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摘 要：目的本文主要探讨腹腔镜联合TEM器械高位直肠癌和乙状结肠癌体外根治切除的腹部无辅助切口手术的临床报告。方法通过腹腔镜联合TEM器械高位直肠癌和乙状结肠癌体外根治切除的腹部无辅助切口的手术方式来分析和治疗患者，结果这种手术在国内外尚未见报告，它可以缩短手术时间，减少手术创伤和麻醉药物用量，具有一定的优越性。结论结合中国人自身的特点对手术方式进行改良后效果更佳。
关键词：腹腔镜联合TEM 腹部无辅助切口手术乙状结肠
我们最近开展了腹腔镜联合TEM高位直肠癌和乙状结肠癌体外根治切除的腹部无辅助切口手术，手术的微创和美观效果俱佳，检索文献，我们采取的手术方式未发现相同报道。
一、临床资料：
本组病人男10例，女9例，共19例，年龄43-76岁，平均年龄62岁，其中直肠上段癌9例，乙状结肠癌10例。
二、手术方式：
我们自肠系膜下动脉根部切断，游离直肠，乙状结肠和降结肠，松结脾曲，这样让左半结肠处于游离状态，于肿瘤下2cm切断直肠，自肛门插入TEM镜壳，把直肠，乙状结肠和部分降结肠从肛门经由TEM镜壳脱出至体外，在体外做直肠癌根治性切除：距离肿瘤上缘10cm切断乙状结肠，并一并切除对应系膜和淋巴结，保留的结肠残端荷包缝合，放入钉座结扎牢固后送回腹腔，腹腔内用腔内闭合器关闭直肠残端，行乙状结肠（或降结肠）断端和直肠吻合，手术全过程一般不足90分钟。
三、讨论：
1、腹腔镜联合TEM手术器械做高位直肠癌和乙状结肠癌体外根治切除的腹部无辅助切口手术是我们在实践中进行的探索性手术方式，这种手术方式国内外尚未见报道，相关的报道也很少，主要是国外的报道[1]，其方法也被国内的北京友谊医院参照做了乙状结肠癌手术[2]，其具体方法是：腹腔镜下游离乙状结肠和直肠，在直肠上段切开，经肛门送入抵钉座，再于乙状结肠和降结肠处切断，把钉座送入降结肠断端并让其尖部从肠侧壁穿出，然后用腔内闭合器关闭残端，把切除的乙状结肠利用TEM镜壳经肛门取出，再利用腔内闭合器关闭直肠残端，经肛门插入吻合器，行直肠和降结肠端侧吻合。这种方式操作比较复杂，手术时间较长，同时，直肠和降结肠端侧吻合后张力也容易较大，不如端端吻合更松弛。
2、我们之所以对国外的的手术方式加以改良是根据结肠的血液供应特点：结肠中动静脉和肠系膜下动静脉发出很多分支，在靠近结肠系膜边缘处形成边缘血管弓，并交织成网络，沿着结肠走形，所以从肠系膜下动脉根部切断后把左半结肠游离下来并不会对左半结肠供血产生严重影响（靠边缘血管弓供血），这样，我们拖出肛门外的肠管都是具有生物活性的的好肠管，并没有缺血迹象，所以，完全可以游离后拖出体外进行离断，这样明显缩短手术时间，减少手术创伤和麻醉药物用量，具有一定的优越性。我们对国外的方式改良的另一个理由是：西方人的乙状结肠很短，所以，即使完全游离左半结肠也不能从肛门拖出足够长的结肠做体外切除，而我们中国人乙状结肠明显比西方人长，所以，游离左半结肠后，把直肠，乙状结肠和部分降结肠都可以经肛门拖出，然后直视下做根治性切除，这样化繁为简，手术更顺利和快捷。可见，我们不一定完全照搬国外的模式，我们的手术方式很适合中国人的自身特点。
3、国内曾报道过超低位直肠癌的腹腔镜联合括约肌间切除后拖出做到保肛的腹部无切口手术，但对于高位直肠癌和乙状结肠癌不可能做到了，我们借助TEM器械完成拖出体外做切除的方法解决了这一难题。在此之前，厦门市第二医院集美院区的何力[3]等人采取经肛门送入桶状塑料袋子后把结肠塞入袋子的方法经肛门拖出结肠后在体外切除肿瘤方法，但这种方式只能适合比较瘦的病人，肠系膜很少，这样拖出时候不至于撕裂，而对于肠系膜较厚的病人就不容易做到，所以难度较大，风险也高。
参考文献：
[1] Cheung HY， Leung AL， Chung CC， et al. Endo-laparoscopic colectomy without mini-laparotomy for left-sided colonic tumors [ J ]. World J Surg， 2009，33 （ 6 ） ： 1287-1291.
[2]于宏志金岚王今等腹腔镜联合肛门内镜乙状结肠切除1例报告[J].腹腔镜外科杂志2009，14（11）：879-880
[3]何力，许胜水，兰峻斌等无辅助切口完全腹腔镜下乙状结肠癌和直肠癌根治切除保肛手术的治疗体会[J].中国现代普通外科进展2008，11（6）：532-533
关键词：腹腔镜联合TEM 腹部无辅助切口手术乙状结肠
我们最近开展了腹腔镜联合TEM高位直肠癌和乙状结肠癌体外根治切除的腹部无辅助切口手术，手术的微创和美观效果俱佳，检索文献，我们采取的手术方式未发现相同报道。
一、临床资料：
本组病人男10例，女9例，共19例，年龄43-76岁，平均年龄62岁，其中直肠上段癌9例，乙状结肠癌10例。
二、手术方式：
我们自肠系膜下动脉根部切断，游离直肠，乙状结肠和降结肠，松结脾曲，这样让左半结肠处于游离状态，于肿瘤下2cm切断直肠，自肛门插入TEM镜壳，把直肠，乙状结肠和部分降结肠从肛门经由TEM镜壳脱出至体外，在体外做直肠癌根治性切除：距离肿瘤上缘10cm切断乙状结肠，并一并切除对应系膜和淋巴结，保留的结肠残端荷包缝合，放入钉座结扎牢固后送回腹腔，腹腔内用腔内闭合器关闭直肠残端，行乙状结肠（或降结肠）断端和直肠吻合，手术全过程一般不足90分钟。
三、讨论：
1、腹腔镜联合TEM手术器械做高位直肠癌和乙状结肠癌体外根治切除的腹部无辅助切口手术是我们在实践中进行的探索性手术方式，这种手术方式国内外尚未见报道，相关的报道也很少，主要是国外的报道[1]，其方法也被国内的北京友谊医院参照做了乙状结肠癌手术[2]，其具体方法是：腹腔镜下游离乙状结肠和直肠，在直肠上段切开，经肛门送入抵钉座，再于乙状结肠和降结肠处切断，把钉座送入降结肠断端并让其尖部从肠侧壁穿出，然后用腔内闭合器关闭残端，把切除的乙状结肠利用TEM镜壳经肛门取出，再利用腔内闭合器关闭直肠残端，经肛门插入吻合器，行直肠和降结肠端侧吻合。这种方式操作比较复杂，手术时间较长，同时，直肠和降结肠端侧吻合后张力也容易较大，不如端端吻合更松弛。
2、我们之所以对国外的的手术方式加以改良是根据结肠的血液供应特点：结肠中动静脉和肠系膜下动静脉发出很多分支，在靠近结肠系膜边缘处形成边缘血管弓，并交织成网络，沿着结肠走形，所以从肠系膜下动脉根部切断后把左半结肠游离下来并不会对左半结肠供血产生严重影响（靠边缘血管弓供血），这样，我们拖出肛门外的肠管都是具有生物活性的的好肠管，并没有缺血迹象，所以，完全可以游离后拖出体外进行离断，这样明显缩短手术时间，减少手术创伤和麻醉药物用量，具有一定的优越性。我们对国外的方式改良的另一个理由是：西方人的乙状结肠很短，所以，即使完全游离左半结肠也不能从肛门拖出足够长的结肠做体外切除，而我们中国人乙状结肠明显比西方人长，所以，游离左半结肠后，把直肠，乙状结肠和部分降结肠都可以经肛门拖出，然后直视下做根治性切除，这样化繁为简，手术更顺利和快捷。可见，我们不一定完全照搬国外的模式，我们的手术方式很适合中国人的自身特点。
3、国内曾报道过超低位直肠癌的腹腔镜联合括约肌间切除后拖出做到保肛的腹部无切口手术，但对于高位直肠癌和乙状结肠癌不可能做到了，我们借助TEM器械完成拖出体外做切除的方法解决了这一难题。在此之前，厦门市第二医院集美院区的何力[3]等人采取经肛门送入桶状塑料袋子后把结肠塞入袋子的方法经肛门拖出结肠后在体外切除肿瘤方法，但这种方式只能适合比较瘦的病人，肠系膜很少，这样拖出时候不至于撕裂，而对于肠系膜较厚的病人就不容易做到，所以难度较大，风险也高。
参考文献：
[1] Cheung HY， Leung AL， Chung CC， et al. Endo-laparoscopic colectomy without mini-laparotomy for left-sided colonic tumors [ J ]. World J Surg， 2009，33 （ 6 ） ： 1287-1291.
[2]于宏志金岚王今等腹腔镜联合肛门内镜乙状结肠切除1例报告[J].腹腔镜外科杂志2009，14（11）：879-880
[3]何力，许胜水，兰峻斌等无辅助切口完全腹腔镜下乙状结肠癌和直肠癌根治切除保肛手术的治疗体会[J].中国现代普通外科进展2008，11（6）：532-533