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关键词 出血 溃疡 输血
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.290
病历资料
患者，男，58岁，以“无明显诱因出现柏油样稀便半个月”，为主诉，来院就诊。患者在半个月前无明显诱因出现柏油样稀便，不成形，量少，接着出现头晕、乏力，当地卫生院考虑为“贫血原因待查”，给予对症支持治疗，症状无缓解。入院前3小时，自觉有恶心、腹痛，呕吐咖啡色液体并混有少量血块伴有胃内容物3次，共计约900ml。后因失血过多而晕倒，被家人凌晨3时送本院急诊。患者既往健康欠佳，患有慢性萎缩性胃炎，否认有外伤史和输血史。查体：PB 75/40mmHg，P 106次/分，S 23次/分，T 38.3℃，患者神志昏迷、表情痛苦、面色苍白、仰卧位、抬入病房，呼吸急促、四肢厥冷；全身呈明显脱水症状，腹平软、上腹压痛阳性、无反跳痛、肝脾肋下未触及、腹水征阴性，肠鸣音活跃。入院后30分钟再次呕吐鲜红色夹杂咖啡色凝块液体，量约600ml，紧急予以吸氧，开通双静脉通道，抽取血样本送检和申请交叉配血等处理。立即快速输注0.9%生理盐水、林格液、5%葡萄糖、去病毒血浆800ml、冷沉淀4U等对症处理。次日凌晨7时输注3μ红细胞悬液，患者生命体征基本恢复正常。初步考虑为上消化道出血。后经住院治疗观察7天，基本恢复正常出院。
临床分析与输血处理：本病例属持续严重的上消化道出血。尽管当时病因尚不明确，但见于患者出血量达1500ml，考虑需要联合输注相关血液成分：大量输注血浆补充凝血因子和血浆蛋白增加胶体渗透压，输注红细胞改善组织供氧，以应对可能出现的休克。首先采集血常规，血型及凝血四项检测，检测结果显示：血型：“O”型Rh (+)、Hb 43g/L，WBC 11.6×109/L，PLT 128×109/L，凝血四项：PT 21秒、TT 16.3秒、APTT 49.2秒、Fbg 2.324g/L。提示凝血四项超出正常范围，首先考虑需输注冷沉淀及血浆补充相关凝血因子，以到达及时有效止血的目的。同时给予一定量晶体液扩容。及时输入0.9%生理盐水300ml、5%葡萄糖500ml、去病毒血浆800ml，多巴胺升压等其他对症处理。约10分钟后开通第二静脉通道予以快速输注冷沉淀以达到及时有效止血的目的。经紧急处理后，患者休克症状得以缓解，生命体征平稳，并于凌晨7时及时输注红细胞悬液3u，失血引起的症状得以明显改善。复查Hb 56g/L，PT 16秒、TT 15.2秒、APTT 31.3秒、Fbg 2.89g/L，凝血四项恢复正常范围。后经功能检查诊断为：①十二指肠溃疡合并贲门黏膜撕裂症；②急性上消化道出血。幽门螺杆菌(++)。
讨 论
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和(或)黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。
本病例入院时，采取了扩充血容量，恢复组织再灌注的处理措施的前提下，输注冷沉淀4U以达到及时有效止血的目的，并及时输注适量红细胞纠正组织缺氧的处理方法为一种正确有效的应急抢救方法。因为血液稀释后黏滞性降低、有助于增加静脉回流和心排血量，改善组织细胞脱水状态，补充组织间液，有助于组织的再灌注［1］。相反，首先选择输注红细胞和血浆并不适合、甚至会加重组织灌注不足，加重患者缺氧症状。
急诊处理过程中，见于患者凝血四项中PT、APTT两项延长，考虑补充内、外源性凝血因子，输注冷沉淀，不仅达到及时补充凝血因子有效止血的目的，而且对本病例的消化道溃疡面及贲门撕裂伤有修复作用。冷沉淀的主要成分是：FⅧ、Fg、vWF、纤维结合蛋白(Fn)和FⅩⅢ。①冷沉淀中的FⅧ促凝血抗原和FⅧ有关的瑞斯托雷素辅助因子等组成大分子复合物，可加速FⅩ活化，促进血小板聚集，有助于血小板因子Ⅲ的释放和形成内源性凝血活酶，其含量增加可促进内源凝血系统激活加快。②Fg是凝血公共途径上的效应分子，其含量最多可似内源性和外源性凝血途径加快。③Fn是一种黏性糖蛋白，具有促进纤维蛋白交联、细胞黏附上皮细胞移引、修复和分化作用，同时具有抑菌、抗感染和免疫调控作用［2］。创伤及严重感染时，Fn被大量消耗，输注冷沉淀后，Fn含量明显提高，尤以输注30分钟后最明显，2小时后可保持较高水平。当黏膜病变时，用冷沉淀是有效的。经上述处理使凝血四项中PT、APTT恢复正常，出血症状得以缓解。所以本病例输注冷沉淀不仅在急诊抢救中起到及时有效止血作用，而且对患者病症的治疗及改善愈后有更重要的临床意义。
在白蛋白供应不足的情况下，对患者采用血浆制剂补充白蛋白，提高胶体渗透压更为合理，因为大量晶体液输入后很快溢出血管，单独应用时需输3倍的液体量才能维持原先水平的循环容量，而血管内液体溢出渗入皮下，导致组织水肿；胶体液则易于保留在血管内，既可维持循环血容量又避免了组织水肿，不失为急诊抢救的有效补充措施。
综上所述，临床上遇到急性消化道大出血，首先根据病情给于充分扩容、明确出血原因、有效止血、纠正休克的处理措施较重要；同时联合新鲜冰冻血浆、冷沉淀及红细胞悬液等特殊血液成分，特别是冷沉淀的及时应用，对本病例的及时有效止血作用及病情愈后有深远的临床意义，在临床输血治疗中值得推广和应用。治疗中提倡成份血的科学、合理、及时应用，程序化、规范化、配合性输注，对因急性大失血的危重患者纠正休克治疗是一种有效途径。
参考文献
1 招伟贤,黎涌,等.备血不足手术大量失血的应急策略［J］.中国输血杂志,2008,12:327.
2 何子毅,田兆嵩,等.冷沉淀的临床应用［J］.中国输血杂志,2008,12:988.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.290
病历资料
患者，男，58岁，以“无明显诱因出现柏油样稀便半个月”，为主诉，来院就诊。患者在半个月前无明显诱因出现柏油样稀便，不成形，量少，接着出现头晕、乏力，当地卫生院考虑为“贫血原因待查”，给予对症支持治疗，症状无缓解。入院前3小时，自觉有恶心、腹痛，呕吐咖啡色液体并混有少量血块伴有胃内容物3次，共计约900ml。后因失血过多而晕倒，被家人凌晨3时送本院急诊。患者既往健康欠佳，患有慢性萎缩性胃炎，否认有外伤史和输血史。查体：PB 75/40mmHg，P 106次/分，S 23次/分，T 38.3℃，患者神志昏迷、表情痛苦、面色苍白、仰卧位、抬入病房，呼吸急促、四肢厥冷；全身呈明显脱水症状，腹平软、上腹压痛阳性、无反跳痛、肝脾肋下未触及、腹水征阴性，肠鸣音活跃。入院后30分钟再次呕吐鲜红色夹杂咖啡色凝块液体，量约600ml，紧急予以吸氧，开通双静脉通道，抽取血样本送检和申请交叉配血等处理。立即快速输注0.9%生理盐水、林格液、5%葡萄糖、去病毒血浆800ml、冷沉淀4U等对症处理。次日凌晨7时输注3μ红细胞悬液，患者生命体征基本恢复正常。初步考虑为上消化道出血。后经住院治疗观察7天，基本恢复正常出院。
临床分析与输血处理：本病例属持续严重的上消化道出血。尽管当时病因尚不明确，但见于患者出血量达1500ml，考虑需要联合输注相关血液成分：大量输注血浆补充凝血因子和血浆蛋白增加胶体渗透压，输注红细胞改善组织供氧，以应对可能出现的休克。首先采集血常规，血型及凝血四项检测，检测结果显示：血型：“O”型Rh (+)、Hb 43g/L，WBC 11.6×109/L，PLT 128×109/L，凝血四项：PT 21秒、TT 16.3秒、APTT 49.2秒、Fbg 2.324g/L。提示凝血四项超出正常范围，首先考虑需输注冷沉淀及血浆补充相关凝血因子，以到达及时有效止血的目的。同时给予一定量晶体液扩容。及时输入0.9%生理盐水300ml、5%葡萄糖500ml、去病毒血浆800ml，多巴胺升压等其他对症处理。约10分钟后开通第二静脉通道予以快速输注冷沉淀以达到及时有效止血的目的。经紧急处理后，患者休克症状得以缓解，生命体征平稳，并于凌晨7时及时输注红细胞悬液3u，失血引起的症状得以明显改善。复查Hb 56g/L，PT 16秒、TT 15.2秒、APTT 31.3秒、Fbg 2.89g/L，凝血四项恢复正常范围。后经功能检查诊断为：①十二指肠溃疡合并贲门黏膜撕裂症；②急性上消化道出血。幽门螺杆菌(++)。
讨 论
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和(或)黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。
本病例入院时，采取了扩充血容量，恢复组织再灌注的处理措施的前提下，输注冷沉淀4U以达到及时有效止血的目的，并及时输注适量红细胞纠正组织缺氧的处理方法为一种正确有效的应急抢救方法。因为血液稀释后黏滞性降低、有助于增加静脉回流和心排血量，改善组织细胞脱水状态，补充组织间液，有助于组织的再灌注［1］。相反，首先选择输注红细胞和血浆并不适合、甚至会加重组织灌注不足，加重患者缺氧症状。
急诊处理过程中，见于患者凝血四项中PT、APTT两项延长，考虑补充内、外源性凝血因子，输注冷沉淀，不仅达到及时补充凝血因子有效止血的目的，而且对本病例的消化道溃疡面及贲门撕裂伤有修复作用。冷沉淀的主要成分是：FⅧ、Fg、vWF、纤维结合蛋白(Fn)和FⅩⅢ。①冷沉淀中的FⅧ促凝血抗原和FⅧ有关的瑞斯托雷素辅助因子等组成大分子复合物，可加速FⅩ活化，促进血小板聚集，有助于血小板因子Ⅲ的释放和形成内源性凝血活酶，其含量增加可促进内源凝血系统激活加快。②Fg是凝血公共途径上的效应分子，其含量最多可似内源性和外源性凝血途径加快。③Fn是一种黏性糖蛋白，具有促进纤维蛋白交联、细胞黏附上皮细胞移引、修复和分化作用，同时具有抑菌、抗感染和免疫调控作用［2］。创伤及严重感染时，Fn被大量消耗，输注冷沉淀后，Fn含量明显提高，尤以输注30分钟后最明显，2小时后可保持较高水平。当黏膜病变时，用冷沉淀是有效的。经上述处理使凝血四项中PT、APTT恢复正常，出血症状得以缓解。所以本病例输注冷沉淀不仅在急诊抢救中起到及时有效止血作用，而且对患者病症的治疗及改善愈后有更重要的临床意义。
在白蛋白供应不足的情况下，对患者采用血浆制剂补充白蛋白，提高胶体渗透压更为合理，因为大量晶体液输入后很快溢出血管，单独应用时需输3倍的液体量才能维持原先水平的循环容量，而血管内液体溢出渗入皮下，导致组织水肿；胶体液则易于保留在血管内，既可维持循环血容量又避免了组织水肿，不失为急诊抢救的有效补充措施。
综上所述，临床上遇到急性消化道大出血，首先根据病情给于充分扩容、明确出血原因、有效止血、纠正休克的处理措施较重要；同时联合新鲜冰冻血浆、冷沉淀及红细胞悬液等特殊血液成分，特别是冷沉淀的及时应用，对本病例的及时有效止血作用及病情愈后有深远的临床意义，在临床输血治疗中值得推广和应用。治疗中提倡成份血的科学、合理、及时应用，程序化、规范化、配合性输注，对因急性大失血的危重患者纠正休克治疗是一种有效途径。
参考文献
1 招伟贤,黎涌,等.备血不足手术大量失血的应急策略［J］.中国输血杂志,2008,12:327.
2 何子毅,田兆嵩,等.冷沉淀的临床应用［J］.中国输血杂志,2008,12:988.