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D—J管是我国临床泌尿系手术广泛应用的一种支架管，长度25～28cm，其一端放置在肾盂内，另一端放在膀胱腔内，主要用于肾盂造影和输尿管狭窄段扩张，输尿管吻合、成型术；损伤修复手术后输尿管支持等。本手术需要护理人员密切观察、巡视，给患者以相应的护理。但在本例中，在患者术后一切正常的情况下，由于护理人员的疏忽而造成患者尿液从膀胱返回肾脏经肾造瘘管排出体外，造成患者尿液反流及发热的现象，给患者增加了痛苦，延误了出院时间，给患者的身体和经济上造成了不必要的损失，现报告如下。