论文部分内容阅读
[摘要] 目的 探讨早中孕期子宫动脉频谱在非均称型胎儿宫内生长受限（IUGR）中的预测价值。方法 选取于2014 年10月～2016年10月12～24周于我院常规超声检查共150例，其中正常妊娠100例（B组），IUGR患者50例（A组）。采取回顾性分析，对比评价正常妊娠与非匀称型IUGR的PI、RI、S/D及舒张早期切迹情况。结果 A组的子宫动脉PI、RI、S/D、舒张早期切迹存在均高于B组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 早中孕期子宫动脉频谱对非均称型IUGR具有一定的预测价值。
[关键词]早中孕期；子宫动脉；超声；脐动脉；非匀称型IUGR
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）13-124-03
[Abstract] Objective To explore predictive value of uterine artery doppler spectrum for non-symmetrical type IUGR in early pregnancy and second trimester. Methods A total of 150 cases with 12-24 weeks pregnant underwent routine ultrasonography from Oct 2014 to Oct 2016 were selected as subjects， including 100 cases of normal pregnancy（group B） and 50 cases with IUGR（group A）. PI， RI， S/D and diastolic notches of two groups were compared by retrospective analysis. Results Uterine artery PI， RI， S/D and diastolic notches in group A were significantly higher than those in group B ， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Uterine artery doppler spectrum for early pregnancy and second trimester has certain predictive value for non-symmetrical type IUGR.
[Key words] Early pregnancy and second trimester； Uterine artery； Ultrasound； Umbilical arteries； Non-symmetrical type IUGR
子宫胎盘循环是提供胎儿营养及氧供的唯一通道，子宫动脉主干及其宫内分支血液循环对胚胎植入及胎儿生长发育非常重要[1]。正常妊娠过程中随着子宫动脉的重被塑，其血流量不断增多，若未能建立可靠的子宫胎盘循环，子宫动脉舒张末期血流成分不随着孕龄增加， 妊娠过程中可能发生IUGR及妊娠高血压等妊娠并发症[2-3] 。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象：采取回顾性分析，选取于2014 年 10 月～2016 年10月对12～24周于我院常规超声检查共150例（其中正常妊娠100例，非均称型IUGR患者50例），孕妇年龄 18～45 岁，平均 31 岁，患者孕 12～14周及20～24周均在我院行彩超检查，未孕时月经规律，停经时间及孕周明确，病历资料完整，可追踪，孕1～5次，平均1.9次，产1～3次，平均1.3次；剔除胎儿有病理状态、匀称性 IUGR及母亲有妊高症等妊娠合并症者病例。
1.2 仪器及方法
使用 Philips iU 22 彩色多普勒超声诊断仪，经腹探头 3.5～5.0MHz。于妊娠12～24周行常规超声检查，标准测量胎儿各生长指标（BPD，HC，AC，FL），并进行子宫动脉及脐动脉频谱获取及测量：a子宫动脉测量：纵切子宫显示宫颈，左右移动探头，显示沿子宫及宫颈走行的一侧子宫动脉（宫颈内口水平，旁开1～2cm，子宫动脉与髂外动脉呈十字交叉）。b.脐动脉测量：在胎盘入口1～2cm处测量脐动脉频谱。c.频谱观察及测量：观察子宫动脉及脐动脉血流时，调整彩色多普勒增益及扫描速度，取样容积2～3mm，取样与血流方向角度小于50°，获取5个以上连续稳定一致的血流频谱图像，观察频谱形态并测量，获取孕妇妊娠早期双侧子宫动脉及脐动脉搏动指数（PI），阻力指数（RI），收缩期峰值流速（Vs），舒张末期流速（Vd），S/D。以上测量均由五年以上的产科超声工作经验的医生按标准测量，所有数据均测量三次以上，取平均值。从中选取宫内生长受限胎儿（非均称型）共约50例（A组），正常胎儿（胎儿无病理状态及母亲无妊娠合并症）共约100例（B组），A组与B组孕妇的年齡、孕产次、一般情况等对比，差异无统计学意义（P>0.05）。分两个区间进行分析对比：12～14周，20～24周。
1.3 统计学分析
统计学处理应用 SPSS 17.0 统计软件，计量资料以（）表示，进行 t 检验，计数资料行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组子宫动脉各项血流阻力指标比较
B组S/D、PI、RI均呈现下降趋势，A组选择性宫内生长受限胎儿组下降趋势不明显，甚至有些指标随妊娠进展反而升高，例如A组妊娠中期 RI 较妊娠早期 RI升高。差异具有统计学意义（P<0.05）。见表 1。 2.2 两组舒张早期切迹与选择性IUGR的关系
A组中切迹出现率明显高于B组，且B组随孕周增加切迹大部分消失，A组则大部分切迹持续存在。见表2。
2.3 子宫动脉阻力指标及舒张早期切迹对选择性IUGR的价值
子宫动脉阻力指数合并舒张早期切迹对选择性IUGR的敏感性特异性、阳性预测值、阴性预测值均有提高，尤其是特异性和阴性预测值。见表3。
3 讨论
3.1 胎儿宫内生长受限（IUGR）的定义
IUGR指胎儿受到各种不利因素影响，未能到达其生长速率，表现为足月胎儿出生体重小于2500g，或低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分数[4]。IUGR胎儿围生儿患病率及死亡率均高于正常体重儿，远期体格和智能发育也受一定影响。宫内生长受限分为均称性和非均称性胎儿生长受限，前者指所有生长参数均低于正常，出现在遗传性疾病、胚胎感染、先天畸形和一系列综合征中，后者指不对称的低于正常，如腹围较头围显著小于同孕龄胎儿，由相对性营养与氧气供给不足所致，即子宫胎盘供血不足引起的[5]。子宫动脉作为子宫的供血动脉，反应了子宫胎盘循环阻力，在产前监护中起着重要的作用[6-7]。
3.2 正常妊娠中子宫动脉频谱改变
正常妊娠中滋养细胞侵入导致子宫动脉阻力逐渐降低。从本组研究中可见，正常妊娠组中早期子宫动脉血流呈现高阻低舒张期成分的频谱改变，舒张早期切迹存在，随妊娠进展，胎盘着床处的子宫螺旋动脉受滋养细胞侵蚀，管腔扩大、管径变直，血流阻力下降、舒张早期切迹消失，血液供应增加。这一过程在孕18～20周完成。因此在正常妊娠组中20 ～ 24周也顯示子宫动脉的转变为伴有丰富的舒张期成分的低阻血流频谱，提示子宫血流灌注量增加。同时本组研究发现妊娠时双侧子宫动脉阻力参数同胎盘位置相关，当胎盘位于子宫前壁、后壁或宫底壁时双侧子宫动脉阻力指数无明显统计学差异，当胎盘附着于子宫右侧或左侧壁时，胎盘侵入侧的子宫动脉血流阻力指数低于对侧，差异有统计学意义。
3.3 异常妊娠子宫动脉频谱的改变
滋养细胞对螺旋动脉侵蚀不完全时，子宫-胎盘循环的阻力增高，子宫动脉舒张期血流不能随着孕龄增加，可能导致胎儿宫内生长受限，妊高症等妊娠并发症的发生[8-10]。A组胎儿中两个时期的RI、PI、S/D均高于对照A组，且A组相比照B组，各指数下降趋势、程度均减慢，甚至出现升高，且舒张期切迹的消失率减少。本组研究中子宫动脉阻力指数及舒张早期切迹均有异常时对IUGR预测的阴性率（90%），特异性（86%）较高，敏感性（43%）和阳性预测率（38%）较低，因此如何结合其他指标提高预测的敏感性有待于进一步研究。
3.4 早中孕期提示异常子宫动脉频谱的意义
综上所述，妊娠过程中，滋养细胞逐步对子宫螺旋动脉进行侵蚀及重塑，若此过程中出现障碍，重塑不足或延迟，子宫动脉延迟正常或未能正常，其选择性IUGR等妊娠合并症的风险增加[11-13]。妊娠早中期子宫动脉频谱阻力变化及舒张早期切迹可一定程度反映这种变化。目前国内外研究发现，若能在早中孕期提示胎儿IUGR等胎儿不良妊娠结局风险增高，可通过改善生活行为及应用阿司匹林大大改善预后[14-16]，因此，能应用彩色多普勒对子宫胎盘循环进行评估不仅无创、可重复、还可尽早提示胎儿宫内不良状况的出现，提示临床及早进行处理，减少IUGR的发生并降低其不良影响。
[参考文献]
[1] 陈琮瑛，邹志英，李胜利，等.正常孕11～13+6周母体子宫动脉血流频谱特征研究[J].中国妇幼保健，2014，29（36）：5991-5993.
[2] 王玲，张炽敏，李嘉，等.超声观察中晚孕期正常胎儿脐动脉和脑、肾动脉血流动力学[J].中国医学影像技术，2010，26（11）：2145-2148.
[3] 淡敏，艾红，韩蓁，等.胎儿宫内生长受限颅内静脉血流的改变[J].中国超声医学杂志，2014，30（7）：635-638.
[4] 邓凤莲，郭燕丽，段灵敏，等.早中孕期胎儿颈项透明层增厚的病例分析[J].中国超声医学杂志，2016，32（11）： 1007-1010.
[5] 李晓菲，吴青青，王莉.妊娠早期子宫动脉血流频谱与妊娠结局的相关研究[J].中华医学超声杂志电子版，2010，7（12）：2174-2178.
[6] 陈敏，王渝州，徐向英.彩色多普勒超声检测晚孕期胎儿脐动脉及大脑中动脉血流动力学指标变化的意义[J].新乡医学院学报，2015，32（6）：526-528.
[7] 沈伶，卢焕霞，胡瑞霞，等.不同妊娠状态下子宫动脉及脐动脉血流动力学特点[J].中国医药导报，2011，8（15）：28-30.
[8] 钟春华，周丽霞，余玉华，等.妊娠中晚期子宫动脉血流阻力检测在子痫前期预测的临床研究[J].黑龙江医学，2014，57（6）：625-627.
[9] 郑洪平，徐金毛，林李梅，等.子宫动脉与脐动脉血流频谱监测在早期胎儿宫内生长受限中的应用[J].中国误诊学杂志，2010，10（13）：3061-3061.
[10] 王梦君，廖敏兰.系统超声在诊断晚期妊娠胎儿宫内发育迟缓中的应用[J].吉林医学，2012，33（22）：4734-4735.
[11] 李晓菲，吴青青，王琪，等.妊娠中晚期子宫-胎盘-胎儿循环与妊娠期高血压疾病进展程度的相关研究[J].中国妇产科临床杂志，2013，14（2）：123-127.
[12] 任美杰，王萍.初产妇子宫动脉频谱多普勒超声表现与妊娠期高血压疾病的关系及对妊娠结局的影响[J].临床超声医学杂志，2012，14（5）：306-308.
[13] Alves JA，Silva BY，de Sousa PC，et al.Reference range of uterine artery Doppler parameters between the 11th and 14th pregnancy weeks in a population sample from Northeast Brazil[J].Revista Brasileira De Ginecologia E Obstetrícia Revista Da Federao Brasileira Das Sociedades De Ginecologia E Obstetrícia，2013，35（8）：357-362.
[14] 肖作源，唐新意，陈裕明，等.小于胎龄儿临床分型及其与围生期因素相关性探讨[J].中国实用儿科杂志，2003，18（7）：408-410.
[15] 苗治晶，怀莹莹，吴虹，等.胎儿生长受限预测方法的研究进展[J].现代妇产科进展，2015，27（4）：315-317.
[16] 高香转，付晶，晋雅凌.早期和晚期生长受限的胎儿围产期死亡病因分析[J].临床和实验医学杂志，2016，15（16）：1565-1569.
（收稿日期：2017-05-06）
[关键词]早中孕期；子宫动脉；超声；脐动脉；非匀称型IUGR
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）13-124-03
[Abstract] Objective To explore predictive value of uterine artery doppler spectrum for non-symmetrical type IUGR in early pregnancy and second trimester. Methods A total of 150 cases with 12-24 weeks pregnant underwent routine ultrasonography from Oct 2014 to Oct 2016 were selected as subjects， including 100 cases of normal pregnancy（group B） and 50 cases with IUGR（group A）. PI， RI， S/D and diastolic notches of two groups were compared by retrospective analysis. Results Uterine artery PI， RI， S/D and diastolic notches in group A were significantly higher than those in group B ， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Uterine artery doppler spectrum for early pregnancy and second trimester has certain predictive value for non-symmetrical type IUGR.
[Key words] Early pregnancy and second trimester； Uterine artery； Ultrasound； Umbilical arteries； Non-symmetrical type IUGR
子宫胎盘循环是提供胎儿营养及氧供的唯一通道，子宫动脉主干及其宫内分支血液循环对胚胎植入及胎儿生长发育非常重要[1]。正常妊娠过程中随着子宫动脉的重被塑，其血流量不断增多，若未能建立可靠的子宫胎盘循环，子宫动脉舒张末期血流成分不随着孕龄增加， 妊娠过程中可能发生IUGR及妊娠高血压等妊娠并发症[2-3] 。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象：采取回顾性分析，选取于2014 年 10 月～2016 年10月对12～24周于我院常规超声检查共150例（其中正常妊娠100例，非均称型IUGR患者50例），孕妇年龄 18～45 岁，平均 31 岁，患者孕 12～14周及20～24周均在我院行彩超检查，未孕时月经规律，停经时间及孕周明确，病历资料完整，可追踪，孕1～5次，平均1.9次，产1～3次，平均1.3次；剔除胎儿有病理状态、匀称性 IUGR及母亲有妊高症等妊娠合并症者病例。
1.2 仪器及方法
使用 Philips iU 22 彩色多普勒超声诊断仪，经腹探头 3.5～5.0MHz。于妊娠12～24周行常规超声检查，标准测量胎儿各生长指标（BPD，HC，AC，FL），并进行子宫动脉及脐动脉频谱获取及测量：a子宫动脉测量：纵切子宫显示宫颈，左右移动探头，显示沿子宫及宫颈走行的一侧子宫动脉（宫颈内口水平，旁开1～2cm，子宫动脉与髂外动脉呈十字交叉）。b.脐动脉测量：在胎盘入口1～2cm处测量脐动脉频谱。c.频谱观察及测量：观察子宫动脉及脐动脉血流时，调整彩色多普勒增益及扫描速度，取样容积2～3mm，取样与血流方向角度小于50°，获取5个以上连续稳定一致的血流频谱图像，观察频谱形态并测量，获取孕妇妊娠早期双侧子宫动脉及脐动脉搏动指数（PI），阻力指数（RI），收缩期峰值流速（Vs），舒张末期流速（Vd），S/D。以上测量均由五年以上的产科超声工作经验的医生按标准测量，所有数据均测量三次以上，取平均值。从中选取宫内生长受限胎儿（非均称型）共约50例（A组），正常胎儿（胎儿无病理状态及母亲无妊娠合并症）共约100例（B组），A组与B组孕妇的年齡、孕产次、一般情况等对比，差异无统计学意义（P>0.05）。分两个区间进行分析对比：12～14周，20～24周。
1.3 统计学分析
统计学处理应用 SPSS 17.0 统计软件，计量资料以（）表示，进行 t 检验，计数资料行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组子宫动脉各项血流阻力指标比较
B组S/D、PI、RI均呈现下降趋势，A组选择性宫内生长受限胎儿组下降趋势不明显，甚至有些指标随妊娠进展反而升高，例如A组妊娠中期 RI 较妊娠早期 RI升高。差异具有统计学意义（P<0.05）。见表 1。 2.2 两组舒张早期切迹与选择性IUGR的关系
A组中切迹出现率明显高于B组，且B组随孕周增加切迹大部分消失，A组则大部分切迹持续存在。见表2。
2.3 子宫动脉阻力指标及舒张早期切迹对选择性IUGR的价值
子宫动脉阻力指数合并舒张早期切迹对选择性IUGR的敏感性特异性、阳性预测值、阴性预测值均有提高，尤其是特异性和阴性预测值。见表3。
3 讨论
3.1 胎儿宫内生长受限（IUGR）的定义
IUGR指胎儿受到各种不利因素影响，未能到达其生长速率，表现为足月胎儿出生体重小于2500g，或低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分数[4]。IUGR胎儿围生儿患病率及死亡率均高于正常体重儿，远期体格和智能发育也受一定影响。宫内生长受限分为均称性和非均称性胎儿生长受限，前者指所有生长参数均低于正常，出现在遗传性疾病、胚胎感染、先天畸形和一系列综合征中，后者指不对称的低于正常，如腹围较头围显著小于同孕龄胎儿，由相对性营养与氧气供给不足所致，即子宫胎盘供血不足引起的[5]。子宫动脉作为子宫的供血动脉，反应了子宫胎盘循环阻力，在产前监护中起着重要的作用[6-7]。
3.2 正常妊娠中子宫动脉频谱改变
正常妊娠中滋养细胞侵入导致子宫动脉阻力逐渐降低。从本组研究中可见，正常妊娠组中早期子宫动脉血流呈现高阻低舒张期成分的频谱改变，舒张早期切迹存在，随妊娠进展，胎盘着床处的子宫螺旋动脉受滋养细胞侵蚀，管腔扩大、管径变直，血流阻力下降、舒张早期切迹消失，血液供应增加。这一过程在孕18～20周完成。因此在正常妊娠组中20 ～ 24周也顯示子宫动脉的转变为伴有丰富的舒张期成分的低阻血流频谱，提示子宫血流灌注量增加。同时本组研究发现妊娠时双侧子宫动脉阻力参数同胎盘位置相关，当胎盘位于子宫前壁、后壁或宫底壁时双侧子宫动脉阻力指数无明显统计学差异，当胎盘附着于子宫右侧或左侧壁时，胎盘侵入侧的子宫动脉血流阻力指数低于对侧，差异有统计学意义。
3.3 异常妊娠子宫动脉频谱的改变
滋养细胞对螺旋动脉侵蚀不完全时，子宫-胎盘循环的阻力增高，子宫动脉舒张期血流不能随着孕龄增加，可能导致胎儿宫内生长受限，妊高症等妊娠并发症的发生[8-10]。A组胎儿中两个时期的RI、PI、S/D均高于对照A组，且A组相比照B组，各指数下降趋势、程度均减慢，甚至出现升高，且舒张期切迹的消失率减少。本组研究中子宫动脉阻力指数及舒张早期切迹均有异常时对IUGR预测的阴性率（90%），特异性（86%）较高，敏感性（43%）和阳性预测率（38%）较低，因此如何结合其他指标提高预测的敏感性有待于进一步研究。
3.4 早中孕期提示异常子宫动脉频谱的意义
综上所述，妊娠过程中，滋养细胞逐步对子宫螺旋动脉进行侵蚀及重塑，若此过程中出现障碍，重塑不足或延迟，子宫动脉延迟正常或未能正常，其选择性IUGR等妊娠合并症的风险增加[11-13]。妊娠早中期子宫动脉频谱阻力变化及舒张早期切迹可一定程度反映这种变化。目前国内外研究发现，若能在早中孕期提示胎儿IUGR等胎儿不良妊娠结局风险增高，可通过改善生活行为及应用阿司匹林大大改善预后[14-16]，因此，能应用彩色多普勒对子宫胎盘循环进行评估不仅无创、可重复、还可尽早提示胎儿宫内不良状况的出现，提示临床及早进行处理，减少IUGR的发生并降低其不良影响。
[参考文献]
[1] 陈琮瑛，邹志英，李胜利，等.正常孕11～13+6周母体子宫动脉血流频谱特征研究[J].中国妇幼保健，2014，29（36）：5991-5993.
[2] 王玲，张炽敏，李嘉，等.超声观察中晚孕期正常胎儿脐动脉和脑、肾动脉血流动力学[J].中国医学影像技术，2010，26（11）：2145-2148.
[3] 淡敏，艾红，韩蓁，等.胎儿宫内生长受限颅内静脉血流的改变[J].中国超声医学杂志，2014，30（7）：635-638.
[4] 邓凤莲，郭燕丽，段灵敏，等.早中孕期胎儿颈项透明层增厚的病例分析[J].中国超声医学杂志，2016，32（11）： 1007-1010.
[5] 李晓菲，吴青青，王莉.妊娠早期子宫动脉血流频谱与妊娠结局的相关研究[J].中华医学超声杂志电子版，2010，7（12）：2174-2178.
[6] 陈敏，王渝州，徐向英.彩色多普勒超声检测晚孕期胎儿脐动脉及大脑中动脉血流动力学指标变化的意义[J].新乡医学院学报，2015，32（6）：526-528.
[7] 沈伶，卢焕霞，胡瑞霞，等.不同妊娠状态下子宫动脉及脐动脉血流动力学特点[J].中国医药导报，2011，8（15）：28-30.
[8] 钟春华，周丽霞，余玉华，等.妊娠中晚期子宫动脉血流阻力检测在子痫前期预测的临床研究[J].黑龙江医学，2014，57（6）：625-627.
[9] 郑洪平，徐金毛，林李梅，等.子宫动脉与脐动脉血流频谱监测在早期胎儿宫内生长受限中的应用[J].中国误诊学杂志，2010，10（13）：3061-3061.
[10] 王梦君，廖敏兰.系统超声在诊断晚期妊娠胎儿宫内发育迟缓中的应用[J].吉林医学，2012，33（22）：4734-4735.
[11] 李晓菲，吴青青，王琪，等.妊娠中晚期子宫-胎盘-胎儿循环与妊娠期高血压疾病进展程度的相关研究[J].中国妇产科临床杂志，2013，14（2）：123-127.
[12] 任美杰，王萍.初产妇子宫动脉频谱多普勒超声表现与妊娠期高血压疾病的关系及对妊娠结局的影响[J].临床超声医学杂志，2012，14（5）：306-308.
[13] Alves JA，Silva BY，de Sousa PC，et al.Reference range of uterine artery Doppler parameters between the 11th and 14th pregnancy weeks in a population sample from Northeast Brazil[J].Revista Brasileira De Ginecologia E Obstetrícia Revista Da Federao Brasileira Das Sociedades De Ginecologia E Obstetrícia，2013，35（8）：357-362.
[14] 肖作源，唐新意，陈裕明，等.小于胎龄儿临床分型及其与围生期因素相关性探讨[J].中国实用儿科杂志，2003，18（7）：408-410.
[15] 苗治晶，怀莹莹，吴虹，等.胎儿生长受限预测方法的研究进展[J].现代妇产科进展，2015，27（4）：315-317.
[16] 高香转，付晶，晋雅凌.早期和晚期生长受限的胎儿围产期死亡病因分析[J].临床和实验医学杂志，2016，15（16）：1565-1569.
（收稿日期：2017-05-06）