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【摘 要】目的：探讨肾上腺皮质激素在治疗干酪性肺炎中对改善症状、促进病灶吸收方面的作用。方法：比较激素联合抗结核药物治疗干酪性肺炎（治疗组）与仅用抗结核药物治疗干酪性肺炎（对照组）的治疗效果。结果：肾上腺皮质激素治疗组在改善症状、促进病灶吸收方面均优于对照组。结论：在治疗干酪性肺炎时
权衡利弊，规范、合理、个体化地使用激素可以收到良好的效果。
【关键词】肺结核；干酪性肺炎；糖皮质激素；治疗
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）01-0378-01
干酪性肺炎为继发性肺结核中一种特殊的类型，是由于肺内结核空洞、纵隔、肺门、支气管淋巴结结核破溃。大量带有结核菌的干酪性物质沿气管或支气管吸入肺内，在机体免疫功能低下，变态反应高的情况下，产生渗出性病灶，很快发生干酪坏死而形成[1]。当干酪性肺炎中毒症状严重时，在应用有效抗结核药物的同时使用糖皮质激素治疗，收到了良好的效果，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例选择 我科于 2006年 1月至 2012年 6月间共收治干酪性肺炎病例 76例，全部经x线、PPD试验、细菌培养及肺组织活检等检查确诊。其中排除合并高血压、糖尿病、消化性溃疡、骨质疏松、新近手术、严重精神病病例等有激素使用禁忌症患者18人。实际参加临床观察病人58 人随机分成治疗组和对照组。其中治疗组29人男19 人女10 人年龄最大73 岁最小 18岁，平均42 岁。对照组29人男 21人女8 人，年龄16～67 岁平均39岁。治疗组痰菌阳性为14人，对照组痰菌阳性为12人。全身中毒症状明显者治疗组中22例，对照组中24例。
1.2治疗方法
两组的化疗方案相同，均给予2HRZE/4HRE方案治疗，异烟肼（INH）0.3/d，利福平和（RFP）0.45/d，吡嗪酰胺（PZA）0.5/次，3次/d，乙胺丁醇（EMB）1.0/d，激素治疗组联合糖皮质激素，初为静脉使用地塞米松10mg/d，时间2周，全身毒血症状好转后逐渐缓慢减量，每7-10天减一次每次减量不超过总量的4分之1，可改为泼尼松口服逐减至停，总疗程为6周左右。
1.3 疗效观察
1.3.1 考核指标
患者结核中毒症状有无好转，胸片或肺部CT变化及痰菌转阴情况。
1.3.2 不良反应
激素治疗组出现，肝功能异常9例，对照组肝功能异常7例。差异无显著性（P>0.05），均经对症治疗及护肝治疗后缓解，期间没有停止治疗。
1.4统计学处理
本组计采用f检验，计数资料采用x2检验，以P<0.05为有统计学差异，P<0.01为有显著性差异。
2 结果
应用激素后肺部病灶总体吸收情况治疗组较对照组吸收快（P<0.05）。痰菌转阴情况，98%以上患者在1个月内痰菌转阴，治疗组与对照组比较无明显差别（P>0.05）。两组全身中毒症状好转情况治疗组较对照组明显好转 （P<0.05）。顾应用激素使肺部病灶吸收较快，症状改善明显，并未出现明显全身并发症。（结果见表1、表2、表3）
3 讨论
急性大叶性或小叶性干酪性肺炎，均属急性重症肺结核，由于肺内病变大面积迅速干酪坏死结核分枝杆菌大量繁殖，导致中毒症状十分严重，出现寒战，高热，中毒性休克，甚至出现“奔马痨”，危及生命，在强有力的抗结核药物治疗下，病情与中毒症状未见改善者可应用皮质激素治疗，开始时多采用静脉应用，待病情稳定后再改为口服[2]。
肾上腺糖皮质激素在结核病治疗中较为常见， 特别是以渗出为主的结核病例， 激素治疗能发挥着重要的作用，主要作用机制： 1抗炎作用：抑制病灶区血管扩张作用，减轻充血； 抑制白细胞释放与炎症有关的酶， 减少白细胞渗出和浸润； 抑制吞噬细胞功能， 减少炎症区细胞损伤， 从而缓解局部炎症。2抗毒素作用：激素与细菌的内毒素结合， 改变化学结构， 减轻细胞损伤，稳定溶酶体膜， 保护线粒体，稳定补体系统， 阻止过敏毒素释放， 抑制毒物代谢，同时激素对抑制白细胞致 热源的生成和释放，对发热有较好的作用。3抗过敏抗免疫作用：激素能减轻致敏淋巴细胞与抗原发生反应， 抑制体液免疫，减少抗体发生； 减轻杀伤性T细胞的作用。4抗纤维化作用：激素能减少胶原纤维和细胞间物质的形成， 阻碍细胞分裂， 抑制纤维母细胞增生， 抑制结缔组织的粘多糖合成，抑制肉芽组织中脯氨酸羟化酶而抑制前胶原合成， 从而有利于减轻、防止肉芽组织增生、纤维粘连和瘢痕形成。所以在对于中毒症状明显的干酪性肺炎治疗中， 糖皮质激素的使用得到大部分学者的认同， 同时也应该注意以下几点： 1合理有效的抗结核治疗至关重要，没有使用抗结核药物而加用地塞米松治疗是危险的。2早期诊断和早期开始使用糖皮质激素是提高疗效的一个重要方面3 注意糖皮质激素使用的禁忌症， 如耐多药结核、糖尿病、高血压、消化性溃疡等； 4根据病情的轻重选择糖皮质激素的剂量和用药的途径， 笔者的经验是先使用静脉使用地塞米松10mg/d，迅速改善中毒症状，逐渐减量，改为口服制剂，减量至停。5糖皮质激素的副反应和使用的剂量和时间成正相关，在使用的过程中密切观察有无不良反应的发生，也应该注意用药的个体化。
综上所述，应用糖皮质激素短期内治疗糖尿病合并干酪性肺炎是安全的，尤其结核病灶广泛，渗出较多，尤其伴胸水、高热，呼吸衰竭是十分必要的。
参考文献：
[1] 张墩熔.现代结核病学.北京：人民军医出版社，2000：254～255.
[2] 唐神结，高文.临床结核病学.北京：人民卫生出版社，2011：317.
权衡利弊，规范、合理、个体化地使用激素可以收到良好的效果。
【关键词】肺结核；干酪性肺炎；糖皮质激素；治疗
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）01-0378-01
干酪性肺炎为继发性肺结核中一种特殊的类型，是由于肺内结核空洞、纵隔、肺门、支气管淋巴结结核破溃。大量带有结核菌的干酪性物质沿气管或支气管吸入肺内，在机体免疫功能低下，变态反应高的情况下，产生渗出性病灶，很快发生干酪坏死而形成[1]。当干酪性肺炎中毒症状严重时，在应用有效抗结核药物的同时使用糖皮质激素治疗，收到了良好的效果，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例选择 我科于 2006年 1月至 2012年 6月间共收治干酪性肺炎病例 76例，全部经x线、PPD试验、细菌培养及肺组织活检等检查确诊。其中排除合并高血压、糖尿病、消化性溃疡、骨质疏松、新近手术、严重精神病病例等有激素使用禁忌症患者18人。实际参加临床观察病人58 人随机分成治疗组和对照组。其中治疗组29人男19 人女10 人年龄最大73 岁最小 18岁，平均42 岁。对照组29人男 21人女8 人，年龄16～67 岁平均39岁。治疗组痰菌阳性为14人，对照组痰菌阳性为12人。全身中毒症状明显者治疗组中22例，对照组中24例。
1.2治疗方法
两组的化疗方案相同，均给予2HRZE/4HRE方案治疗，异烟肼（INH）0.3/d，利福平和（RFP）0.45/d，吡嗪酰胺（PZA）0.5/次，3次/d，乙胺丁醇（EMB）1.0/d，激素治疗组联合糖皮质激素，初为静脉使用地塞米松10mg/d，时间2周，全身毒血症状好转后逐渐缓慢减量，每7-10天减一次每次减量不超过总量的4分之1，可改为泼尼松口服逐减至停，总疗程为6周左右。
1.3 疗效观察
1.3.1 考核指标
患者结核中毒症状有无好转，胸片或肺部CT变化及痰菌转阴情况。
1.3.2 不良反应
激素治疗组出现，肝功能异常9例，对照组肝功能异常7例。差异无显著性（P>0.05），均经对症治疗及护肝治疗后缓解，期间没有停止治疗。
1.4统计学处理
本组计采用f检验，计数资料采用x2检验，以P<0.05为有统计学差异，P<0.01为有显著性差异。
2 结果
应用激素后肺部病灶总体吸收情况治疗组较对照组吸收快（P<0.05）。痰菌转阴情况，98%以上患者在1个月内痰菌转阴，治疗组与对照组比较无明显差别（P>0.05）。两组全身中毒症状好转情况治疗组较对照组明显好转 （P<0.05）。顾应用激素使肺部病灶吸收较快，症状改善明显，并未出现明显全身并发症。（结果见表1、表2、表3）
3 讨论
急性大叶性或小叶性干酪性肺炎，均属急性重症肺结核，由于肺内病变大面积迅速干酪坏死结核分枝杆菌大量繁殖，导致中毒症状十分严重，出现寒战，高热，中毒性休克，甚至出现“奔马痨”，危及生命，在强有力的抗结核药物治疗下，病情与中毒症状未见改善者可应用皮质激素治疗，开始时多采用静脉应用，待病情稳定后再改为口服[2]。
肾上腺糖皮质激素在结核病治疗中较为常见， 特别是以渗出为主的结核病例， 激素治疗能发挥着重要的作用，主要作用机制： 1抗炎作用：抑制病灶区血管扩张作用，减轻充血； 抑制白细胞释放与炎症有关的酶， 减少白细胞渗出和浸润； 抑制吞噬细胞功能， 减少炎症区细胞损伤， 从而缓解局部炎症。2抗毒素作用：激素与细菌的内毒素结合， 改变化学结构， 减轻细胞损伤，稳定溶酶体膜， 保护线粒体，稳定补体系统， 阻止过敏毒素释放， 抑制毒物代谢，同时激素对抑制白细胞致 热源的生成和释放，对发热有较好的作用。3抗过敏抗免疫作用：激素能减轻致敏淋巴细胞与抗原发生反应， 抑制体液免疫，减少抗体发生； 减轻杀伤性T细胞的作用。4抗纤维化作用：激素能减少胶原纤维和细胞间物质的形成， 阻碍细胞分裂， 抑制纤维母细胞增生， 抑制结缔组织的粘多糖合成，抑制肉芽组织中脯氨酸羟化酶而抑制前胶原合成， 从而有利于减轻、防止肉芽组织增生、纤维粘连和瘢痕形成。所以在对于中毒症状明显的干酪性肺炎治疗中， 糖皮质激素的使用得到大部分学者的认同， 同时也应该注意以下几点： 1合理有效的抗结核治疗至关重要，没有使用抗结核药物而加用地塞米松治疗是危险的。2早期诊断和早期开始使用糖皮质激素是提高疗效的一个重要方面3 注意糖皮质激素使用的禁忌症， 如耐多药结核、糖尿病、高血压、消化性溃疡等； 4根据病情的轻重选择糖皮质激素的剂量和用药的途径， 笔者的经验是先使用静脉使用地塞米松10mg/d，迅速改善中毒症状，逐渐减量，改为口服制剂，减量至停。5糖皮质激素的副反应和使用的剂量和时间成正相关，在使用的过程中密切观察有无不良反应的发生，也应该注意用药的个体化。
综上所述，应用糖皮质激素短期内治疗糖尿病合并干酪性肺炎是安全的，尤其结核病灶广泛，渗出较多，尤其伴胸水、高热，呼吸衰竭是十分必要的。
参考文献：
[1] 张墩熔.现代结核病学.北京：人民军医出版社，2000：254～255.
[2] 唐神结，高文.临床结核病学.北京：人民卫生出版社，2011：317.