前可以明显降低患者的残疾程度，对患者的生理和心理有着重要的作用，提高了遠期的生活质量，同时可以减轻家属的负担。
关于脑卒中后康复训练强度的研究一直都有。在确保患者安全性的前提下，一定程度上增加康复训练的强度可以提高训练效果。鉴于每个患者体力和耐力上的个体差异，训练强度也因人而异。
二、国内超早期康复现状
康复护理锻炼是中枢神经系统功能重建的关键。国内也有关于超早期康复护理的经验主张脑卒中患者生命体征平稳后即可进行康复护理，入院后应采取功能位，鼓励患者从被动运动向主动运动转变，充分发挥患者的主观能动性。康复应从入院当天开始，康复开始的越早，则肢体的功能恢复就越好[4]。康复过程中采取的抗痉挛体位、变化体位和肢体活动等对血压不会有明显影响，早期的康复护理锻炼不仅不会加速卒中的发展，还能促进患肢的恢复，发病之后即可开始康复 。宋成忠等[5]急性脑梗死患者进行了分组观察，超早期组（生命体征稳定后12小时）、早期组（生命体征稳定后24小时）和晚期组（2～4周开始康复），在入院时和康复训练1个月和3个月后分别进行ADL和焦虑抑郁测量，发现超早期康复锻炼对脑梗死患者的日常生活活动能力和焦虑抑郁状态的改善都有着积极的作用。王爱民[6]等通过对重症脑卒中患者在入院当天进行康复训练，持续4个月后评估康复效果，入院24小时内进行适度的超早期康复训练有利于提高患者的肢体功能和日常生活活动能力，减少住院费用，安全可行。但李红玲等[7]认为疾病2周内活动，尤其是坐位活动可能会使病情加重，因为会引起血压的波动。目前比较权威的关于卒中后开始康复的时间WHO的推荐的康复时间为生命体征平稳且神经系统症状不再进展后的48小时。
三、结语
因为各个医院的环境设置、干预措施、生活质量测量工具和随访的时间点的不同，很难对不同研究之间进行比较。因此，并没有足够有力的证据证明超早期康复锻炼对脑卒中后生活质量的有效性，关于脑卒中后超早期康复和延迟锻炼仍处于争论之中，需要进行更加精密的研究设计、更大规模的临床试验才能得出结果来弥补这些不足。
参考文献：
[1] Brethour MK， Nystrom KV， Broughton S， et al. Controversies in acute stroke treatment[J]. AACN Adv Crit Care， 2012， 23 （2）： 158-172； quiz 173-154.
[2] Craig LE， Bernhardt J， Langhorne P， et al. Early mobilization after stroke： an example of an individual patient data meta-analysis of a complex intervention[J]. Stroke， 2010， 41 （11）： 2632-2636.
[3] Bernhardt J， Dewey H， Thrift A， et al. A very early rehabilitation trial for stroke （AVERT） phase II safety and feasibility[J]. Stroke， 2008， 39 （2）： 390-396.
[4] 寇毅. 康复训练对缺血性脑卒中偏瘫患者运动功能恢复的影响[J]. 护理实践与研究， 2011， 08 （18）.
[5] 宋成忠， 崔爱庆， 李义召， et al. 超早期康复训练对急性脑梗死患者心身功能恢复的作用[J]. 中国临床康复， 2003， 7 （7）： 1.
[6] 王爱民， 谭红， 王雪芳. 重症脑卒中患者超早期神经康复与预后[J]. 中国临床康复， 2005， 9 （21）： 2.
[7] 李红玲， 郭力， 宋兰欣， et al. 老年脑卒中偏瘫早期康复疗效观察[J]. 中国康复医学杂志， 1999， 14 （5）： 3.