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[摘要] 目的：总结小切口下行甲状腺乳头状癌联合根治术的应用和经验。方法：福建省肿瘤医院头颈外科2006年6月～2011年11月期间对33例甲状腺癌病人施行了低位领式小切口保留颈丛的甲状腺癌联合根治术。结果：颈部淋巴结转移主要分布在Ⅵ区（74.7%）IV区（68.9%）、Ⅲ区（60%）、Ⅱ区（10.2%）、VB区（15.3%）。保留颈丛病人术后无明显耳部感觉异常，所有病人均无下颈部和肩部感觉异常。术后经6～60个月随访无局部复发。结论：对于临床考虑颈侧区转移（CN1b）或临床未提示颈侧区转移（CN0）的甲状腺乳头状癌，对没有颈部手术史、放疗史或无淋巴结明显外侵的手术病人，低位领式小切口行甲状腺癌联合根治术可作为一种新的手术方式。
[关键词] 甲状腺乳头状癌 颈淋巴结清扫 颈丛
收集我院2006年6月～2011年11月收治的甲状腺乳头状癌(Papillo Thyroid Carcinoma, PTC)病例，选取病历资料完整，在我院行手术治疗的33例甲状腺乳头状癌患者作为研究对象, 与之对应选取同期甲状腺乳头状癌行改良颈淋巴结清扫术33例，对其临床资料和手术方式、术后并发症进行回顾性分析研究，对全组病例进行随访，观察治疗效果。并与常规甲状腺癌联合根治术进行比较，探讨领式小切口行甲状腺癌联合根治术中的应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将行小切口颈淋巴结清扫术病人分为A组，其中1例病人为双侧清扫。男性7例，女性26例，男∶女=1∶3.7，年龄16～42岁,平均年龄31. 3岁。对照组为B组，行常规颈淋巴结清扫术，其中男9例,女24例,男∶女=1∶2.7。年龄21～44岁,平均年龄33.6岁。为保证处理因素的的标准化，尽可能去除混杂因素，所有病人均考虑到年龄、性别因素的可能影响，尽可能选择年龄、性别比例相近的病人，并经过t检验、卡方检验确认二组在年龄、性别组成上无明显区别。
1.2 手术适应症和禁忌症
参照目前国际上对分化型甲状腺癌危险度的划分和分组的标准，结合我们的临床经验，我们认为手术的相对适应症：无颈部手术史或放疗史，且转移淋巴结较小（直径≤3cm）无包膜外侵犯者，术前未发现IIA组有可疑淋巴结转移者。手术禁忌症为：（1）术前有过放射治疗史者或手术前已有颈部手术史者；（2）颈淋巴结转移广泛或淋巴结有明显外侵者。
1.3 手术方法
（1）患者仰卧位，气管插管下全身麻醉，肩下垫枕使颈部稍后伸。切口选择在胸骨上的皮纹，长度约为 6.0～8.0 cm。（2）分离皮瓣，前至颈中线，下至锁骨上，上至颌下腺，避免向上过分游离损伤面神经下颌缘支。游离胸锁乳突肌，将胸锁乳突肌拉起，游离其后方筋膜至肌肉后缘，打开颌下腺包膜向上牵拉颌下腺，显露其下方的二腹肌后腹，自内向外清扫ⅡA区淋巴结。沿二腹肌下缘暴露颈内静脉及其属支，分离胸锁乳突肌上段后方、二腹肌后腹下方和颈内静脉外侧的组织，游离副神经将其向后上方牵拉，清扫ⅡB区淋巴结。断扎肩胛舌骨肌，打开颈动脉鞘，解离保护颈总动脉和迷走神经，将标本向外翻至颈内静脉外侧，向内牵拉颈内静脉，显露椎前筋膜，暴露颈IV、Ⅲ、II神经根，遵循从外下向内上的顺序向下清IV、III、II区淋巴结，当清扫Ⅳ区和ⅤB区淋巴结时，显露保护颈横动脉及其深面的膈神经，注意结扎颈横动脉的分支，沿锁骨上清扫锁骨上区淋巴结。（3）打开颈白线，分离患侧舌骨下肌群与甲状腺之间隙，使舌骨下肌群游离并牵引带牵拉；清除喉前方周围软组织；纵行横断甲状腺峡部并与气管分离，自下而上清除气管前软组织及患侧气管旁（患侧叶下方、后方）软组织，全程显露喉返神经，切除患侧叶甲状腺，注意保护甲状旁腺。（4）行对侧甲状腺探查术，如有肿物，则行次全切除术，仅保留甲状腺后被膜及少量甲状腺组织，送病理检查。如对侧甲状腺无肿物，或超声等影像学资料未提示对侧有肿物，或可不行手术探查。（5）创面冲洗，置引流管，逐层关闭切口。
1.4 统计学方法
应用 SPSS13.0 统计软件，数据满足正态分布以均数±标准差（ ）表示，若不满足正态分布，以中位数/四分位数间距（M(IQR)）表示；使用卡方检验、秩和检验和独立样本的 t 检验进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有病人均行原发灶根治，A组中病人行低位领式保留颈丛的甲状腺癌联合根治术，转移淋巴结主要分布在Ⅵ区（74.7%）、IV区（68.9%）、Ⅲ区（60%）、Ⅱ区（10.2%）、VB区（15.3%）。术后并发出血2例：1例为甲状腺床下动脉出血，另一例为颈横动脉分支出血，予急诊清创止血；并发乳糜漏2例，1例予强负压吸引和颈内静脉角外加压保守治疗，术后3～4d痊愈。另1例经保守治疗无效后行清创术，术后2～3天痊愈。B组病人行常规甲状腺癌联合根治术，颈部切口为“L”型，术后转移淋巴结主要分布在Ⅵ区（76.7%）IV区（73.2%）、Ⅲ区（60%）、Ⅱ区（37%）和ⅤB区（15.6%）和VA区(6.1%)。术后并发出血2例：1例为甲状腺床无名小血管出血，另一例为颈III神经根营养支出血，予急诊清创止血；并发乳糜漏3例，2例予强负压吸引和颈内静脉角外加压保守治疗，术后3～5d痊愈。1例经保守治疗无效后行清创术，术后第3天痊愈。所有病人均无喉返神经损伤。A组病人平均住院天数5.5天，B组病人平均住院天数7.8天。术后 6 个月随访结果，B组患者出现颈部感觉减退、皮肤紧张感程度较重，出现程度不同的患侧颈部活动受限，耳周、锁骨上下区疼痛或麻木感，且长期存在。而A组病人术后均无明显耳部、下颈部和肩部感觉异常，且恢复快，对切口美容满意度高。所有病人术后经6～60个月随访无颈侧区复发。
3 讨论
甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，近年来甲状腺癌已经从相对少见变为常见[1]。分化型甲状腺癌发病人数攀升、早期病人比例增加以及乳头状癌构成比上升已经成为目前国内分化型甲状腺癌临床流行病学最主要的三大特征[2]。颈部淋巴结清扫术是甲状腺癌治疗的重要组成部分。 根据Noguchi等回顾2859例甲状腺乳头状癌的治疗经验，认为对有淋巴结转移的病人行功能性颈清扫可以降低复发，延长生存时间。Simon等报告，初次只接受腺叶切除的病人，其术后区域复发率为51%，而接受腺叶切除加颈部清扫的病人其区域复发率为18%，两组差异有统计学意义。以上数据均说明颈部淋巴结清扫在甲状腺癌治疗中有着重要的意义。综合目前各种指南建议，目前认为对临床颈部淋巴结阳性（CN1）的分化型甲状腺癌病人应该行颈淋巴结清扫术，这已成为国内外学者的共识。但常规的颈淋巴结清扫有各种并发症，有报道改良颈部清扫术后27%感肩无力，4.5%病例发生乳糜漏。膈肌麻痹、霍纳综合征、颈丛神经病理性痛综合征等的发生率超过1%[3]。在这些并发症中，神经的损伤对病人的生存质量影响最大，在颈淋巴结清扫时常损伤的神经为副神经和颈丛神经。副神经是斜方肌的主要支配神经，副神经损伤将引起肩部疼痛、肩下垂、肩关节和上肢部分活动障碍，称肩综合征。引起肩综合征的还有颈丛神经损伤，在清扫Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区淋巴脂肪组织时应注意保护颈丛神经[4-5]。理想的术式是在现有指南的指导下，根据病人具体病情而行择区性颈部清扫术，即个体化手术原则[6-9]。笔者提倡的低位领式小切口行甲状腺癌联合根治术由于保护了诸多感觉神经，如枕大神经、耳小神经及颈丛神经的皮支等，明显减轻甚至消除了患侧颈部活动障碍以及痛、麻、胀等异常感觉；且未常规显露副神经，减轻了对副神经的刺激，使术后患侧肩部及上肢活动受限和不适感明显减轻。且并发乳糜漏，出血的机率并不高于常规组，也少于文献1%的报道。
既有研究对于临床颈侧区淋巴结阴性（cN0）病人如何处理，意见不一。有人主张对于cN0病人无须行预防性颈淋巴结清扫术，在随访期间一旦出现颈淋巴结转移，再行颈淋巴结清扫术，并不影响预后，也不增加手术危险性。如果行常规颈淋巴结清扫术，一则增加病人的创伤，二则影响患者的生存质量，加之目前医患关系的紧张局面与循证医学的发展，尤其是病人对外观的要求，因此我们认为小切口行甲状腺癌联合根治术可恰如其分地解决上述问题。并且在并发症发生率上并不比常规术式高，术后住院时间仅为5.5 天。术后患者的外观，生存质量较高。
综上所述，我们认为，对于分化型甲状腺癌，原发病变无明显外侵，无论年龄大小，临床上有无淋巴结转移的证据均可行该术式，随着外科器械的发展与手术技巧的进步，我们认为将会有越来越多的患者行保留颈丛的小切口甲状腺癌联合根治术。该术式最大程度地降低了创伤，更加符合功能性根治的原则，适应症广泛，不仅适用于分化型甲状腺癌，而且也适用于颈部其它转移癌，特别对于cN0病人，由于目前国内说法不一，如果病人心理负担重，要求行颈淋巴结清扫术者，更可以行小切口保留颈丛的术式，以消除病变遗漏及复发隐患，利于全面准确评价颈部淋巴结状态。如果在腔镜辅助下，应用超声刀配合特制的手术拉钩，则更能顺利地完成手术。而且住院时间短，切口小外观美观，生存质量高，并发症发生率满意。所以，笔者认为该术式提高了社会效益，值得推广。
参考文献:
[1] Nikiforov YE, Biddinger PW, Thompson LDR. Diagnostic pathology and molecular genetics of the thyroid[M]. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
[2] 高明.甲状腺癌的诊疗进展及策略[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2010，45(11):887-890.
[3] Lorne Rotstein. The role of lymphadenectomy in the management of papillary carcinoma of the thyroid[J]. J Surg Oncol, 2009, 99（4）: 186-188.
[4] Pu YM, Tang EY, Yang XD, et al. Trapezius muscle innervation from the spinal accessory nerve and branches of the cervical plexus[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2008, 37(6): 567-572.
[5] Mcneely ML, Parliament MB, Seikaly H, et al. Effect of exercise on upper extremity pain and dysfunction in head and neck cancer survivors. a randomized controlled trial[J]. Cancer,2008, 113(1): 214-222.
[6] 任国胜, 苏新良. 分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫术式的选择[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2010, 17(8): 765-767.
[7] 沈强. 甲状腺癌颈淋巴结清扫术的几点看法[J]. 外科理论与实践, 2009, 14(4): 379-381.
[8] 方国恩, 陈琳. 甲状腺癌颈淋巴结清扫术的评价[J]. 中国实用外科杂志, 2004, 24(10): 587-589.
[9] 张滨. 甲状腺癌颈淋巴结清扫术的适应证及手术要点[J].临床外科杂志, 2006, 14(3): 139-140.
[关键词] 甲状腺乳头状癌 颈淋巴结清扫 颈丛
收集我院2006年6月～2011年11月收治的甲状腺乳头状癌(Papillo Thyroid Carcinoma, PTC)病例，选取病历资料完整，在我院行手术治疗的33例甲状腺乳头状癌患者作为研究对象, 与之对应选取同期甲状腺乳头状癌行改良颈淋巴结清扫术33例，对其临床资料和手术方式、术后并发症进行回顾性分析研究，对全组病例进行随访，观察治疗效果。并与常规甲状腺癌联合根治术进行比较，探讨领式小切口行甲状腺癌联合根治术中的应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将行小切口颈淋巴结清扫术病人分为A组，其中1例病人为双侧清扫。男性7例，女性26例，男∶女=1∶3.7，年龄16～42岁,平均年龄31. 3岁。对照组为B组，行常规颈淋巴结清扫术，其中男9例,女24例,男∶女=1∶2.7。年龄21～44岁,平均年龄33.6岁。为保证处理因素的的标准化，尽可能去除混杂因素，所有病人均考虑到年龄、性别因素的可能影响，尽可能选择年龄、性别比例相近的病人，并经过t检验、卡方检验确认二组在年龄、性别组成上无明显区别。
1.2 手术适应症和禁忌症
参照目前国际上对分化型甲状腺癌危险度的划分和分组的标准，结合我们的临床经验，我们认为手术的相对适应症：无颈部手术史或放疗史，且转移淋巴结较小（直径≤3cm）无包膜外侵犯者，术前未发现IIA组有可疑淋巴结转移者。手术禁忌症为：（1）术前有过放射治疗史者或手术前已有颈部手术史者；（2）颈淋巴结转移广泛或淋巴结有明显外侵者。
1.3 手术方法
（1）患者仰卧位，气管插管下全身麻醉，肩下垫枕使颈部稍后伸。切口选择在胸骨上的皮纹，长度约为 6.0～8.0 cm。（2）分离皮瓣，前至颈中线，下至锁骨上，上至颌下腺，避免向上过分游离损伤面神经下颌缘支。游离胸锁乳突肌，将胸锁乳突肌拉起，游离其后方筋膜至肌肉后缘，打开颌下腺包膜向上牵拉颌下腺，显露其下方的二腹肌后腹，自内向外清扫ⅡA区淋巴结。沿二腹肌下缘暴露颈内静脉及其属支，分离胸锁乳突肌上段后方、二腹肌后腹下方和颈内静脉外侧的组织，游离副神经将其向后上方牵拉，清扫ⅡB区淋巴结。断扎肩胛舌骨肌，打开颈动脉鞘，解离保护颈总动脉和迷走神经，将标本向外翻至颈内静脉外侧，向内牵拉颈内静脉，显露椎前筋膜，暴露颈IV、Ⅲ、II神经根，遵循从外下向内上的顺序向下清IV、III、II区淋巴结，当清扫Ⅳ区和ⅤB区淋巴结时，显露保护颈横动脉及其深面的膈神经，注意结扎颈横动脉的分支，沿锁骨上清扫锁骨上区淋巴结。（3）打开颈白线，分离患侧舌骨下肌群与甲状腺之间隙，使舌骨下肌群游离并牵引带牵拉；清除喉前方周围软组织；纵行横断甲状腺峡部并与气管分离，自下而上清除气管前软组织及患侧气管旁（患侧叶下方、后方）软组织，全程显露喉返神经，切除患侧叶甲状腺，注意保护甲状旁腺。（4）行对侧甲状腺探查术，如有肿物，则行次全切除术，仅保留甲状腺后被膜及少量甲状腺组织，送病理检查。如对侧甲状腺无肿物，或超声等影像学资料未提示对侧有肿物，或可不行手术探查。（5）创面冲洗，置引流管，逐层关闭切口。
1.4 统计学方法
应用 SPSS13.0 统计软件，数据满足正态分布以均数±标准差（ ）表示，若不满足正态分布，以中位数/四分位数间距（M(IQR)）表示；使用卡方检验、秩和检验和独立样本的 t 检验进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有病人均行原发灶根治，A组中病人行低位领式保留颈丛的甲状腺癌联合根治术，转移淋巴结主要分布在Ⅵ区（74.7%）、IV区（68.9%）、Ⅲ区（60%）、Ⅱ区（10.2%）、VB区（15.3%）。术后并发出血2例：1例为甲状腺床下动脉出血，另一例为颈横动脉分支出血，予急诊清创止血；并发乳糜漏2例，1例予强负压吸引和颈内静脉角外加压保守治疗，术后3～4d痊愈。另1例经保守治疗无效后行清创术，术后2～3天痊愈。B组病人行常规甲状腺癌联合根治术，颈部切口为“L”型，术后转移淋巴结主要分布在Ⅵ区（76.7%）IV区（73.2%）、Ⅲ区（60%）、Ⅱ区（37%）和ⅤB区（15.6%）和VA区(6.1%)。术后并发出血2例：1例为甲状腺床无名小血管出血，另一例为颈III神经根营养支出血，予急诊清创止血；并发乳糜漏3例，2例予强负压吸引和颈内静脉角外加压保守治疗，术后3～5d痊愈。1例经保守治疗无效后行清创术，术后第3天痊愈。所有病人均无喉返神经损伤。A组病人平均住院天数5.5天，B组病人平均住院天数7.8天。术后 6 个月随访结果，B组患者出现颈部感觉减退、皮肤紧张感程度较重，出现程度不同的患侧颈部活动受限，耳周、锁骨上下区疼痛或麻木感，且长期存在。而A组病人术后均无明显耳部、下颈部和肩部感觉异常，且恢复快，对切口美容满意度高。所有病人术后经6～60个月随访无颈侧区复发。
3 讨论
甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，近年来甲状腺癌已经从相对少见变为常见[1]。分化型甲状腺癌发病人数攀升、早期病人比例增加以及乳头状癌构成比上升已经成为目前国内分化型甲状腺癌临床流行病学最主要的三大特征[2]。颈部淋巴结清扫术是甲状腺癌治疗的重要组成部分。 根据Noguchi等回顾2859例甲状腺乳头状癌的治疗经验，认为对有淋巴结转移的病人行功能性颈清扫可以降低复发，延长生存时间。Simon等报告，初次只接受腺叶切除的病人，其术后区域复发率为51%，而接受腺叶切除加颈部清扫的病人其区域复发率为18%，两组差异有统计学意义。以上数据均说明颈部淋巴结清扫在甲状腺癌治疗中有着重要的意义。综合目前各种指南建议，目前认为对临床颈部淋巴结阳性（CN1）的分化型甲状腺癌病人应该行颈淋巴结清扫术，这已成为国内外学者的共识。但常规的颈淋巴结清扫有各种并发症，有报道改良颈部清扫术后27%感肩无力，4.5%病例发生乳糜漏。膈肌麻痹、霍纳综合征、颈丛神经病理性痛综合征等的发生率超过1%[3]。在这些并发症中，神经的损伤对病人的生存质量影响最大，在颈淋巴结清扫时常损伤的神经为副神经和颈丛神经。副神经是斜方肌的主要支配神经，副神经损伤将引起肩部疼痛、肩下垂、肩关节和上肢部分活动障碍，称肩综合征。引起肩综合征的还有颈丛神经损伤，在清扫Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区淋巴脂肪组织时应注意保护颈丛神经[4-5]。理想的术式是在现有指南的指导下，根据病人具体病情而行择区性颈部清扫术，即个体化手术原则[6-9]。笔者提倡的低位领式小切口行甲状腺癌联合根治术由于保护了诸多感觉神经，如枕大神经、耳小神经及颈丛神经的皮支等，明显减轻甚至消除了患侧颈部活动障碍以及痛、麻、胀等异常感觉；且未常规显露副神经，减轻了对副神经的刺激，使术后患侧肩部及上肢活动受限和不适感明显减轻。且并发乳糜漏，出血的机率并不高于常规组，也少于文献1%的报道。
既有研究对于临床颈侧区淋巴结阴性（cN0）病人如何处理，意见不一。有人主张对于cN0病人无须行预防性颈淋巴结清扫术，在随访期间一旦出现颈淋巴结转移，再行颈淋巴结清扫术，并不影响预后，也不增加手术危险性。如果行常规颈淋巴结清扫术，一则增加病人的创伤，二则影响患者的生存质量，加之目前医患关系的紧张局面与循证医学的发展，尤其是病人对外观的要求，因此我们认为小切口行甲状腺癌联合根治术可恰如其分地解决上述问题。并且在并发症发生率上并不比常规术式高，术后住院时间仅为5.5 天。术后患者的外观，生存质量较高。
综上所述，我们认为，对于分化型甲状腺癌，原发病变无明显外侵，无论年龄大小，临床上有无淋巴结转移的证据均可行该术式，随着外科器械的发展与手术技巧的进步，我们认为将会有越来越多的患者行保留颈丛的小切口甲状腺癌联合根治术。该术式最大程度地降低了创伤，更加符合功能性根治的原则，适应症广泛，不仅适用于分化型甲状腺癌，而且也适用于颈部其它转移癌，特别对于cN0病人，由于目前国内说法不一，如果病人心理负担重，要求行颈淋巴结清扫术者，更可以行小切口保留颈丛的术式，以消除病变遗漏及复发隐患，利于全面准确评价颈部淋巴结状态。如果在腔镜辅助下，应用超声刀配合特制的手术拉钩，则更能顺利地完成手术。而且住院时间短，切口小外观美观，生存质量高，并发症发生率满意。所以，笔者认为该术式提高了社会效益，值得推广。
参考文献:
[1] Nikiforov YE, Biddinger PW, Thompson LDR. Diagnostic pathology and molecular genetics of the thyroid[M]. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
[2] 高明.甲状腺癌的诊疗进展及策略[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2010，45(11):887-890.
[3] Lorne Rotstein. The role of lymphadenectomy in the management of papillary carcinoma of the thyroid[J]. J Surg Oncol, 2009, 99（4）: 186-188.
[4] Pu YM, Tang EY, Yang XD, et al. Trapezius muscle innervation from the spinal accessory nerve and branches of the cervical plexus[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2008, 37(6): 567-572.
[5] Mcneely ML, Parliament MB, Seikaly H, et al. Effect of exercise on upper extremity pain and dysfunction in head and neck cancer survivors. a randomized controlled trial[J]. Cancer,2008, 113(1): 214-222.
[6] 任国胜, 苏新良. 分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫术式的选择[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2010, 17(8): 765-767.
[7] 沈强. 甲状腺癌颈淋巴结清扫术的几点看法[J]. 外科理论与实践, 2009, 14(4): 379-381.
[8] 方国恩, 陈琳. 甲状腺癌颈淋巴结清扫术的评价[J]. 中国实用外科杂志, 2004, 24(10): 587-589.
[9] 张滨. 甲状腺癌颈淋巴结清扫术的适应证及手术要点[J].临床外科杂志, 2006, 14(3): 139-140.