论文部分内容阅读
【摘要】 目的 研究对2型糖尿病患者采用胰岛素强化治疗效果的影响因素。方法 30例确诊为2型糖尿病的患者给予胰岛素强化治疗3个月。分别在开始治疗前、治疗后1和3个月末检测空腹血糖、胰岛素、C肽,标准馒头餐以及餐后2 h血糖、胰岛素和C肽,进行胰岛功能分析。同时在开始和3个月结束检测糖化血红蛋白和总胆固醇、三酰甘油水平。对病程、年龄、性别以及合并用药对胰岛素强化治疗效果的影响进行分析。 结果 所有患者血糖及糖化血红蛋白较治疗前显著下降,并且β细胞功能(△Cp/△G)有显著性提高。病程以及合并用药对治疗效果有显著影响,年龄及性别无显著差别,但高龄患者更易出现低血糖反应。结论 胰岛素强化治疗有助于维持β细胞功能及减轻胰岛素抵抗,高龄患者使用强化治疗时应警惕低血糖反应。
【关键词】2型糖尿病;胰岛素;强化治疗;影响因素
2型糖尿病(DM)患者即使改变生活方式和口服药物,其β细胞功能仍持续恶化。如何维持β细胞功能,减轻胰岛素抵抗是治疗研究的重要课题。多个临床研究显示胰岛素强化治疗能够有助于改善2型DM患者β细胞功能[1],但对于胰岛素强化治疗效果的影响因素尚缺乏足够了解。目前可采用胰岛素强化治疗方案有两种[2]:每天多次皮下胰岛素注射(multiple daily insulin injeCtions,MDI)和持续皮下胰岛素泵(Continuous subCutaneous insulin infusion,CSII)。MDI因为价格相对便宜更容易被接受。为此,作者对30例短期MDI强化治疗的2型DM病例进行了观察,以探讨胰岛素强化治疗疗效的影响因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 在本院2006年1月至2008年12月住院患者中选30例符合1999年WHO 2型DM诊断标准的患者,其空腹血糖(FPG)>10 mmol/L,糖化血红蛋白(HbAlC)>9%。所有患者肝、肾功能正常,排除急性病变及糖尿病晚期并发症、精神障碍的患者。通过健康教育对所有患者取得知情同意,并宣教低血糖反应及其处理。30例患者中男性21例,女性9例,年龄(42.6±5.8)岁,初诊患者12例,病程在5年以上者18例。
1.2 方法 所有患者治疗期间,严格按各自活动强度及肥胖程度分配饮食,均采用MDI强化治疗。3餐前采用短效胰岛素(诺和灵R),若凌晨出现血糖高,临睡前加用中效胰岛素(诺和灵N)。每周在医疗机构或在家自测血糖,根据血糖调整胰岛素用量,在加大餐前胰岛素剂量血糖无明显下降时,可适当加用α 糖苷酶抑制剂,未采用其他降糖药或胰岛素增敏剂。达标血糖为FPG<7 mmol/L,餐后2 h血糖(P2 hPG)<9 mmol/L。达到治疗目标后根据血糖水平继续调整胰岛素剂量,如血糖保持平稳或出现低血糖反应逐渐减少胰岛素用量至停用。伴高血压和(或)血脂紊乱者联合应用降压和(或)调脂药物治疗。
1.2 检测指标 治疗开始前及血糖达标1、3个月末进行馒头餐实验(相当于75 g葡萄糖),测FPG和P2 hPG,空腹胰岛素水平(Flns)和餐后2 h胰岛素水平(P2 hlns)、空腹C肽(FCp)和餐后2 hC肽(P2 hCp),并测定治疗前及3个月末时的HbAlC、TG、TCH。计算稳态模型胰岛素抵抗指数(Homa IR)和β细胞功能指数(△Cp/△G),其中Homa IR=(FIns x FPG)/22.5,△Cp/△G=(P2 hCp FCp)/(P2 hPG FPG)。手指血糖用美国强生稳步倍加型血糖仪测定,馒头餐时用酶法测静脉血浆葡萄糖;HbAlC测定用微柱法,胰岛素、C肽测定用采用放免法,TG和TCH用生化分析仪测定。
1.4 统计学方法 正态分布的计量资料以(x±s)表示,组间均数比较用t检验,多组之间比较采用方差分析;对于非正态分布的△Cp/△G 与Homa IR按照中位数(范围)表示,将其原始值对数转换后再进行非参数检验。将所有患者按照年龄(<60岁、≥60岁)、性别、病程(初发或长病程)进行比较,以明确强化治疗效果的影响因素。采用P<0.05为统计学显著差异。以上用SPSS 10.0软件进行统计分析。
2 结果
2.1 血糖、血脂的比较 与治疗前比较,所有病例在强化治疗后FPG及P2 hPG均较治疗前明显下降,其中FPG在1月末比治疗前明显降低(P<0.05或P<0.01);P2 hPG随治疗时间延长呈继续下降趋势。3月末HbAlC水平较治疗前有显著下降(P<0.01),25例(83.3%)达到治疗目标血糖,12例初诊糖尿病者中有7例(58.1%)停用胰岛素,18例长病程者中3例(10.6%)停用胰岛素,单纯予以饮食和运动治疗即可控制血糖。3月末血脂水平较治疗前有显著下降(P<0.05)。见表1。
2.2 胰岛素抵抗及β细胞功能的比较 采用胰岛素强化治疗后,FCp在第1个月末升高(P<0.01),第3个月末时降至治疗前水平(P>0.05);P2 hCp在治疗过程中均显著升高(P<0.01),以第1月末明显,随着治疗时间的延长其水平有所下降。采用胰岛素强化治疗后,△Cp/△G较治疗前明显升高,随时间延长其幅度进一步升高(P<0.01)。Homa IR在治疗后1月下降明显,3月末时略有上升,但仍低于治疗前(P<0.05或 P<0.01)。见表2。
表1
30例胰岛素强化治疗患者血糖、血脂的变化
治疗前1月末3月末
FPG12.30±2.358.12±1.598.22±2.53▲
P2 hPG20.21±3.9514.59±3.3610.12±2.89▲▲
HbAlC10.59±2.70/7.38±1.34▲▲
TG2.61±1.09/2.04±0.98▲
TCH5.88±1.21/4.18±1.35▲
注:与治疗前比较,▲P<0.05,▲▲P<0.01
表2
胰岛素强化治疗患者β细胞功能的变化(x±s)
治疗前1月末3月末
FCp(ng/ml)2.05±1.542.56±1.24▲▲1.91±0.69
P2 hCp(ng/ml)3.25±0.698.07±4.34▲▲5.03±1.72▲▲
△Cp/△G0.25(0.12 0.48)0.74(0.35 1.78)▲▲0.81(0.24 5.78)▲▲
Homa IR6.78(1.35 8.59)4.28(1.90 7.70)▲▲5.32(1.02 10.12)▲
注:与治疗前比较,▲P<0.05,▲▲P<0.01
2.3 胰岛素强化治疗效果的影响因素 性别和年龄对△Cp/△G与Homa IR无显著影响,病程的长短治疗效果的差异有统计学意义(P<0.01)。此外,高龄患者20例,治疗过程中发生4例次低血糖反应(20%),低龄患者10例,1例次发生低血糖反应(10%),经及时处理均未导致长期不良影响。
3 讨论
糖尿病是以高血糖为特征的代谢性疾病,其慢性并发症涉及全身大小血管,病变广泛累及心脏、肾脏、神经等多个器官,是导致患者生活质量下降及死亡的主要原因。大规模临床试验显示胰岛素强化治疗控制血糖最为理想,目的是使DM患者的FPG和餐后2 h血糖(P2 hPG)接近糖耐量正常人群(NGT)水平,减轻胰岛细胞损害,降低由高血糖带来的相关代谢紊乱对心脑血管的危险性,防止或延缓合并症的发生[1]。
胰岛β细胞分泌功能缺陷和胰岛素抵抗是2型DM发病的基本环节,可以采用糖负荷前后C肽变化与血糖变化的比值(△Cp/△G)反映胰岛β细胞分泌C肽的能力,用于评估胰岛β细胞功能[3]。国内外已有随机试验证实:短期强化治疗在降FPG、PPG、HbA1C方面,显著优于普通治疗组。Hakova已有实验证实短期胰岛素强化治疗可以重建“对饮食治疗反应性”。国内也有报道证实两周持续皮下胰岛素输注治疗可以消除葡萄糖毒性作用,显著恢复胰岛素第一时相分泌,降低胰岛素原/胰岛素比值,使患者的糖尿病回到2型糖尿病自然病程的更早期阶段,部分患者不用任何药物,仅通过饮食控制就可获得良好的血糖水平。本实验中,通过3个月的强化治疗,△Cp/△G和HOMA IR随治疗逐渐好转,统计分析显示有显著性差异,并且这些变化与FPG、PPG、HbAIC的变化有平行关系。结果显示强化治疗显著改善胰岛细胞分泌功能,支持胰岛素分泌与抵抗指数与糖、脂毒性的解除相关。
本文对影响强化治疗效果的各种因素进行了分析,结果显示性别和年龄对△Cp/△G与Homa IR无显著影响,病程的长短对强化治疗效果有显著意义,长病程患者对治疗反应明显差于初诊患者。其原因可能为初诊者糖、脂毒性的解除速度更快,其β细胞负担得到减轻,在短时间休息后,其部分功能可以恢复,从而改善胰岛细胞功能和减轻胰岛素抵抗;另外,初诊者治疗依从性好,饮食及运动治疗控制好,治疗中胰岛素常有减量,治疗结束仅以小量药物维持或不用药仅饮食运动控制。而病程长者仅早期血糖有明显下降,后期疗效差,血脂改善亦不好,强化治疗无法阻止β细胞功能的进行性下降,治疗极易失败。国外研究表明,大多继发治疗失效的2型糖尿病患者患病时间长,对胰岛素强化治疗的疗效反应不佳。对这类患者主要是修复β细胞功能中能够恢复的部分,不能恢复者就用强化血糖控制来减少并发症的发生。本文也记录强化治疗低血糖发生率,在高龄患者治疗过程中发生4例次低血糖反应(20%),显著高于低龄患者(10%),这提示对于高龄患者的糖尿病健康教育更为重要。
总之,本文显示短期强化治疗能够有效控制血糖,减轻胰岛细胞损害,通过健康教育可以尽可能降低低血糖反应的发生率,影响短期强化治疗效果的因素主要为糖尿病病程,本文结果还需要更多更大样本试验来证实。
参考文献
[1] Holman RR,Paul SK,Bethel MA,et al.Long term follow up after tight control of blood pressure in type 2 diabetes.N Engl J Med,2008,359(15):1565 1576.
[2] 李延兵,翁建平,许雯,等.短期持续胰岛素输注治疗对初诊2型糖尿病患者胰岛β细胞功能的影响.中国糖尿病杂志,2003,11(1):46 47.
[3] 李霞,周智广,亓海英,等.用空腹C肽代替胰岛素改良Homa公式评价胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能.中南大学学报(医学版),2004,43(4):25 27.
【关键词】2型糖尿病;胰岛素;强化治疗;影响因素
2型糖尿病(DM)患者即使改变生活方式和口服药物,其β细胞功能仍持续恶化。如何维持β细胞功能,减轻胰岛素抵抗是治疗研究的重要课题。多个临床研究显示胰岛素强化治疗能够有助于改善2型DM患者β细胞功能[1],但对于胰岛素强化治疗效果的影响因素尚缺乏足够了解。目前可采用胰岛素强化治疗方案有两种[2]:每天多次皮下胰岛素注射(multiple daily insulin injeCtions,MDI)和持续皮下胰岛素泵(Continuous subCutaneous insulin infusion,CSII)。MDI因为价格相对便宜更容易被接受。为此,作者对30例短期MDI强化治疗的2型DM病例进行了观察,以探讨胰岛素强化治疗疗效的影响因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 在本院2006年1月至2008年12月住院患者中选30例符合1999年WHO 2型DM诊断标准的患者,其空腹血糖(FPG)>10 mmol/L,糖化血红蛋白(HbAlC)>9%。所有患者肝、肾功能正常,排除急性病变及糖尿病晚期并发症、精神障碍的患者。通过健康教育对所有患者取得知情同意,并宣教低血糖反应及其处理。30例患者中男性21例,女性9例,年龄(42.6±5.8)岁,初诊患者12例,病程在5年以上者18例。
1.2 方法 所有患者治疗期间,严格按各自活动强度及肥胖程度分配饮食,均采用MDI强化治疗。3餐前采用短效胰岛素(诺和灵R),若凌晨出现血糖高,临睡前加用中效胰岛素(诺和灵N)。每周在医疗机构或在家自测血糖,根据血糖调整胰岛素用量,在加大餐前胰岛素剂量血糖无明显下降时,可适当加用α 糖苷酶抑制剂,未采用其他降糖药或胰岛素增敏剂。达标血糖为FPG<7 mmol/L,餐后2 h血糖(P2 hPG)<9 mmol/L。达到治疗目标后根据血糖水平继续调整胰岛素剂量,如血糖保持平稳或出现低血糖反应逐渐减少胰岛素用量至停用。伴高血压和(或)血脂紊乱者联合应用降压和(或)调脂药物治疗。
1.2 检测指标 治疗开始前及血糖达标1、3个月末进行馒头餐实验(相当于75 g葡萄糖),测FPG和P2 hPG,空腹胰岛素水平(Flns)和餐后2 h胰岛素水平(P2 hlns)、空腹C肽(FCp)和餐后2 hC肽(P2 hCp),并测定治疗前及3个月末时的HbAlC、TG、TCH。计算稳态模型胰岛素抵抗指数(Homa IR)和β细胞功能指数(△Cp/△G),其中Homa IR=(FIns x FPG)/22.5,△Cp/△G=(P2 hCp FCp)/(P2 hPG FPG)。手指血糖用美国强生稳步倍加型血糖仪测定,馒头餐时用酶法测静脉血浆葡萄糖;HbAlC测定用微柱法,胰岛素、C肽测定用采用放免法,TG和TCH用生化分析仪测定。
1.4 统计学方法 正态分布的计量资料以(x±s)表示,组间均数比较用t检验,多组之间比较采用方差分析;对于非正态分布的△Cp/△G 与Homa IR按照中位数(范围)表示,将其原始值对数转换后再进行非参数检验。将所有患者按照年龄(<60岁、≥60岁)、性别、病程(初发或长病程)进行比较,以明确强化治疗效果的影响因素。采用P<0.05为统计学显著差异。以上用SPSS 10.0软件进行统计分析。
2 结果
2.1 血糖、血脂的比较 与治疗前比较,所有病例在强化治疗后FPG及P2 hPG均较治疗前明显下降,其中FPG在1月末比治疗前明显降低(P<0.05或P<0.01);P2 hPG随治疗时间延长呈继续下降趋势。3月末HbAlC水平较治疗前有显著下降(P<0.01),25例(83.3%)达到治疗目标血糖,12例初诊糖尿病者中有7例(58.1%)停用胰岛素,18例长病程者中3例(10.6%)停用胰岛素,单纯予以饮食和运动治疗即可控制血糖。3月末血脂水平较治疗前有显著下降(P<0.05)。见表1。
2.2 胰岛素抵抗及β细胞功能的比较 采用胰岛素强化治疗后,FCp在第1个月末升高(P<0.01),第3个月末时降至治疗前水平(P>0.05);P2 hCp在治疗过程中均显著升高(P<0.01),以第1月末明显,随着治疗时间的延长其水平有所下降。采用胰岛素强化治疗后,△Cp/△G较治疗前明显升高,随时间延长其幅度进一步升高(P<0.01)。Homa IR在治疗后1月下降明显,3月末时略有上升,但仍低于治疗前(P<0.05或 P<0.01)。见表2。
表1
30例胰岛素强化治疗患者血糖、血脂的变化
治疗前1月末3月末
FPG12.30±2.358.12±1.598.22±2.53▲
P2 hPG20.21±3.9514.59±3.3610.12±2.89▲▲
HbAlC10.59±2.70/7.38±1.34▲▲
TG2.61±1.09/2.04±0.98▲
TCH5.88±1.21/4.18±1.35▲
注:与治疗前比较,▲P<0.05,▲▲P<0.01
表2
胰岛素强化治疗患者β细胞功能的变化(x±s)
治疗前1月末3月末
FCp(ng/ml)2.05±1.542.56±1.24▲▲1.91±0.69
P2 hCp(ng/ml)3.25±0.698.07±4.34▲▲5.03±1.72▲▲
△Cp/△G0.25(0.12 0.48)0.74(0.35 1.78)▲▲0.81(0.24 5.78)▲▲
Homa IR6.78(1.35 8.59)4.28(1.90 7.70)▲▲5.32(1.02 10.12)▲
注:与治疗前比较,▲P<0.05,▲▲P<0.01
2.3 胰岛素强化治疗效果的影响因素 性别和年龄对△Cp/△G与Homa IR无显著影响,病程的长短治疗效果的差异有统计学意义(P<0.01)。此外,高龄患者20例,治疗过程中发生4例次低血糖反应(20%),低龄患者10例,1例次发生低血糖反应(10%),经及时处理均未导致长期不良影响。
3 讨论
糖尿病是以高血糖为特征的代谢性疾病,其慢性并发症涉及全身大小血管,病变广泛累及心脏、肾脏、神经等多个器官,是导致患者生活质量下降及死亡的主要原因。大规模临床试验显示胰岛素强化治疗控制血糖最为理想,目的是使DM患者的FPG和餐后2 h血糖(P2 hPG)接近糖耐量正常人群(NGT)水平,减轻胰岛细胞损害,降低由高血糖带来的相关代谢紊乱对心脑血管的危险性,防止或延缓合并症的发生[1]。
胰岛β细胞分泌功能缺陷和胰岛素抵抗是2型DM发病的基本环节,可以采用糖负荷前后C肽变化与血糖变化的比值(△Cp/△G)反映胰岛β细胞分泌C肽的能力,用于评估胰岛β细胞功能[3]。国内外已有随机试验证实:短期强化治疗在降FPG、PPG、HbA1C方面,显著优于普通治疗组。Hakova已有实验证实短期胰岛素强化治疗可以重建“对饮食治疗反应性”。国内也有报道证实两周持续皮下胰岛素输注治疗可以消除葡萄糖毒性作用,显著恢复胰岛素第一时相分泌,降低胰岛素原/胰岛素比值,使患者的糖尿病回到2型糖尿病自然病程的更早期阶段,部分患者不用任何药物,仅通过饮食控制就可获得良好的血糖水平。本实验中,通过3个月的强化治疗,△Cp/△G和HOMA IR随治疗逐渐好转,统计分析显示有显著性差异,并且这些变化与FPG、PPG、HbAIC的变化有平行关系。结果显示强化治疗显著改善胰岛细胞分泌功能,支持胰岛素分泌与抵抗指数与糖、脂毒性的解除相关。
本文对影响强化治疗效果的各种因素进行了分析,结果显示性别和年龄对△Cp/△G与Homa IR无显著影响,病程的长短对强化治疗效果有显著意义,长病程患者对治疗反应明显差于初诊患者。其原因可能为初诊者糖、脂毒性的解除速度更快,其β细胞负担得到减轻,在短时间休息后,其部分功能可以恢复,从而改善胰岛细胞功能和减轻胰岛素抵抗;另外,初诊者治疗依从性好,饮食及运动治疗控制好,治疗中胰岛素常有减量,治疗结束仅以小量药物维持或不用药仅饮食运动控制。而病程长者仅早期血糖有明显下降,后期疗效差,血脂改善亦不好,强化治疗无法阻止β细胞功能的进行性下降,治疗极易失败。国外研究表明,大多继发治疗失效的2型糖尿病患者患病时间长,对胰岛素强化治疗的疗效反应不佳。对这类患者主要是修复β细胞功能中能够恢复的部分,不能恢复者就用强化血糖控制来减少并发症的发生。本文也记录强化治疗低血糖发生率,在高龄患者治疗过程中发生4例次低血糖反应(20%),显著高于低龄患者(10%),这提示对于高龄患者的糖尿病健康教育更为重要。
总之,本文显示短期强化治疗能够有效控制血糖,减轻胰岛细胞损害,通过健康教育可以尽可能降低低血糖反应的发生率,影响短期强化治疗效果的因素主要为糖尿病病程,本文结果还需要更多更大样本试验来证实。
参考文献
[1] Holman RR,Paul SK,Bethel MA,et al.Long term follow up after tight control of blood pressure in type 2 diabetes.N Engl J Med,2008,359(15):1565 1576.
[2] 李延兵,翁建平,许雯,等.短期持续胰岛素输注治疗对初诊2型糖尿病患者胰岛β细胞功能的影响.中国糖尿病杂志,2003,11(1):46 47.
[3] 李霞,周智广,亓海英,等.用空腹C肽代替胰岛素改良Homa公式评价胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能.中南大学学报(医学版),2004,43(4):25 27.