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【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0869—02
近年来，随着自动化生化分析仪的普遍应用，临床生化检验结果的准确性有了明显提高，各个实验室逐步建立起自己的质量保证的程序和制度，用其来监测和评价实验全过程（分析前、分析中、分析后）的质量管理。质量管理体系使检测质量有了制度的保障，但仍有不尽人意的地方，对此笔者结合平时工作体会就如何提高临床生化检验质量及质量监督作以下探讨。
1 生化分析影响因素
生化质量控制（QC）是临床生化检测结果质量的保证，生化质控有两个内容，即室内质控（IQC）和室间质控（EQA）。生化质控重点在IQC，它是实验室通过IQC系统，使用质控品与样本在常规条件下进行检测，监测质控品的分析结果，及时发现因技术操作、试剂和仪器性能改变等原因引起的误差，使各项分析误差控制在允许范围之内，一般在±2SD之间。
1.1 分析前质量控制： 分析前质量是生化检验结果准确性的前提。一份合格检测样本的获得需要医生有效的选择检测项目、患者准备、标本正确采集、传送、处理和保存、接受等一套标准化的操作规程。常见影响因素有：①抽血前不告知患者注意事项，使检测结果失真，如血脂检测未告之患者近3 天内禁高脂食物致血脂结果偏高、高蛋白饮食致尿素结果偏高；②门诊和住院病人抽血时体位不同而使同一病人门诊和住院结果不同，如从仰位到直立时AST、TP、ALB、TG、CHO等由于有效滤过压上升、血浆容量减少都有不同程度升高；③压脉带压迫时间太长，如压迫40S ，TP增加4%，AST增加16%，压迫200S，TP、AST可上升25%，血钾上升更明显[1]；④输液抽血使血清钾增高可达17mmol/L，血糖增高可达102 m mol/ L，总蛋白、白蛋白降低，输脂肪乳抽血， 造成标本重乳糜；输注葡萄糖时抽血测血糖可使血糖大幅上升、输液补钾时抽血测血钾也可使血钾大幅上升；⑤样本不及时送检，使电解质增高，血糖降低，在血糖测定中，标本的久置对测定结果影响很大，红细胞对葡萄糖的酵解时间对血糖水平的影响是绝对值的降低， 而非百分比的降低，并且第1小时下降的值高于第2 小时[2]；⑥不了解样本采集要求，使用不当容器抽血，如检测电解质使用抗凝管，造成血清钾增高，血钙降低。
1.2 分析中质量控制
1.2.1 使用一个常规水平的质控物 只使用一个水平的常规值质控物不足以发现某些试剂污染问题而造成的误差，也无法分析因偶然误差造成的结果波动。
1.2.2 未绘制室内质控图，失控规则不合理 对失控项目无法分析原因，无法及时纠正而进行日常标本的检测。
1.2.3 超线性结果质控无法控制 每台全自动生化分析仪都具有试剂反应线性功能，但对于某些酶反应超线性结果却可能出现很大误差。如一患者样本第一次检测ALT 2U/L，AST 12U/L，稀释5倍后复查结果为ALT 1896U/L，AST 2679U/L，其原因是样本在反应过程中，由于底物耗尽，在测量区内仍有部分吸光度，报告低值结果，并未显示报警信息，如果不观察反应进程曲线则无法发现这种误差。使异常结果變成正常值发出。
1.2.4 标本错位或标本处理不好 如果标本在加样过程中出现错位放置， 或申请单张冠李戴；如果标本离心不完全、离心时由于标本处理不当造成标本溶血或样本杯内加入气泡、凝块等，都会影响结果的准确性。
1.3 分析后质量控制： 自动生化仪的应用一方面减少了填写检验报告的失误， 另一方面却增加了结果审核的要求，分析后质量管理也是不可忽略的质量控制环节。
2 质量监督探讨：
2.1 提高检验人员专业素质和职业道德 检验的结果是临床医生为患者诊断治疗、病程观察和判断预后的重要依据，检验工作是一项科学性、技术性很强的工作，操作中任何一个步骤的疏忽，均会造成不同程度的不良后果，将影响患者的诊断治疗甚至危及患者的生命。因此，检验人员要有扎实的基础知识，应具备一定的临床医学知识，具备一定的数学及统计学知识。要有接受新技术的思想意识，不断掌握最新技术并积极应用到临床，精通业务知识，技术熟练，要有强烈的工作责任心。除了要具备以上的专业素质外，检验工作人员还要具备良好的与人沟通能力，具备与各级临床医护人员进行工作协调的能力，向临床医师宣传质控的意义和方法，解释各个项目的允许误差的范围，征询临床医师们的意见和建议。当临床对检验结果有疑问时，应及时对标本进行复查。分析总结，找出差距，在日常工作中加以修正和改进，逐步提高日常检验工作的精密性和准确性，取得临床的支持和信赖。
2.2 坚持做好室内质控（IQC）工作 IQC是保证临床生化检验质量，保证检验工作的稳定性和可靠性一个重要的环节，它控制着自提取样本至获得测定结果并对结果进行分析的整个测定过程，因此，坚持做好室内质量控制工作，并且使之经常化、制度化，是保证质量操作的必要措施。
2.2.1 分析前质量控制 在医师开出常规生化申请单时就应让病人知道检查这些项目所需做的准备工作， 如常见的饮食、休息、药物等的各种可能引起结果异常的因素， 让病人将自身调节好。同时在采集标本的时候， 采集人应先了解病人的相关情况， 异常情况在申请单上注明， 符合后按正确的规程采集标本。采集人还应具备较高的相关专业知识如采集的时间、姿势、部位、抗凝剂的具体情况， 标本的正确保存及运输和如何避免溶血等。
2.2.2 分析中质量控制 每天坚持做IQC，坚持绘制室内质控图。通过质控图可直接看出误差的所在，帮助了解误差的来源和性质，一旦出现失控现象，必须要查明原因，及时进行纠正。
2.2.3 分析后质量控制 认真仔细地对每个测定结果进行分析和审核是发出正确检验报告的重要保证。异常结果应及时与临床科室联系，重视临床医师和病患对检验结果的投诉，如有投诉应马上检查室内质控图及回顾整个操作过程，检查质控是否存在明显的偏移及变异倾向，有无其它错误环节。另外，急诊与常诊测定结果的不一致经常是临床医师和病员投诉的内容，为此需要制定急诊仪器与常诊仪器的定期比对。 2.3 积极做好室间质控（EQA）工作 室内质量控制可以对本身的业务取得较宏观的鉴定与评价，通过统计资料对本室的工作质量有所了解。EQA的重要目的是检测本实验室的测定值与EQA靶值的偏差或离散程度，是解决准确度的问题，这一准确度是IQC控所无法解决的。凭借EQA所反馈的信息，可以不断的发现技术上存在的问题和薄弱环节，并加以改进，提高工作质量。进行EQA时，试剂及待检质控血清严禁反复冻溶，测定时应恢復至室温。对实验数据，要按统计学原则进行合理的取舍，以便正确统计分析质控的测定结果。
2.4 生化检测仪器的使用管理与保养维护 仪器的使用管理是实验室质量管理过程中的重要环节，正确合理地使用仪器，可以减少操作损坏，保持良好的性能和精度，延长仪器的寿命。①上机前操作人员要仔细阅读仪器使用说明书和接受良好的培训指导，逐步掌握仪器的原理、操作规程、使用注意事项、异常报警的意义，实验误差因素及保养维护知识，掌握用标准方法校正仪器的每个测试参数。②建立仪器使用制度及仪器使用的标准操作规程。③根据各仪器的特点、结构及使用过程，并针对容易出现故障的环节，制定出具体的维护保养措施，由专人负责执行，确保其稳定性和可靠性[3] 。④作好使用仪器的性能动态记录和维护保养登记，保证仪器随时处于完好状态。
随着医学科学的不断发展，新仪器、新方法使医学检验不断向着快速、微量、准确的方面发展。保证检验结果的准确性和可靠性已成为检验人员的迫切愿望和任务。质量控制（QC）是实验室监测和评价本室工作质量的一种手段，其中IQC是指检测和控制常规工作的精密度和准确度，提高常规工作中日内和日间标本检测的一致性，而EQA应在IQC的基础上进行，目的是通过实验室间的比对，观察各实验室结果的准确性、一致性并采取一定措施，使各实验室结果渐趋一致[4]。然而质量控制不仅包括IQC和EQA两个部分，还包括其它的更多的作业技术活动。因此，实验室必须扎扎实实地做好室内质控，实事求是地参加室间质评，加强分析每个质量控制的要点，最终保证分析质量，建立一套合理、有效的质量控制方案，排除质量环节的所有阶段中导致不符合、不满意的原因，使实验结果真正达到准确、可靠、及时且具有可比性，不断提高实验室的管理水平和检测质量，为临床和患者提供准确、可靠和及时的检测报告。
参考文献：
[1] 张智慧，陈晶.生化分析影响因素存在问题与质量监督探讨[J].中国误诊学杂志，2006，19（6）：2881.
[2] 张道强，隋秀梅，谷峰.血清与血浆葡萄糖水平的比较[J].国际检验医学杂志， 2006，27（1）：13-14.
[3] 金春明，刘广勤，黄永存. 临床生化质量控制要点及对策[J]. 现代预防医学， 2011， 38 （7）：1310-1311.
[4] 李筱筠.临床生化质量控制及质量管理探讨[J].检验医学与临床，2007，4 （11）：1112-1114.
近年来，随着自动化生化分析仪的普遍应用，临床生化检验结果的准确性有了明显提高，各个实验室逐步建立起自己的质量保证的程序和制度，用其来监测和评价实验全过程（分析前、分析中、分析后）的质量管理。质量管理体系使检测质量有了制度的保障，但仍有不尽人意的地方，对此笔者结合平时工作体会就如何提高临床生化检验质量及质量监督作以下探讨。
1 生化分析影响因素
生化质量控制（QC）是临床生化检测结果质量的保证，生化质控有两个内容，即室内质控（IQC）和室间质控（EQA）。生化质控重点在IQC，它是实验室通过IQC系统，使用质控品与样本在常规条件下进行检测，监测质控品的分析结果，及时发现因技术操作、试剂和仪器性能改变等原因引起的误差，使各项分析误差控制在允许范围之内，一般在±2SD之间。
1.1 分析前质量控制： 分析前质量是生化检验结果准确性的前提。一份合格检测样本的获得需要医生有效的选择检测项目、患者准备、标本正确采集、传送、处理和保存、接受等一套标准化的操作规程。常见影响因素有：①抽血前不告知患者注意事项，使检测结果失真，如血脂检测未告之患者近3 天内禁高脂食物致血脂结果偏高、高蛋白饮食致尿素结果偏高；②门诊和住院病人抽血时体位不同而使同一病人门诊和住院结果不同，如从仰位到直立时AST、TP、ALB、TG、CHO等由于有效滤过压上升、血浆容量减少都有不同程度升高；③压脉带压迫时间太长，如压迫40S ，TP增加4%，AST增加16%，压迫200S，TP、AST可上升25%，血钾上升更明显[1]；④输液抽血使血清钾增高可达17mmol/L，血糖增高可达102 m mol/ L，总蛋白、白蛋白降低，输脂肪乳抽血， 造成标本重乳糜；输注葡萄糖时抽血测血糖可使血糖大幅上升、输液补钾时抽血测血钾也可使血钾大幅上升；⑤样本不及时送检，使电解质增高，血糖降低，在血糖测定中，标本的久置对测定结果影响很大，红细胞对葡萄糖的酵解时间对血糖水平的影响是绝对值的降低， 而非百分比的降低，并且第1小时下降的值高于第2 小时[2]；⑥不了解样本采集要求，使用不当容器抽血，如检测电解质使用抗凝管，造成血清钾增高，血钙降低。
1.2 分析中质量控制
1.2.1 使用一个常规水平的质控物 只使用一个水平的常规值质控物不足以发现某些试剂污染问题而造成的误差，也无法分析因偶然误差造成的结果波动。
1.2.2 未绘制室内质控图，失控规则不合理 对失控项目无法分析原因，无法及时纠正而进行日常标本的检测。
1.2.3 超线性结果质控无法控制 每台全自动生化分析仪都具有试剂反应线性功能，但对于某些酶反应超线性结果却可能出现很大误差。如一患者样本第一次检测ALT 2U/L，AST 12U/L，稀释5倍后复查结果为ALT 1896U/L，AST 2679U/L，其原因是样本在反应过程中，由于底物耗尽，在测量区内仍有部分吸光度，报告低值结果，并未显示报警信息，如果不观察反应进程曲线则无法发现这种误差。使异常结果變成正常值发出。
1.2.4 标本错位或标本处理不好 如果标本在加样过程中出现错位放置， 或申请单张冠李戴；如果标本离心不完全、离心时由于标本处理不当造成标本溶血或样本杯内加入气泡、凝块等，都会影响结果的准确性。
1.3 分析后质量控制： 自动生化仪的应用一方面减少了填写检验报告的失误， 另一方面却增加了结果审核的要求，分析后质量管理也是不可忽略的质量控制环节。
2 质量监督探讨：
2.1 提高检验人员专业素质和职业道德 检验的结果是临床医生为患者诊断治疗、病程观察和判断预后的重要依据，检验工作是一项科学性、技术性很强的工作，操作中任何一个步骤的疏忽，均会造成不同程度的不良后果，将影响患者的诊断治疗甚至危及患者的生命。因此，检验人员要有扎实的基础知识，应具备一定的临床医学知识，具备一定的数学及统计学知识。要有接受新技术的思想意识，不断掌握最新技术并积极应用到临床，精通业务知识，技术熟练，要有强烈的工作责任心。除了要具备以上的专业素质外，检验工作人员还要具备良好的与人沟通能力，具备与各级临床医护人员进行工作协调的能力，向临床医师宣传质控的意义和方法，解释各个项目的允许误差的范围，征询临床医师们的意见和建议。当临床对检验结果有疑问时，应及时对标本进行复查。分析总结，找出差距，在日常工作中加以修正和改进，逐步提高日常检验工作的精密性和准确性，取得临床的支持和信赖。
2.2 坚持做好室内质控（IQC）工作 IQC是保证临床生化检验质量，保证检验工作的稳定性和可靠性一个重要的环节，它控制着自提取样本至获得测定结果并对结果进行分析的整个测定过程，因此，坚持做好室内质量控制工作，并且使之经常化、制度化，是保证质量操作的必要措施。
2.2.1 分析前质量控制 在医师开出常规生化申请单时就应让病人知道检查这些项目所需做的准备工作， 如常见的饮食、休息、药物等的各种可能引起结果异常的因素， 让病人将自身调节好。同时在采集标本的时候， 采集人应先了解病人的相关情况， 异常情况在申请单上注明， 符合后按正确的规程采集标本。采集人还应具备较高的相关专业知识如采集的时间、姿势、部位、抗凝剂的具体情况， 标本的正确保存及运输和如何避免溶血等。
2.2.2 分析中质量控制 每天坚持做IQC，坚持绘制室内质控图。通过质控图可直接看出误差的所在，帮助了解误差的来源和性质，一旦出现失控现象，必须要查明原因，及时进行纠正。
2.2.3 分析后质量控制 认真仔细地对每个测定结果进行分析和审核是发出正确检验报告的重要保证。异常结果应及时与临床科室联系，重视临床医师和病患对检验结果的投诉，如有投诉应马上检查室内质控图及回顾整个操作过程，检查质控是否存在明显的偏移及变异倾向，有无其它错误环节。另外，急诊与常诊测定结果的不一致经常是临床医师和病员投诉的内容，为此需要制定急诊仪器与常诊仪器的定期比对。 2.3 积极做好室间质控（EQA）工作 室内质量控制可以对本身的业务取得较宏观的鉴定与评价，通过统计资料对本室的工作质量有所了解。EQA的重要目的是检测本实验室的测定值与EQA靶值的偏差或离散程度，是解决准确度的问题，这一准确度是IQC控所无法解决的。凭借EQA所反馈的信息，可以不断的发现技术上存在的问题和薄弱环节，并加以改进，提高工作质量。进行EQA时，试剂及待检质控血清严禁反复冻溶，测定时应恢復至室温。对实验数据，要按统计学原则进行合理的取舍，以便正确统计分析质控的测定结果。
2.4 生化检测仪器的使用管理与保养维护 仪器的使用管理是实验室质量管理过程中的重要环节，正确合理地使用仪器，可以减少操作损坏，保持良好的性能和精度，延长仪器的寿命。①上机前操作人员要仔细阅读仪器使用说明书和接受良好的培训指导，逐步掌握仪器的原理、操作规程、使用注意事项、异常报警的意义，实验误差因素及保养维护知识，掌握用标准方法校正仪器的每个测试参数。②建立仪器使用制度及仪器使用的标准操作规程。③根据各仪器的特点、结构及使用过程，并针对容易出现故障的环节，制定出具体的维护保养措施，由专人负责执行，确保其稳定性和可靠性[3] 。④作好使用仪器的性能动态记录和维护保养登记，保证仪器随时处于完好状态。
随着医学科学的不断发展，新仪器、新方法使医学检验不断向着快速、微量、准确的方面发展。保证检验结果的准确性和可靠性已成为检验人员的迫切愿望和任务。质量控制（QC）是实验室监测和评价本室工作质量的一种手段，其中IQC是指检测和控制常规工作的精密度和准确度，提高常规工作中日内和日间标本检测的一致性，而EQA应在IQC的基础上进行，目的是通过实验室间的比对，观察各实验室结果的准确性、一致性并采取一定措施，使各实验室结果渐趋一致[4]。然而质量控制不仅包括IQC和EQA两个部分，还包括其它的更多的作业技术活动。因此，实验室必须扎扎实实地做好室内质控，实事求是地参加室间质评，加强分析每个质量控制的要点，最终保证分析质量，建立一套合理、有效的质量控制方案，排除质量环节的所有阶段中导致不符合、不满意的原因，使实验结果真正达到准确、可靠、及时且具有可比性，不断提高实验室的管理水平和检测质量，为临床和患者提供准确、可靠和及时的检测报告。
参考文献：
[1] 张智慧，陈晶.生化分析影响因素存在问题与质量监督探讨[J].中国误诊学杂志，2006，19（6）：2881.
[2] 张道强，隋秀梅，谷峰.血清与血浆葡萄糖水平的比较[J].国际检验医学杂志， 2006，27（1）：13-14.
[3] 金春明，刘广勤，黄永存. 临床生化质量控制要点及对策[J]. 现代预防医学， 2011， 38 （7）：1310-1311.
[4] 李筱筠.临床生化质量控制及质量管理探讨[J].检验医学与临床，2007，4 （11）：1112-1114.