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【摘要】 目的 对比尼可地尔与地尔硫卓治疗不稳定型心绞痛的临床疗效。方法 选择本院住院确诊为不稳定型心绞痛患者80例，随机分为观察组(n=40)和对照组(n=40)，在常规治疗的基础上，观察组口服尼可地尔5 mg 3次/d，对照组口服地尔硫卓30 mg 3次/d，每组均治疗4周，观察心绞痛及心电图变化。结果 治疗后观察组总有效率是95.0%，对照组总有效率87.5%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组心电图疗效较对照组明显好转，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 尼可地尔治疗冠心病不稳定型心绞痛的疗效优于地尔硫卓，且对心电图的改善优于后者，不良反应少。
【关键词】 尼可地尔; 地尔硫卓； 不稳定型心绞痛
尼可地尔是首个用于临床的ATP敏感钾离子通道开放剂。2007年我国慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南已正式将尼可地尔(Nicorandil)列为改善症状的治疗药物，并Ⅰ级推荐(证据水平C) ［1］。地尔硫卓为钙离子通道阻滞剂，近年来被国内外用来治疗不稳定型心绞痛，取得很好的疗效。本研究拟通过对比尼可地尔与地尔硫卓治疗不稳定型心绞痛的临床疗效，探讨尼可地尔在防治不稳定型心绞痛中的临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年本院心内科住院确诊为不稳定型心绞痛的患者80例,男42例,女38例,年龄38～94岁,平均(62.3±11.3)岁。诊断标准按照2007年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)冠心病处理指南的诊断标准。排除标准:排除NYHA心功能分级大于Ⅲ级者、Ⅱ度房室传导阻滞以上者、收缩压小于90 mm Hg者、病态窦房结综合征、心率小于60次/min者。将80例患者随机分为尼可地尔观察组40例和地尔硫卓对照组40例。两组的年龄、性别、吸烟史、病程长短、临床归类和心电图资料以及药物使用情况等比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 方法 两组均给予基础治疗，如口服拜阿司匹林100 mg，1次/d，辛伐他汀20 mg，1次/d，治疗前1周停服其他抗心绞痛药物。疗程开始后，观察组口服尼可地尔5 mg 3次/d，对照组口服地尔硫卓30 mg 3次/d，两组患者均治疗4周，其间必要时含服硝酸甘油片。
1.3 疗效判断标准 参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》［2］。观察两组治疗前后的症状改善情况以及常规心电图的变化，并观察药物过敏及其他副作用。
1.4 症状改善评定标准 显效：胸闷、气短症状消失，同等劳累程度不引起心绞痛或心绞痛发作次数减少80％以上；有效：胸闷、憋气消失，心绞痛发作次数减少50％～80％；无效：症状，体征无明显好转，心绞痛发作次数减少不到50％；加重：心绞痛发作次数、程度和持续时间加重。心电图疗效评定标准显效：静息心电图检查ST段恢复正常，次极量运动试验心电图由阳性转为阴性，心律恢复正常(房颤转为窦性心律，早搏消失)；有效：静息心电图或次极量运动试验心电图缺血性ST段下降，治疗后回降1.5 mm以上；无效：静息或次极限量运动试验心电图与治疗前基本相同；加重：静息或次极限量运动试验心电图ST段较治疗前下降>0.5 mm或次限量运动试验较治疗前运动耐量下降1级。
1.5 观察项目 两组患者均记录心绞痛每日发作次数和持续时间，用药后起效及持续时间，疗程开始时及以后每周测量血压1次，并记录心电图1次。80例患者均在治疗开始前及疗程结束时做血常规、肝肾功能及血清心肌酶检查。
1.6 统计学处理 应用SPSS 15.0统计软件处理，计量资料用均数±标准差(x±s）表示，计数资料用χ2检验，多样本比较采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组心绞痛疗效比较 本研究发现，治疗4周后观察组的疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组心电图疗效较对照组明显好转，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组不良反应比较 两组患者在住院期间和出院后随访期间，观察组出现轻微头痛3例(2.5％)，对照组出现轻微头痛6例(4.0％)，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗期间两组患者均无明显低血压及心率改变的现象发生，也无明显肝肾损害情况。
3 讨论
不稳定型心绞痛治疗是一个综合的过程，临床常用硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、抗血小板、抗凝制剂、调脂药等。但临床上有些患者对硝酸酯类药不能耐受，出现反射性心率加快，耐药等。
尼可地尔是一种具有类似硝酸酯类药物特性的ATP敏感性钾通道（K-ATP）开放剂，既有硝酸盐类药物的特性，又有增加细胞膜对钾离子通透性的作用，是一种新型血管扩张剂，已广泛应用于冠心病的临床治疗［3］。目前认为，尼可地尔中的硝酸酯激活了胞浆鸟苷酸环化酶，使环鸟苷酸细胞水平增高和胞浆钙减少，从而松弛血管平滑肌；尼可地尔中的K-ATP开放剂增加了钾离子外流，使静息膜电位负值更大（超极化），同时也缩短了动作电位的持续时间。因此，尼可地尔可抑制钙内流，引起细胞内钙减少，致使血管平滑肌松弛和血管舒张，从而增加冠脉血流，这种双重作用既减轻了心肌前负荷（硝酸酯样作用），又减轻了心脏后负荷（钾通道开放剂作用）；可拮抗ADP诱导的血小板聚集，降低血液黏滞度，改善缺血区微循环；还可抑制白细胞氧自由基对缺血心肌细胞的再灌注损伤［4］。
地尔硫卓为钙离子拮抗剂，能选择性抑制电压依赖性和受体操纵性钙通道，抑制钙离子向末梢血管及冠状动脉血管平滑肌组织激动，跨膜内流，从而舒张血管和特异性扩张冠脉，增加冠脉和侧支循环的血量，还可通过阻滞钙内流，抑制血管平滑肌收缩而缓解冠脉痉挛［5］。
尼可地尔治疗稳定型心绞痛的疗效，在IONA 试验中已充分得到肯定［6］。本文治疗组40例患者在应用尼可地尔治疗不稳定型心绞痛中，其临床表现同样出色，总有效率达90.2%。本研究发现，尼可地尔组的治疗效果优于地尔硫卓组，而且观察组心电图疗效较对照组明显好转，这也表明了尼可地尔对闭塞性和非闭塞性冠脉均有扩张作用，对闭塞冠脉的扩张作用及防止冠脉痉挛的作用优于钙离子拮抗剂［7,8］。本研究还发现，在不良反应观察中，尼可地尔对冠心病心绞痛患者的心率及血压影响较小，头痛发生率较地尔硫卓组少。
总之，在缓解冠心病心绞痛患者的临床应用中，尼可地尔优于地尔硫卓，值得进一步推广。
参 考 文 献
［1］ 中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志编辑委员会.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007,35(3):195-205.
［2］ 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准［M］.第2版.北京:人民军医出版社，2006:15.
［3］ Camm AJ, Maltz MB. A controlled single-dose study of the efficacy, dose response and duration of action of nicorandil in angina pectoris. ［J］. Am J Cardiol， 1989,63(21):61-65.
［4］ 毛焕元,杨心田.实用心脏病学［M］.北京:人民卫生出版社，1995:1412-1413.
［5］ 崔姗,董哲育,王虹,等.合贝爽静滴治疗急性心肌梗死顽固性心绞痛的疗效观察［J］.中国危重病急救医学,2000,12(8):501.
［6］ IONA Study Group. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomized trial［J］.Lancet，2002，359(9314):1269-1275.
［7］ Ulvenstam G, Diderholm E, Frithz G, et al.Antianginal and anti-ischemic efficacy of nicorandil compared with nifedipine in patients with angina pectoris and coronary heart disease: a double-blind, randomized, multicenter study［J］. J Cardiovasc Pharmacol， 1992，20（3）：S67-S73.
［8］ acker M, Roland E. Clinical profile of nicorandil: an overview of its hemodynamic properties and therapeutic efficacy［J］.J Cardiovasc Pharmacol，1992，20 （3）:S93-102.
（收稿日期：2011-09-01）
（本文编辑：车艳）
【关键词】 尼可地尔; 地尔硫卓； 不稳定型心绞痛
尼可地尔是首个用于临床的ATP敏感钾离子通道开放剂。2007年我国慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南已正式将尼可地尔(Nicorandil)列为改善症状的治疗药物，并Ⅰ级推荐(证据水平C) ［1］。地尔硫卓为钙离子通道阻滞剂，近年来被国内外用来治疗不稳定型心绞痛，取得很好的疗效。本研究拟通过对比尼可地尔与地尔硫卓治疗不稳定型心绞痛的临床疗效，探讨尼可地尔在防治不稳定型心绞痛中的临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年本院心内科住院确诊为不稳定型心绞痛的患者80例,男42例,女38例,年龄38～94岁,平均(62.3±11.3)岁。诊断标准按照2007年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)冠心病处理指南的诊断标准。排除标准:排除NYHA心功能分级大于Ⅲ级者、Ⅱ度房室传导阻滞以上者、收缩压小于90 mm Hg者、病态窦房结综合征、心率小于60次/min者。将80例患者随机分为尼可地尔观察组40例和地尔硫卓对照组40例。两组的年龄、性别、吸烟史、病程长短、临床归类和心电图资料以及药物使用情况等比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 方法 两组均给予基础治疗，如口服拜阿司匹林100 mg，1次/d，辛伐他汀20 mg，1次/d，治疗前1周停服其他抗心绞痛药物。疗程开始后，观察组口服尼可地尔5 mg 3次/d，对照组口服地尔硫卓30 mg 3次/d，两组患者均治疗4周，其间必要时含服硝酸甘油片。
1.3 疗效判断标准 参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》［2］。观察两组治疗前后的症状改善情况以及常规心电图的变化，并观察药物过敏及其他副作用。
1.4 症状改善评定标准 显效：胸闷、气短症状消失，同等劳累程度不引起心绞痛或心绞痛发作次数减少80％以上；有效：胸闷、憋气消失，心绞痛发作次数减少50％～80％；无效：症状，体征无明显好转，心绞痛发作次数减少不到50％；加重：心绞痛发作次数、程度和持续时间加重。心电图疗效评定标准显效：静息心电图检查ST段恢复正常，次极量运动试验心电图由阳性转为阴性，心律恢复正常(房颤转为窦性心律，早搏消失)；有效：静息心电图或次极量运动试验心电图缺血性ST段下降，治疗后回降1.5 mm以上；无效：静息或次极限量运动试验心电图与治疗前基本相同；加重：静息或次极限量运动试验心电图ST段较治疗前下降>0.5 mm或次限量运动试验较治疗前运动耐量下降1级。
1.5 观察项目 两组患者均记录心绞痛每日发作次数和持续时间，用药后起效及持续时间，疗程开始时及以后每周测量血压1次，并记录心电图1次。80例患者均在治疗开始前及疗程结束时做血常规、肝肾功能及血清心肌酶检查。
1.6 统计学处理 应用SPSS 15.0统计软件处理，计量资料用均数±标准差(x±s）表示，计数资料用χ2检验，多样本比较采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组心绞痛疗效比较 本研究发现，治疗4周后观察组的疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组心电图疗效较对照组明显好转，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组不良反应比较 两组患者在住院期间和出院后随访期间，观察组出现轻微头痛3例(2.5％)，对照组出现轻微头痛6例(4.0％)，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗期间两组患者均无明显低血压及心率改变的现象发生，也无明显肝肾损害情况。
3 讨论
不稳定型心绞痛治疗是一个综合的过程，临床常用硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、抗血小板、抗凝制剂、调脂药等。但临床上有些患者对硝酸酯类药不能耐受，出现反射性心率加快，耐药等。
尼可地尔是一种具有类似硝酸酯类药物特性的ATP敏感性钾通道（K-ATP）开放剂，既有硝酸盐类药物的特性，又有增加细胞膜对钾离子通透性的作用，是一种新型血管扩张剂，已广泛应用于冠心病的临床治疗［3］。目前认为，尼可地尔中的硝酸酯激活了胞浆鸟苷酸环化酶，使环鸟苷酸细胞水平增高和胞浆钙减少，从而松弛血管平滑肌；尼可地尔中的K-ATP开放剂增加了钾离子外流，使静息膜电位负值更大（超极化），同时也缩短了动作电位的持续时间。因此，尼可地尔可抑制钙内流，引起细胞内钙减少，致使血管平滑肌松弛和血管舒张，从而增加冠脉血流，这种双重作用既减轻了心肌前负荷（硝酸酯样作用），又减轻了心脏后负荷（钾通道开放剂作用）；可拮抗ADP诱导的血小板聚集，降低血液黏滞度，改善缺血区微循环；还可抑制白细胞氧自由基对缺血心肌细胞的再灌注损伤［4］。
地尔硫卓为钙离子拮抗剂，能选择性抑制电压依赖性和受体操纵性钙通道，抑制钙离子向末梢血管及冠状动脉血管平滑肌组织激动，跨膜内流，从而舒张血管和特异性扩张冠脉，增加冠脉和侧支循环的血量，还可通过阻滞钙内流，抑制血管平滑肌收缩而缓解冠脉痉挛［5］。
尼可地尔治疗稳定型心绞痛的疗效，在IONA 试验中已充分得到肯定［6］。本文治疗组40例患者在应用尼可地尔治疗不稳定型心绞痛中，其临床表现同样出色，总有效率达90.2%。本研究发现，尼可地尔组的治疗效果优于地尔硫卓组，而且观察组心电图疗效较对照组明显好转，这也表明了尼可地尔对闭塞性和非闭塞性冠脉均有扩张作用，对闭塞冠脉的扩张作用及防止冠脉痉挛的作用优于钙离子拮抗剂［7,8］。本研究还发现，在不良反应观察中，尼可地尔对冠心病心绞痛患者的心率及血压影响较小，头痛发生率较地尔硫卓组少。
总之，在缓解冠心病心绞痛患者的临床应用中，尼可地尔优于地尔硫卓，值得进一步推广。
参 考 文 献
［1］ 中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志编辑委员会.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007,35(3):195-205.
［2］ 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准［M］.第2版.北京:人民军医出版社，2006:15.
［3］ Camm AJ, Maltz MB. A controlled single-dose study of the efficacy, dose response and duration of action of nicorandil in angina pectoris. ［J］. Am J Cardiol， 1989,63(21):61-65.
［4］ 毛焕元,杨心田.实用心脏病学［M］.北京:人民卫生出版社，1995:1412-1413.
［5］ 崔姗,董哲育,王虹,等.合贝爽静滴治疗急性心肌梗死顽固性心绞痛的疗效观察［J］.中国危重病急救医学,2000,12(8):501.
［6］ IONA Study Group. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomized trial［J］.Lancet，2002，359(9314):1269-1275.
［7］ Ulvenstam G, Diderholm E, Frithz G, et al.Antianginal and anti-ischemic efficacy of nicorandil compared with nifedipine in patients with angina pectoris and coronary heart disease: a double-blind, randomized, multicenter study［J］. J Cardiovasc Pharmacol， 1992，20（3）：S67-S73.
［8］ acker M, Roland E. Clinical profile of nicorandil: an overview of its hemodynamic properties and therapeutic efficacy［J］.J Cardiovasc Pharmacol，1992，20 （3）:S93-102.
（收稿日期：2011-09-01）
（本文编辑：车艳）