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【摘 要】 目的：探讨ICU 呼吸机相关性肺炎（VAP）的危险因素及护理对策。方法：对ICU2015年1月～2015年12月收治的进行有创机械通气268例患者发生呼吸机相关性肺炎的相关危险因素进行分析。结果：268例患者发生VAP23例，发生率为13.9%。危险因素与床头抬高≥30～45°、留置胃管、再次插管、口腔护理、口腔溃疡、抗生素的使用相关。结论：采取正确的预防措施及护理对策，对降低VAP的发生具有重要意义。
【关键词】 呼吸机相关性肺炎 机械通气 危险因素 对策
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指患者接受机械通气治疗48和停用机械通气、拔除人工气道48h内发生的肺实质的感染性症状，是接受机械通气患者最常见的医院内感染。国外报道VAP的发生率为5%～68%[1]。P119国内报道VAP发生率9%～67%[2]，患者一旦发生VAP将会导致脱机困难、住院时间延长、住院费用增加，甚至危及患者生命。
1 资料与方法：
1.1 临床资料
2015年1-12月，使用呼吸机病人268例，使用呼吸机1～32天，平均11.2±12.3天，AECOPD 113例，ARDS 28例，重型颅脑损伤 56例，心力衰竭 28例，CPR术后 6例，大手术后37例，其中男性145例，女性68例，189例经过成功脱机，10例放弃治疗。死亡7例。
1.2 诊断标准
采用1999年中华医学会呼吸病学分会指定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中WAP的诊断标准[3]。
1.2.1 机械通气时间≥48h，若拔管者在48h以内发病。
1.2.2 新近出现咳嗽、咳痰或原有的呼吸道疾病症状加重伴或不伴胸痛。
1.2.3 发热
1.2.4 肺实变体征和（或）湿性啰音。
1.2.5 WBC>10×109/L伴或不伴核左移。
1.2.6 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
1.3 本组病人均使用鸟牌呼吸机并根据病情和自主呼吸情况持续给予呼吸机辅助呼吸，同时给予舒芬太尼、力月西进行镇静镇痛治疗，呼吸模式为同步间歇指令通气、压力支持通气123例病人根据血气分析指标予应用PEEP，机械通气时间1～32天，平均11.2±12.3天。
1.4 方法
调查268例机械通气患者持续床头是否抬高30～45°、是否留置胃管、是否进行管胃、口腔护理是否到位、呼吸机螺纹管内冷凝水多少、卡夫压力等与VAP发生有关。
1.5 统计学方法
采用SPSS15.0统计软件进行x2检验。
2 结果
本组268例机械通气患者中发生VAP23例，发生率为13.9%，其发生的危险因素分析见表1
3 讨论
3.1 VAP 与体位有关
通过临床观察发现，采取床头抬高≥30～45°的患者VAP的发生率为1.5%，其原因是平卧位是胃内容物误吸的潜在因素，进行呼吸机治疗的患者将床头抬高≥30～45°可防止胃液返流至口咽部，细菌定植和误吸的发生率降低，从而降低VAP的发生。
3.2 VAP与留置胃管有关
留置胃管的患者VAP的发生率为2.7%，差异有统计学意义。说明使用机械通气的患者需长时间留置胃管给予肠内营养支持或胃肠减压，影响了食管下段括约肌的关闭，易引起胃液返流后将胃内定植菌带至咽部后进入呼吸道引起感染。
3.3 VAP与再次插管有关
调查结果显示再次插管VAP发生率为33.3%，无再次插管发生率为12.8%，说明再次插管增加了VAP的发生危险性。是因为首次插管和固定导管的气囊对气管周围粘膜有创伤，使气管正常的防御功能收到抑制，削弱了气管对异物的清除功能，有利于细菌的定植，加之重复插管使上呼吸道与外界直接相通时间加长，VAP细菌定植的机率较一次性插管增多，导致VAP的发生。
3.4 VAP与口腔溃疡有关
4例口腔溃疡患者发生VAP为50%，无口腔溃疡患者发生为36%，其原因是患者病情危重，唾液免疫功能发生改变，包括唾液量减少和唾液中的IgA的改变，IgA减少容易导致呼吸道和口腔溃疡的发生。
3.4 VAP与抗生素的合理使用有关
调查使用呼吸机患者按经验使用抗生素发生VAP患者为35%，按照痰培养结果选择抗生素发生VAP患者12.3%。
4 护理对策
4.1 加强护理人员分层次进修VAP的预防知识培训
结合科室的实际情况对护理人员对VAP的认知程度、薄弱环节进行调查后邀请华西医院呼吸机治疗和省人民医院护理专家对ICU护理团队进行分层次培训。内容包括：呼吸机的使用、使用呼吸机病人的气道管理、使用呼吸机患者的口腔护理、危重病人的营养支持、意外拔管的预防及处理、VAP的防控措施等。通过培训护理人员对VAP的认知意识增强，预防VAP的措施到位，VAP的发生率降低。
4.2 体位的管理
使用机械通气患者如无禁忌均给病人取半卧位，床头抬高30～45°，并且每张床均做有醒目的床头抬高标志，护士长或专业组长督查落实情况，减少了胃腔病原菌返流进入下呼吸道导致VAP的发生的最简单有效的措施。
4.3 胃管管理
胃管安置的深度比实际测量的长度长10cm，并且允许可直接安置空肠，营养液使用加温营养泵持续泵入，减少对胃液的碱化作用。
4.4 适时吸痰
做好吸痰前的评估，做到有痰就吸，避免鼻饲前后吸痰导致呛咳及返流的机会。
4.5 口腔护理
每日给予口灵2～4次的口腔擦洗或口腔冲洗，尽可能扩大清洗的面积，减少口腔内的细菌繁殖。带气管插管病人口腔护理需2人配合，操作前应吸尽气管导管内和口鼻腔内的痰液，对气囊充气后去除固定气管插管的胶带和牙垫，用止血钳夹持浸透口灵溶液棉球拧至不滴水按照口腔护理操作进行擦洗，如病人口腔污垢较多，1人用50ml注射器吸入温生理盐水进行口腔冲洗，1人用吸痰管进行吸引直到清洗干净为止。
4.6 呼吸机冷凝水的管理
湿化灌内灭菌注射用水每天更换，温度保持28～32℃，随时观察疏水杯内冷凝水并及时倾倒，防止冷凝水返流入呼吸道引起vAP的发生。
4.7 手卫生
操作前后应洗手，防止交叉感染。
4.8 合理使用抗生素
患者一旦使用呼吸机，插管成功后尽早取呼吸道深部痰液，连续检查3天痰培养，吸痰时应注意无菌技术，避免污染，标本采集后10分钟内送检，以免影响培养结果。
参考文献
[1]陈翠平.呼吸机相关性肺炎预防护理新进展 [J]国外护理学杂志，2009，28（2）：145
[2]尤黎明.内科护理学 [M] 北京：人民出版社，2002：100.
[3]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201～202
【关键词】 呼吸机相关性肺炎 机械通气 危险因素 对策
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指患者接受机械通气治疗48和停用机械通气、拔除人工气道48h内发生的肺实质的感染性症状，是接受机械通气患者最常见的医院内感染。国外报道VAP的发生率为5%～68%[1]。P119国内报道VAP发生率9%～67%[2]，患者一旦发生VAP将会导致脱机困难、住院时间延长、住院费用增加，甚至危及患者生命。
1 资料与方法：
1.1 临床资料
2015年1-12月，使用呼吸机病人268例，使用呼吸机1～32天，平均11.2±12.3天，AECOPD 113例，ARDS 28例，重型颅脑损伤 56例，心力衰竭 28例，CPR术后 6例，大手术后37例，其中男性145例，女性68例，189例经过成功脱机，10例放弃治疗。死亡7例。
1.2 诊断标准
采用1999年中华医学会呼吸病学分会指定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中WAP的诊断标准[3]。
1.2.1 机械通气时间≥48h，若拔管者在48h以内发病。
1.2.2 新近出现咳嗽、咳痰或原有的呼吸道疾病症状加重伴或不伴胸痛。
1.2.3 发热
1.2.4 肺实变体征和（或）湿性啰音。
1.2.5 WBC>10×109/L伴或不伴核左移。
1.2.6 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
1.3 本组病人均使用鸟牌呼吸机并根据病情和自主呼吸情况持续给予呼吸机辅助呼吸，同时给予舒芬太尼、力月西进行镇静镇痛治疗，呼吸模式为同步间歇指令通气、压力支持通气123例病人根据血气分析指标予应用PEEP，机械通气时间1～32天，平均11.2±12.3天。
1.4 方法
调查268例机械通气患者持续床头是否抬高30～45°、是否留置胃管、是否进行管胃、口腔护理是否到位、呼吸机螺纹管内冷凝水多少、卡夫压力等与VAP发生有关。
1.5 统计学方法
采用SPSS15.0统计软件进行x2检验。
2 结果
本组268例机械通气患者中发生VAP23例，发生率为13.9%，其发生的危险因素分析见表1
3 讨论
3.1 VAP 与体位有关
通过临床观察发现，采取床头抬高≥30～45°的患者VAP的发生率为1.5%，其原因是平卧位是胃内容物误吸的潜在因素，进行呼吸机治疗的患者将床头抬高≥30～45°可防止胃液返流至口咽部，细菌定植和误吸的发生率降低，从而降低VAP的发生。
3.2 VAP与留置胃管有关
留置胃管的患者VAP的发生率为2.7%，差异有统计学意义。说明使用机械通气的患者需长时间留置胃管给予肠内营养支持或胃肠减压，影响了食管下段括约肌的关闭，易引起胃液返流后将胃内定植菌带至咽部后进入呼吸道引起感染。
3.3 VAP与再次插管有关
调查结果显示再次插管VAP发生率为33.3%，无再次插管发生率为12.8%，说明再次插管增加了VAP的发生危险性。是因为首次插管和固定导管的气囊对气管周围粘膜有创伤，使气管正常的防御功能收到抑制，削弱了气管对异物的清除功能，有利于细菌的定植，加之重复插管使上呼吸道与外界直接相通时间加长，VAP细菌定植的机率较一次性插管增多，导致VAP的发生。
3.4 VAP与口腔溃疡有关
4例口腔溃疡患者发生VAP为50%，无口腔溃疡患者发生为36%，其原因是患者病情危重，唾液免疫功能发生改变，包括唾液量减少和唾液中的IgA的改变，IgA减少容易导致呼吸道和口腔溃疡的发生。
3.4 VAP与抗生素的合理使用有关
调查使用呼吸机患者按经验使用抗生素发生VAP患者为35%，按照痰培养结果选择抗生素发生VAP患者12.3%。
4 护理对策
4.1 加强护理人员分层次进修VAP的预防知识培训
结合科室的实际情况对护理人员对VAP的认知程度、薄弱环节进行调查后邀请华西医院呼吸机治疗和省人民医院护理专家对ICU护理团队进行分层次培训。内容包括：呼吸机的使用、使用呼吸机病人的气道管理、使用呼吸机患者的口腔护理、危重病人的营养支持、意外拔管的预防及处理、VAP的防控措施等。通过培训护理人员对VAP的认知意识增强，预防VAP的措施到位，VAP的发生率降低。
4.2 体位的管理
使用机械通气患者如无禁忌均给病人取半卧位，床头抬高30～45°，并且每张床均做有醒目的床头抬高标志，护士长或专业组长督查落实情况，减少了胃腔病原菌返流进入下呼吸道导致VAP的发生的最简单有效的措施。
4.3 胃管管理
胃管安置的深度比实际测量的长度长10cm，并且允许可直接安置空肠，营养液使用加温营养泵持续泵入，减少对胃液的碱化作用。
4.4 适时吸痰
做好吸痰前的评估，做到有痰就吸，避免鼻饲前后吸痰导致呛咳及返流的机会。
4.5 口腔护理
每日给予口灵2～4次的口腔擦洗或口腔冲洗，尽可能扩大清洗的面积，减少口腔内的细菌繁殖。带气管插管病人口腔护理需2人配合，操作前应吸尽气管导管内和口鼻腔内的痰液，对气囊充气后去除固定气管插管的胶带和牙垫，用止血钳夹持浸透口灵溶液棉球拧至不滴水按照口腔护理操作进行擦洗，如病人口腔污垢较多，1人用50ml注射器吸入温生理盐水进行口腔冲洗，1人用吸痰管进行吸引直到清洗干净为止。
4.6 呼吸机冷凝水的管理
湿化灌内灭菌注射用水每天更换，温度保持28～32℃，随时观察疏水杯内冷凝水并及时倾倒，防止冷凝水返流入呼吸道引起vAP的发生。
4.7 手卫生
操作前后应洗手，防止交叉感染。
4.8 合理使用抗生素
患者一旦使用呼吸机，插管成功后尽早取呼吸道深部痰液，连续检查3天痰培养，吸痰时应注意无菌技术，避免污染，标本采集后10分钟内送检，以免影响培养结果。
参考文献
[1]陈翠平.呼吸机相关性肺炎预防护理新进展 [J]国外护理学杂志，2009，28（2）：145
[2]尤黎明.内科护理学 [M] 北京：人民出版社，2002：100.
[3]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201～202