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【摘要】终末期肝病是在上世纪80年代被提出，主要泛指慢性肝损伤引发的肝病晚期的阶段状态，机体肝细胞无法满足正常的生理需求。但是，现阶段终末期肝病无准确的定义。终末期肝病常见的并发症是感染，感染会导致疾病进程加速，会提升患者的病死率。研究主要就终末期肝病合并感染诊断和治疗的难点展开综述，希望改善终末期肝病合并感染患者的预后。
【关键词】终末期；肝病；感染；诊断；治疗
[中图分类号]R519；R575.3 [文献标识码]A [文章編号]2096-5249（2021）13-0216-02
根据临床研究发现，罹患肝病的中老年患者偏多，肝病终末期患者会出现肝脏衰竭，主要的症状为疼痛和厌食。终末期肝病的治病因素包括：慢性丙型肝炎（Chronic hepatitis C， CHC）、慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B， CHB）、酒精性肝病（Alcoholic liver disease， ALD）、自身免疫性肝病（Autoimmune liver disease， ALD）和肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration， HLD）等，终末期肝病患者的肝功能异常，会出现营养不良和营养物质代谢异常等。
1 感染与终末期肝病之间的关系
1.1终末期肝病的重要诱因——感染 根据研究发现，临床上有近40%的慢性和急性肝功能衰竭患者和25%的失代偿期肝硬化患者主要是因为细菌感染导致。细菌感染是肝功能衰竭的触发原因。肝病患者常见的感染位置为腹部和肺部。英国和美国均有学者提出，血流感染是肝功能衰竭的重要因素[1]。慢性肝功能障碍患者出现继发感染后，会引发脓毒症和感染性休克，严重情况下会导致死亡。
1.2终末期肝病的常见并发症——感染 欧洲研究显示，肝功能衰竭患者的感染率较高，肝功能衰竭患者在入院期的感染发生率33%，但是在住院期间升高了24%。肝硬化患者出现继发感染是肝硬化进展的重要环节[2]。感染发生率60%以上。终末期肝病患者往往免疫功能较低，肠道菌群失调，所以更容易出现继发感染的风险。
1.3终末期肝病合并感染患者的结局 终末期肝病合并感染是引发患者疾病加重的重要原因，患者在出现继发感染后，更加容易引发肝肾综合征、肝肺综合征和顽固性腹水等。感染会导致终末期肝病严重，是患者死亡的主要因素[3]。欧洲某研究显示，失代偿期肝硬化患者的细菌感染提升患者的死亡率，患者在一个月的病死率30%，在一年的病死率63%。
2 终末期肝病合并感染的早期诊断
2.1症状、体征和影像学诊断 如果肝病患者在没有明确病因的情况下出现不明原因发热、外周血白细胞计数增高、肝肾功能恶化等，怀疑患者是否出现继发感染[4]。终末期肝病合并继发感染，主要累及肺部和腹腔，主要的肺部表现为发热、咳嗽和咳痰。肺部真菌感染患者，往往是在使用抗菌药物治疗后出现病情严重，腹腔感染的常见类型为自发性腹膜炎，常见的表现为腹胀与发热[5]。
2.2实验室诊断 ①免疫学指标诊断：γ一干扰素释放实验和传统的结核菌素试验比较，前者的方式在接种卡介苗和非结核分支杆菌的干扰，具有一定的参考。白细胞介素6可以作为诊断感染的早期重要指标，在机体出现细菌感染后，患者的白细胞介素6会显著升高，迅速在 2h内达到最高值，并且持续的时间较长[6]。②炎症标记物诊断：降钙素原于细菌感染引发的全身性炎症反应，在2～3h内即可升高，在感染后的12h后（24h内）可以达到高峰值。如患者的降钙元素浓度0.05～0.5 ng/mL，患者会出现全身炎症反应，如果患者的降钙元素浓度0.5～2.0 ng/mL之间，患者出现重度全身炎症反应[7]。终末期肝病患者在合并多脏器功能衰竭或是免疫抑制状态的情况下，降钙素的诊断效能会降低。C反应蛋白在疾病初期的6～8h会出现升高，在24h会达到高峰，患者C反应蛋白的升高幅度和患者的炎症范围具有密切关系。C反应蛋白的特异性不高，在外伤、手术和恶性肿瘤等自身免疫性疾病上，机体的C反应蛋白会明显提升[8]。有研究提出，外周血白细胞可以作为继发感染的诊断。终末期肝病患者的病情危重，患者的机体反应能力较差，在感染白细胞后早期不容易被发现，所以，需要提升重视度，在临床诊断中需重点观察白细胞的分类以及其动脉变化[9]。③病原学指标诊断：终末期肝病合并感染诊断的金标准是患者的分泌物、体液、血液和骨髓等。
3 终末期肝病合并感染的诊断与治疗的难点
3.1高危因素评估 包括免疫功能障碍、遗传易感因素、肠道细菌和医源性感染。
3.2检查方法 ①实验室检查：降钙素原、C反应蛋白、外周血白细胞计数与分类、γ干扰素释放试验、G试验等。②影像学检查：X线平片、超声检查、电子计算机体层扫描以及磁共振成像。③病原微生物检测、培养与鉴定：血液、分泌物、体液、骨髓或组织培养到病原体。
3.3终末期肝病合并感染的诊断指标与流程 终末期肝病合并感染，患者的生命体征与临床表现如下：呼吸上会出现呼吸急促与浅快呼吸；出现心动过速；低血压；发热与低体温。患者的体格检查上，腹部出现自发性腹膜炎；出现肺炎体征；脑膜炎；蜂窝组织炎体征。评估患者的感染源，包括血培养、尿液细胞学培养、腹水细胞学培养和胸部影像学培养[10]。最后评估患者的感染严重度，全身炎症反应综合征、慢性肝衰竭和器官功能衰竭。
3.4终末期肝病合并感染治疗难点研究 ①抗生素治疗研究：终末期肝病合并感染的抗生素治疗是医疗工作中研究的难点。预防性抗感染的治疗时间、治疗方案选择和抗感染目标的选择上，需要重点规范使用意见。我国作为HBV感染的高发国家，终末期肝病合并感染区域性的细菌耐药谱具有差异，需要结合每一个地区的抗生素使用情况进行综合考量。肝病的治疗不同于其他疾病的治疗，若治疗不当很可能会导致病情持续发展恶化，发展为肝硬化。终末期肝病合并感染治疗上，应用抗生素可以降低继发感染率与病死率。②HBV治疗的安全性研究：我国作为乙型肝炎病毒的高发地区，抗乙肝治疗是终末期肝病合并感染的重要组成部分，现阶段，主要使用核苷酸治疗该疾病。但是核苷酸的不良反应同时需要被重视。恩替卡韦与替诺福韦是抗乙肝的常用药物，两种药物能够改善患者的肝功能与病死率，但是，肾小球滤过率会出现一定程度的改变，此时需要结合患者的实际情况调整药物的使用剂量。③营养治疗分析：终末期肝病合并感染的患者会出现功能衰竭，患者出现多种营养吸收的障碍。终末期肝病合并感染患者在长期营养不良的情况下，同样容易出现感染，基于此，需要评估患者的实际营养情况，结合患者的实际情况上为患者补充营养。④免疫治疗研究：根据研究发现，粒细胞粒细胞集落刺激因子在治疗上可以提升患者的生存率，通过调整患者的病理和生理特征，可以更好的调整患者的免疫功能紊乱。有研究提出，终末期肝病合并感染的病理与生理特点上，深切影响患者的终末期肝病合并感染。⑤微生态治疗研究：微生态领域上的研究可以为终末期肝病合并感染的治疗提供全新的方向，益生菌和诺氟沙星联合治疗可以改善患者预后，但是样本量有限，需要大量研究数据证明此研究结果。 4 结束语
综上所述，终末期肝病患者具有结构性、免疫学和血液动力学异常表现，患者非常容易出现继发感染。临床上需要结合肝病的病理学研究和特征，为终末期肝病患者的治疗提供有效的参考和实践经验。
参考文献
[1] 中华医学会感染病学分会. 终末期肝病合并感染诊治专家共识[J]. 中华临床感染病杂志， 2018， 11（4）： 241-253. DOI： 10. 3760/ cma. j. issn. 1674-2397. 2018. 04. 001.
[2] 罗文强， 张大志. 终末期肝病患者合并细菌感染的诊断与治疗[J].中华肝脏病杂志， 2018， 26（1）： 10-12. DOI： 10. 3760/cma. j. issn. 1007-3418. 2018. 01. 004.
[3] 中华医学会感染病学分会. 终末期肝病合并感染诊治专家共识[J]. 传染病信息， 2018， 31（4）： 289-300. DOI： 10. 3969/j. issn. 1007-8134. 2018. 04. 001.
[4] 中华医学会感染病学分会. 终末期肝病合并感染诊治专家共识[J]. 中华肝脏病杂志， 2018， 26（8）： 568-578. DOI： 10. 3760/cma. j. issn. 1007-3418. 2018. 08. 003.
[5] 陈韬， 宁琴. 终末期肝病合并感染诊治的热点与难点[J]. 中华临床感染病杂志， 2017， 10（5）： 389-393. DOI： 10. 3760/cma. j. issn. 1674-2397. 2017. 05. 014.
[6] 中華医学会感染病学分会. 终末期肝病合并感染诊治专家共识[J]. 国际流行病学传染病学杂志， 2018， 45（4）： 217-224. DOI： 10. 3760/cma. j. issn. 1673-4149. 2018. 04. 001.
[7] 于晓政， 侯斐， 阴赪宏. 终末期肝病合并侵袭性真菌病的临床诊治[J]. 中国医刊， 2017， 52（4）： 13-17. DOI： 10. 3969/j. issn. 1008-1070. 2017. 04. 005.
[8] 邢辰. 肝衰竭合并感染的诊治策略[J]. 中华医学信息导报， 2017， 32（23）： 14. DOI： 10. 3969/j. issn. 1000-8039. 2017. 23. 011.
[9] 李媛， 王鑫， 赵彩彦. 终末期肝病继发感染的危险因素评估与早期诊断[J]. 临床荟萃， 2018， 33（12）： 1091-1095， 1101. DOI： 10. 3969/j. issn. 1004-583X. 2018. 12. 020.
[10] 段红光， 周爱静， 程崇勇， 等. 人免疫球蛋白对终末期肝病合并感染患者肝功能、免疫功能及凝血功能的干预作用[J]. 分子诊断与治疗杂志， 2019， 11（1）： 49-53， 67. DOI： 10. 3969/j. issn. 1674-6929. 2019. 01. 011.
【关键词】终末期；肝病；感染；诊断；治疗
[中图分类号]R519；R575.3 [文献标识码]A [文章編号]2096-5249（2021）13-0216-02
根据临床研究发现，罹患肝病的中老年患者偏多，肝病终末期患者会出现肝脏衰竭，主要的症状为疼痛和厌食。终末期肝病的治病因素包括：慢性丙型肝炎（Chronic hepatitis C， CHC）、慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B， CHB）、酒精性肝病（Alcoholic liver disease， ALD）、自身免疫性肝病（Autoimmune liver disease， ALD）和肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration， HLD）等，终末期肝病患者的肝功能异常，会出现营养不良和营养物质代谢异常等。
1 感染与终末期肝病之间的关系
1.1终末期肝病的重要诱因——感染 根据研究发现，临床上有近40%的慢性和急性肝功能衰竭患者和25%的失代偿期肝硬化患者主要是因为细菌感染导致。细菌感染是肝功能衰竭的触发原因。肝病患者常见的感染位置为腹部和肺部。英国和美国均有学者提出，血流感染是肝功能衰竭的重要因素[1]。慢性肝功能障碍患者出现继发感染后，会引发脓毒症和感染性休克，严重情况下会导致死亡。
1.2终末期肝病的常见并发症——感染 欧洲研究显示，肝功能衰竭患者的感染率较高，肝功能衰竭患者在入院期的感染发生率33%，但是在住院期间升高了24%。肝硬化患者出现继发感染是肝硬化进展的重要环节[2]。感染发生率60%以上。终末期肝病患者往往免疫功能较低，肠道菌群失调，所以更容易出现继发感染的风险。
1.3终末期肝病合并感染患者的结局 终末期肝病合并感染是引发患者疾病加重的重要原因，患者在出现继发感染后，更加容易引发肝肾综合征、肝肺综合征和顽固性腹水等。感染会导致终末期肝病严重，是患者死亡的主要因素[3]。欧洲某研究显示，失代偿期肝硬化患者的细菌感染提升患者的死亡率，患者在一个月的病死率30%，在一年的病死率63%。
2 终末期肝病合并感染的早期诊断
2.1症状、体征和影像学诊断 如果肝病患者在没有明确病因的情况下出现不明原因发热、外周血白细胞计数增高、肝肾功能恶化等，怀疑患者是否出现继发感染[4]。终末期肝病合并继发感染，主要累及肺部和腹腔，主要的肺部表现为发热、咳嗽和咳痰。肺部真菌感染患者，往往是在使用抗菌药物治疗后出现病情严重，腹腔感染的常见类型为自发性腹膜炎，常见的表现为腹胀与发热[5]。
2.2实验室诊断 ①免疫学指标诊断：γ一干扰素释放实验和传统的结核菌素试验比较，前者的方式在接种卡介苗和非结核分支杆菌的干扰，具有一定的参考。白细胞介素6可以作为诊断感染的早期重要指标，在机体出现细菌感染后，患者的白细胞介素6会显著升高，迅速在 2h内达到最高值，并且持续的时间较长[6]。②炎症标记物诊断：降钙素原于细菌感染引发的全身性炎症反应，在2～3h内即可升高，在感染后的12h后（24h内）可以达到高峰值。如患者的降钙元素浓度0.05～0.5 ng/mL，患者会出现全身炎症反应，如果患者的降钙元素浓度0.5～2.0 ng/mL之间，患者出现重度全身炎症反应[7]。终末期肝病患者在合并多脏器功能衰竭或是免疫抑制状态的情况下，降钙素的诊断效能会降低。C反应蛋白在疾病初期的6～8h会出现升高，在24h会达到高峰，患者C反应蛋白的升高幅度和患者的炎症范围具有密切关系。C反应蛋白的特异性不高，在外伤、手术和恶性肿瘤等自身免疫性疾病上，机体的C反应蛋白会明显提升[8]。有研究提出，外周血白细胞可以作为继发感染的诊断。终末期肝病患者的病情危重，患者的机体反应能力较差，在感染白细胞后早期不容易被发现，所以，需要提升重视度，在临床诊断中需重点观察白细胞的分类以及其动脉变化[9]。③病原学指标诊断：终末期肝病合并感染诊断的金标准是患者的分泌物、体液、血液和骨髓等。
3 终末期肝病合并感染的诊断与治疗的难点
3.1高危因素评估 包括免疫功能障碍、遗传易感因素、肠道细菌和医源性感染。
3.2检查方法 ①实验室检查：降钙素原、C反应蛋白、外周血白细胞计数与分类、γ干扰素释放试验、G试验等。②影像学检查：X线平片、超声检查、电子计算机体层扫描以及磁共振成像。③病原微生物检测、培养与鉴定：血液、分泌物、体液、骨髓或组织培养到病原体。
3.3终末期肝病合并感染的诊断指标与流程 终末期肝病合并感染，患者的生命体征与临床表现如下：呼吸上会出现呼吸急促与浅快呼吸；出现心动过速；低血压；发热与低体温。患者的体格检查上，腹部出现自发性腹膜炎；出现肺炎体征；脑膜炎；蜂窝组织炎体征。评估患者的感染源，包括血培养、尿液细胞学培养、腹水细胞学培养和胸部影像学培养[10]。最后评估患者的感染严重度，全身炎症反应综合征、慢性肝衰竭和器官功能衰竭。
3.4终末期肝病合并感染治疗难点研究 ①抗生素治疗研究：终末期肝病合并感染的抗生素治疗是医疗工作中研究的难点。预防性抗感染的治疗时间、治疗方案选择和抗感染目标的选择上，需要重点规范使用意见。我国作为HBV感染的高发国家，终末期肝病合并感染区域性的细菌耐药谱具有差异，需要结合每一个地区的抗生素使用情况进行综合考量。肝病的治疗不同于其他疾病的治疗，若治疗不当很可能会导致病情持续发展恶化，发展为肝硬化。终末期肝病合并感染治疗上，应用抗生素可以降低继发感染率与病死率。②HBV治疗的安全性研究：我国作为乙型肝炎病毒的高发地区，抗乙肝治疗是终末期肝病合并感染的重要组成部分，现阶段，主要使用核苷酸治疗该疾病。但是核苷酸的不良反应同时需要被重视。恩替卡韦与替诺福韦是抗乙肝的常用药物，两种药物能够改善患者的肝功能与病死率，但是，肾小球滤过率会出现一定程度的改变，此时需要结合患者的实际情况调整药物的使用剂量。③营养治疗分析：终末期肝病合并感染的患者会出现功能衰竭，患者出现多种营养吸收的障碍。终末期肝病合并感染患者在长期营养不良的情况下，同样容易出现感染，基于此，需要评估患者的实际营养情况，结合患者的实际情况上为患者补充营养。④免疫治疗研究：根据研究发现，粒细胞粒细胞集落刺激因子在治疗上可以提升患者的生存率，通过调整患者的病理和生理特征，可以更好的调整患者的免疫功能紊乱。有研究提出，终末期肝病合并感染的病理与生理特点上，深切影响患者的终末期肝病合并感染。⑤微生态治疗研究：微生态领域上的研究可以为终末期肝病合并感染的治疗提供全新的方向，益生菌和诺氟沙星联合治疗可以改善患者预后，但是样本量有限，需要大量研究数据证明此研究结果。 4 结束语
综上所述，终末期肝病患者具有结构性、免疫学和血液动力学异常表现，患者非常容易出现继发感染。临床上需要结合肝病的病理学研究和特征，为终末期肝病患者的治疗提供有效的参考和实践经验。
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[5] 陈韬， 宁琴. 终末期肝病合并感染诊治的热点与难点[J]. 中华临床感染病杂志， 2017， 10（5）： 389-393. DOI： 10. 3760/cma. j. issn. 1674-2397. 2017. 05. 014.
[6] 中華医学会感染病学分会. 终末期肝病合并感染诊治专家共识[J]. 国际流行病学传染病学杂志， 2018， 45（4）： 217-224. DOI： 10. 3760/cma. j. issn. 1673-4149. 2018. 04. 001.
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[9] 李媛， 王鑫， 赵彩彦. 终末期肝病继发感染的危险因素评估与早期诊断[J]. 临床荟萃， 2018， 33（12）： 1091-1095， 1101. DOI： 10. 3969/j. issn. 1004-583X. 2018. 12. 020.
[10] 段红光， 周爱静， 程崇勇， 等. 人免疫球蛋白对终末期肝病合并感染患者肝功能、免疫功能及凝血功能的干预作用[J]. 分子诊断与治疗杂志， 2019， 11（1）： 49-53， 67. DOI： 10. 3969/j. issn. 1674-6929. 2019. 01. 011.