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关键词 护理记录 医疗纠纷 对策
护理文书中存在的问题
护理记录相符性差：①医护记录不相符。如在同一时间护士记录病人呼之不应，双侧瞳孔对光反射消失，而在医生的记录中则是神志清楚，或者医护记录死亡时间不一致等。②医嘱开具时间与护士执行时间不相符。有时由于医生疏忽将时间开错，护士又忽视了医嘱开出的具体时间，导致与事实的不相符[1]。
护理记录内容不连贯，重点不突出。护理文书记载了对病人治疗护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据，也是澄清事实真相的有利武器。有的护士仅仅延续上班的护理记录，对重点护理内容没有反映，或记录不连贯，未能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果。
护理记录不及时、不正确。记录不及时，主要见于当病人发生病情变化未及时记录，待病情恶化时再进行回忆性描述，由此导致记录与实际的出入。记录不准确，主要是出现“血压偏低”、“出血较多”、“调节多巴胺滴数”等不准确的描述，没有具体的血压数值、出血量、每分钟的滴数及药物剂量和单位等的准确写法。
涂改，卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）中规定严禁涂改、伪造病历资料[2]。有的护理人员为了保存页面的整洁就使用刀片刮去原有字迹或重新整页抄写，尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。
管理对策
加强法律知识的学习，提高自我保护意识。随着《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》[3]中“医疗行为举证责任倒置原则”的特别确任，如果护理记录仍缺乏应有的法律敏感性，那么作为承担倒置的举证责任方就没有有利的证据证明自己无过错。
规范护理记录单书写标准。我院根据《规范》，使用了一般护理记录单和危重患者护理记录单[2]。一般患者护理记录是对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者姓名、床位号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。危重患者护理记录是对危重患者住院期间护理记录的客观记录。危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。在因抢救急危患者，未能及时记录时，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。新的记录单较全面的包括了病人的一般情况、病情摘要、主要措施及用药效果、病情变化等，这不仅有利于业务查房、病情交接及划分责任，更有利于护士总结、分析抢救病人的经验、教训。
加强医护交流，避免记录不符。医疗护理记录的不符主要是因医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的。护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，避免医护记录相冲突。
加强护理文书质量管理。护士长要每天检查急危重病人的护理记录和出科病历的质量，及时发现问题并修改，将不安因素消灭在萌芽中。对存在的共性问题在业务学习会上讨论、规范，并指导正确书写，对不合格的病历要与经济效益挂钩。
妥善保管护理记录，严禁涂改。因为每种医疗文书都是可能发生的医疗纠纷裁决中的证据,所以不管是医疗医嘱记录单，或是医嘱本，还是交接班报告都应长期保存。我院根据，《规定》护理记录中如需要进行修改，用双线划在需修改的地方，修改后能辨认原字迹，并签署姓名和日期。
参考文献
1 苏晓丽,赵丽,王彩琴.规范医护耦合性行为减少医疗纠纷.实用护理杂志,2002,18(1):71-72.
2 卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件汇编.北京:中国法制出版社,2002,1.
3 任泽娟,李林,吴玉萍.从举证责任倒置强化医嘱安全管理.护士进修杂志,2002,7(12):904-905.
护理文书中存在的问题
护理记录相符性差：①医护记录不相符。如在同一时间护士记录病人呼之不应，双侧瞳孔对光反射消失，而在医生的记录中则是神志清楚，或者医护记录死亡时间不一致等。②医嘱开具时间与护士执行时间不相符。有时由于医生疏忽将时间开错，护士又忽视了医嘱开出的具体时间，导致与事实的不相符[1]。
护理记录内容不连贯，重点不突出。护理文书记载了对病人治疗护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据，也是澄清事实真相的有利武器。有的护士仅仅延续上班的护理记录，对重点护理内容没有反映，或记录不连贯，未能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果。
护理记录不及时、不正确。记录不及时，主要见于当病人发生病情变化未及时记录，待病情恶化时再进行回忆性描述，由此导致记录与实际的出入。记录不准确，主要是出现“血压偏低”、“出血较多”、“调节多巴胺滴数”等不准确的描述，没有具体的血压数值、出血量、每分钟的滴数及药物剂量和单位等的准确写法。
涂改，卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）中规定严禁涂改、伪造病历资料[2]。有的护理人员为了保存页面的整洁就使用刀片刮去原有字迹或重新整页抄写，尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。
管理对策
加强法律知识的学习，提高自我保护意识。随着《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》[3]中“医疗行为举证责任倒置原则”的特别确任，如果护理记录仍缺乏应有的法律敏感性，那么作为承担倒置的举证责任方就没有有利的证据证明自己无过错。
规范护理记录单书写标准。我院根据《规范》，使用了一般护理记录单和危重患者护理记录单[2]。一般患者护理记录是对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者姓名、床位号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。危重患者护理记录是对危重患者住院期间护理记录的客观记录。危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。在因抢救急危患者，未能及时记录时，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。新的记录单较全面的包括了病人的一般情况、病情摘要、主要措施及用药效果、病情变化等，这不仅有利于业务查房、病情交接及划分责任，更有利于护士总结、分析抢救病人的经验、教训。
加强医护交流，避免记录不符。医疗护理记录的不符主要是因医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的。护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，避免医护记录相冲突。
加强护理文书质量管理。护士长要每天检查急危重病人的护理记录和出科病历的质量，及时发现问题并修改，将不安因素消灭在萌芽中。对存在的共性问题在业务学习会上讨论、规范，并指导正确书写，对不合格的病历要与经济效益挂钩。
妥善保管护理记录，严禁涂改。因为每种医疗文书都是可能发生的医疗纠纷裁决中的证据,所以不管是医疗医嘱记录单，或是医嘱本，还是交接班报告都应长期保存。我院根据，《规定》护理记录中如需要进行修改，用双线划在需修改的地方，修改后能辨认原字迹，并签署姓名和日期。
参考文献
1 苏晓丽,赵丽,王彩琴.规范医护耦合性行为减少医疗纠纷.实用护理杂志,2002,18(1):71-72.
2 卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件汇编.北京:中国法制出版社,2002,1.
3 任泽娟,李林,吴玉萍.从举证责任倒置强化医嘱安全管理.护士进修杂志,2002,7(12):904-905.