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【摘 要】 目的：观察在规则抗结核治疗基础上胸腔置管配合尿激酶治疗结核性包裹性结核性胸腔积液的效果。方法：88例结核性包裹性结核性胸腔积液随机分成2组，观察治疗后临床症状、胸部CT及胸腔B超改变情况，评价疗效。尿激酶组：45例结核性包裹性结核性胸腔积液在规则抗结核、激素治疗基础上，通过胸腔穿刺+植入一次性中心静脉导管术，胸腔内注入生理盐水20ml+尿激酶25万U数次，继续引流。对照组：43例结核性包裹性结核性胸腔积液在规则抗结核、激素治疗基础上，通过胸腔穿刺+植入一次性中心静脉导管术，胸腔内注入生理盐水20ml+地塞米松数次，继续引流。结果：尿激酶组注药次数及住院时间与对照组比较，注药次数明显减少，住院时间明显缩短；统计学处理差异显著（P﹤0.05）尿激酶组明显优于对照组。结论：在规则抗结核基础上胸腔置管配合尿激酶治疗结核性包裹性结核性胸腔积液，胸腔积液吸收快，疗效好，适合临床推广。
【关键词】 结核性包裹性胸腔积液 胸腔置管 尿激酶 灌注
结核性胸腔积液采取规则抗结核、短期规范激素治疗及尽早尽快分次抽完胸腔积液治疗，通常收效较快。但如果延误治疗、反复抽液未抽净积液或不恰当行胸腔内注射异烟肼、链霉素、生物制剂等方法，可导致结核性包裹性胸腔积液。结核性包裹性胸腔积液特别是多发性包裹性胸腔积液，再进行采取规则抗结核、短期规范激素治疗，治疗效果不佳，最终可致胸膜增厚、钙化、胸廓变小，甚至形成结核性脓胸、支气管胸膜瘘。我科自2008年6月年至2013年6月开展了应用胸腔置管配合尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液45例，取得了较好的疗效。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科自2008年6月～2013年12月共收治88例结核性包裹性胸腔积液患者，均为住院病人。随机分为尿激酶组45例，对照组43例。45例尿激酶组病人中男29例，女16例，年龄15～64岁， 平均35.6岁。对照组男26例，女17例，年龄16～66岁，平均34.5岁。两组病人年龄、合并症、积液量、胸膜厚度经统计学处理差异无显著性。
1.2 诊断标准
1.2.1 结核性胸腔积液诊断依据：（1）入院前在院外经上级医院、兄弟医院、县疾病控制中心确诊和或有抗结核、胸腔穿刺抽液等治疗史的。（2）在外未诊断的：依据①临床有发热、咳嗽、胸痛、胸腔积液发病；伴有结核中毒症状。②肺部平片或肺部CT提示有肺结核病灶。③经痰菌检查，胸腔积液化验或结核菌素试验等证实结核菌感染。④排除因肿瘤、风湿、肾病等其他原因引起胸腔积液。
1.2.2 包裹性胸腔积液诊断依据：所有病例入院后均经过胸部CT及B超检查证实为包裹性胸腔积液且无胸膜钙化者。
1.3 禁忌证
（1）3个月内有活动性出血者，凝血功能异常或血小板计数明显异常者；（2）入院查凝血酶原时间、血小板总数明显下降者；（3）外伤或外科手术7天以内；（4）妊娠或分娩未满4周；（5）严重高血压、血友病、癌症患者。
1.4 方法
1.4.1 基础治疗
病人入院后确诊并经查肝功能正常后即开始抗结核治疗：入院前已规则抗结核治疗者续入院前方案规则抗痨治疗；入院前未规则抗结核治疗者采用HRZE规则抗结核治疗，同时加泼尼松30mg，每天1次，每周减量5mg，总疗程4～6周，有合一般细菌感染者选用敏感抗生素治疗。
1.4.2 胸腔置管及灌注药物
根据B超及CT了解胸膜分隔情况，确定穿刺点，并予局部麻醉下行胸腔穿刺+植入一次性中心静脉导管术（一次性中心静脉导管由上海普益医疗器械有限公司出品，普益牌一次性中心静脉导管包，生产批号：121115）。待无胸水引流出后，尿激酶组向胸腔内注入生理盐水20ml+尿激酶（丽珠集团丽珠制药厂生产）25万U；对照组注入生理盐水20ml+地塞米松5mg，夹住引流管，并嘱病人每半小时变换体位，使药物在胸腔内充分分布均匀，留置在胸腔内，次日（一般为12--24小时）松开引流管引流胸水，至引流管无液体流出。复查B超或CT，了解分隔情况，记录引流量及临床症状改善情况，并监测凝血酶原时间、血小板总数。若B超、CT显示分隔完全消失，胸水完全消失，即拔除引流管，好转出院，续规则抗结核、激素治疗；若B超、CT显示分隔部分消失，小房仍存在，胸水吸收未完全吸收，再次按上述分组方法再次灌注。按上述程序最多重复5次。重复上述程序5次后，胸水仍未完全吸收者，视为无效，亦拔除引流管，续规则抗结核、激素治疗，直到完成既定抗结核方案。
1.5 疗效评定
统计住院天数及胸腔灌注次数等指标；同时记录不良反应。治愈：B超示分隔完全消失，胸水完全吸收；无胸膜肥厚；有效：分隔明显减少，胸水吸收大于80%，部分胸膜肥厚；无效：分隔无明显消失，胸膜肥厚，引流失败。显效包括：治愈+有效。
2 统计学分析
比较两组病人有效率及住院时间。计量资料用均数±标准差，采用t检验进行比较，以P﹤0.05作为差异，有统计学意义。
3 结果
3.1 尿激酶组注药次数及住院时间与对照组比较，注药次数明显减少（t=6.5），住院时间明显缩短（t=48.5）；统计学处理差异显著（P﹤0.05）；具体治疗结果见表1、2。
表1 两组病例治疗疗效比较
表2 两组病例灌注次数及住院天数比较
3.2 尿激酶组胸腔内灌注药物后有35例出现一过性血性胸水，未予特殊治疗自愈。余者未出现其他异常反应。复查凝血酶原时间、血小板总数均无异常。
4 讨论
结核性胸腔积液是由于各种原因使得结核杆菌感染胸膜，机体对结核菌蛋白成分处于高度过敏状态时的胸膜炎症[1]，结核性胸腔积液一般为渗出液，常含蛋白质，胸腔积液在胸腔内存在时间过长，大量纤维蛋白沉积，胸膜产生粘连，以及干性胸膜炎反复感染及炎症刺激，均可导致包裹性胸腔积液[2]。
尿激酶（UK）为体内纤维蛋白溶解系统成员，能直接作用于凝血块表面的纤溶酶原，使纤溶酶原分子中的精氨酸--缬氨酸肽键断裂，形成纤溶作用，但缺乏选择性[3]。UK具有对人体无抗原性，强的纤溶作用的优点。因此UK的纤溶作用对于由于大量纤维蛋白沉积，胸膜产生粘连而导致包裹性胸腔积液，具有较好的治疗效果。
由表1、2可以看出：尿激酶组有效率（91.11%）明显高于治疗组有效率 （72.09%），且尿激酶组的灌注次数及住院天数明显少于治疗组。加上副作用少，说明尿激酶治疗结核性包裹性结核性胸腔积液具有操作简便、方法安全、创伤小、在床边局麻下就可以实施操作，经治疗，疗效好、副作用少、缩短住院天数，适合临床推广使用。
参考文献
[1]崔祥璸，主编。实用肺脏病学。上海。上海科学技术出版社。1991：838.
[2]张敦熔，主编.现代结核病学.北京：人民军医出版社，2002：262-263.
[3]陈崇宏，主编.药理学.北京：科学出版社，2003：292.6，35.
作者简介：陈巧彬，男，1971.06出生。汉族。大学本科。籍贯：福建安溪，供职福建安溪县医院，传染病副主任医师。
【关键词】 结核性包裹性胸腔积液 胸腔置管 尿激酶 灌注
结核性胸腔积液采取规则抗结核、短期规范激素治疗及尽早尽快分次抽完胸腔积液治疗，通常收效较快。但如果延误治疗、反复抽液未抽净积液或不恰当行胸腔内注射异烟肼、链霉素、生物制剂等方法，可导致结核性包裹性胸腔积液。结核性包裹性胸腔积液特别是多发性包裹性胸腔积液，再进行采取规则抗结核、短期规范激素治疗，治疗效果不佳，最终可致胸膜增厚、钙化、胸廓变小，甚至形成结核性脓胸、支气管胸膜瘘。我科自2008年6月年至2013年6月开展了应用胸腔置管配合尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液45例，取得了较好的疗效。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科自2008年6月～2013年12月共收治88例结核性包裹性胸腔积液患者，均为住院病人。随机分为尿激酶组45例，对照组43例。45例尿激酶组病人中男29例，女16例，年龄15～64岁， 平均35.6岁。对照组男26例，女17例，年龄16～66岁，平均34.5岁。两组病人年龄、合并症、积液量、胸膜厚度经统计学处理差异无显著性。
1.2 诊断标准
1.2.1 结核性胸腔积液诊断依据：（1）入院前在院外经上级医院、兄弟医院、县疾病控制中心确诊和或有抗结核、胸腔穿刺抽液等治疗史的。（2）在外未诊断的：依据①临床有发热、咳嗽、胸痛、胸腔积液发病；伴有结核中毒症状。②肺部平片或肺部CT提示有肺结核病灶。③经痰菌检查，胸腔积液化验或结核菌素试验等证实结核菌感染。④排除因肿瘤、风湿、肾病等其他原因引起胸腔积液。
1.2.2 包裹性胸腔积液诊断依据：所有病例入院后均经过胸部CT及B超检查证实为包裹性胸腔积液且无胸膜钙化者。
1.3 禁忌证
（1）3个月内有活动性出血者，凝血功能异常或血小板计数明显异常者；（2）入院查凝血酶原时间、血小板总数明显下降者；（3）外伤或外科手术7天以内；（4）妊娠或分娩未满4周；（5）严重高血压、血友病、癌症患者。
1.4 方法
1.4.1 基础治疗
病人入院后确诊并经查肝功能正常后即开始抗结核治疗：入院前已规则抗结核治疗者续入院前方案规则抗痨治疗；入院前未规则抗结核治疗者采用HRZE规则抗结核治疗，同时加泼尼松30mg，每天1次，每周减量5mg，总疗程4～6周，有合一般细菌感染者选用敏感抗生素治疗。
1.4.2 胸腔置管及灌注药物
根据B超及CT了解胸膜分隔情况，确定穿刺点，并予局部麻醉下行胸腔穿刺+植入一次性中心静脉导管术（一次性中心静脉导管由上海普益医疗器械有限公司出品，普益牌一次性中心静脉导管包，生产批号：121115）。待无胸水引流出后，尿激酶组向胸腔内注入生理盐水20ml+尿激酶（丽珠集团丽珠制药厂生产）25万U；对照组注入生理盐水20ml+地塞米松5mg，夹住引流管，并嘱病人每半小时变换体位，使药物在胸腔内充分分布均匀，留置在胸腔内，次日（一般为12--24小时）松开引流管引流胸水，至引流管无液体流出。复查B超或CT，了解分隔情况，记录引流量及临床症状改善情况，并监测凝血酶原时间、血小板总数。若B超、CT显示分隔完全消失，胸水完全消失，即拔除引流管，好转出院，续规则抗结核、激素治疗；若B超、CT显示分隔部分消失，小房仍存在，胸水吸收未完全吸收，再次按上述分组方法再次灌注。按上述程序最多重复5次。重复上述程序5次后，胸水仍未完全吸收者，视为无效，亦拔除引流管，续规则抗结核、激素治疗，直到完成既定抗结核方案。
1.5 疗效评定
统计住院天数及胸腔灌注次数等指标；同时记录不良反应。治愈：B超示分隔完全消失，胸水完全吸收；无胸膜肥厚；有效：分隔明显减少，胸水吸收大于80%，部分胸膜肥厚；无效：分隔无明显消失，胸膜肥厚，引流失败。显效包括：治愈+有效。
2 统计学分析
比较两组病人有效率及住院时间。计量资料用均数±标准差，采用t检验进行比较，以P﹤0.05作为差异，有统计学意义。
3 结果
3.1 尿激酶组注药次数及住院时间与对照组比较，注药次数明显减少（t=6.5），住院时间明显缩短（t=48.5）；统计学处理差异显著（P﹤0.05）；具体治疗结果见表1、2。
表1 两组病例治疗疗效比较
表2 两组病例灌注次数及住院天数比较
3.2 尿激酶组胸腔内灌注药物后有35例出现一过性血性胸水，未予特殊治疗自愈。余者未出现其他异常反应。复查凝血酶原时间、血小板总数均无异常。
4 讨论
结核性胸腔积液是由于各种原因使得结核杆菌感染胸膜，机体对结核菌蛋白成分处于高度过敏状态时的胸膜炎症[1]，结核性胸腔积液一般为渗出液，常含蛋白质，胸腔积液在胸腔内存在时间过长，大量纤维蛋白沉积，胸膜产生粘连，以及干性胸膜炎反复感染及炎症刺激，均可导致包裹性胸腔积液[2]。
尿激酶（UK）为体内纤维蛋白溶解系统成员，能直接作用于凝血块表面的纤溶酶原，使纤溶酶原分子中的精氨酸--缬氨酸肽键断裂，形成纤溶作用，但缺乏选择性[3]。UK具有对人体无抗原性，强的纤溶作用的优点。因此UK的纤溶作用对于由于大量纤维蛋白沉积，胸膜产生粘连而导致包裹性胸腔积液，具有较好的治疗效果。
由表1、2可以看出：尿激酶组有效率（91.11%）明显高于治疗组有效率 （72.09%），且尿激酶组的灌注次数及住院天数明显少于治疗组。加上副作用少，说明尿激酶治疗结核性包裹性结核性胸腔积液具有操作简便、方法安全、创伤小、在床边局麻下就可以实施操作，经治疗，疗效好、副作用少、缩短住院天数，适合临床推广使用。
参考文献
[1]崔祥璸，主编。实用肺脏病学。上海。上海科学技术出版社。1991：838.
[2]张敦熔，主编.现代结核病学.北京：人民军医出版社，2002：262-263.
[3]陈崇宏，主编.药理学.北京：科学出版社，2003：292.6，35.
作者简介：陈巧彬，男，1971.06出生。汉族。大学本科。籍贯：福建安溪，供职福建安溪县医院，传染病副主任医师。