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摘要：本文分析了贵州安顺“9.11”人身伤亡事故发生的直接原因和暴露出的深层次问题，对南方电网公司针对此次事故制定的一项长效机制“五个严禁”及其取得的成效进行了叙述。
关键词：安顺;伤亡;事故;反思;对策
Abstract: This paper analyzes the direct cause of Guizhou Anshun " 9.11 " accident and exposed deep-seated problems, on the southern Power Grid Corp for a long-term mechanism " the accident made Five Prohibits " and the achievements are described.
Key words: Anshun; injury accident; reflection; countermeasures;
中图分类号：O225 文献标识码：A文章编号：
1.事故情况
2011年9月11日，贵州电网公司安顺供电局10kV刘东线基建外包工程发生一起施工单位人身触电伤亡事故，造成2人死亡、1人轻伤。
10kV刘东线新建工程共需新架10kV线路8.17公里，组立电杆140基。
9月11日上午，施工单位XX公司工作负责人王某带领王XX、郭X等共12名施工人员到达现场，计划开展10kV刘东线102号杆、103号杆的立杆工作。
7时30分，施工人员进入现场开始102号杆的立杆施工。现场立杆地形为偏坡，采用钢抱杆从垂直于邻近10kV东屯线金齿支线方向立杆，当102号杆立好夯实牢固后，工作负责人王某目测，错误地判断了钢抱杆放倒时不会碰触金齿支线导线。
8时30分，王XX等人将钢抱杆向垂直于金齿支线方向放倒。在放倒钢抱杆过程中，王某在1号地锚处负责施放钢抱杆缆风绳。王XX和郭X在钢抱杆与1号地锚之间，有四人在2号地锚处抬绞磨，其他五人（因离施工点较远，不在图上标注）在作业点附近收拾工器具。
王XX施放缆风绳放倒钢抱杆时（由于缆风绳缠绕1号地锚上圈数过少），缆风绳从地锚处滑脱，造成钢抱杆直接倒在带电运行的10kV东屯线金齿支线39号杆至40号杆之间的C相导线上。纜风绳弹到王XX、郭X身上，两人触电倒地，王XX的身体、郭X的脚分别压在缆风绳上。
王某先用木杆挑开郭X的脚，使其脱离电源。随后，王某又试图挑开王XX身下的缆风绳，但未挑开，于是又去挑王XX的身体，挑动过程中王某的脚碰触到王XX的脚，导致王某触电倒地，其脸部与颈部接触到带电的缆风绳。（见图1）
图1：事故现场照片（抱杆倒下示意）
2.事故原因及暴露出的深层次问题
2.1事故直接原因
（1） 在与邻近带电线路施工安全距离不够的情况下，冒险作业
《电力建设安全工作规程》（架空线路部分）（DL5009.2-2004）规定：整体组立杆塔与带电体的距离应大于倒杆距离。经现场调查，组立用的钢抱杆长度8.0m，新立的10kV 刘东线#102号杆杆高12m，电杆杆位与10kV东屯线金齿支线边相导线水平距离仅为4.8m，组立杆塔与邻近导线的安全距离达不到最低施工安全距离，施工人员在线路没有停电的情况下冒险施工。
（2）施工人员采用错误的放倒钢抱杆的施工方法
施工人员在施工前没有测量钢抱杆与带电设备距离，在钢抱杆与邻近的带电线路施工安全距离不够的情况下，仍然采用直接向邻近的带电线路放倒钢抱杆的方法，导致钢抱杆碰触带电导线。
2.2事故间接原因
（1） 长期违章指挥、违章作业
该工程共需组立140基电杆，事故前已组立102基，其中有39基不满足施工安全距离要求，新立杆与带电线路水平距离最近的仅0.98米，施工单位在3个多月的施工中，一直存在着违章指挥、违章作业，现场施工队凭经验在与邻近带电线路施工安全距离不够的情况下冒险组织施工，未能得到及时的制止。
（2） 现场施工人员的安全意识不强，技能不能满足施工的要求
未对施工现场进行危害辨识和安全风险评估，未实际测量作业点与带电线路的安全距离，在放倒钢抱杆过程中未采取防止碰触带电线路的安全措施。
（3） 业主、监理单位安全管理缺失
业主项目部对该工程的施工过程缺乏管理，对施工过程中的安全风险不掌握，对施工分包单位无施工方案和施工四措施工、在10kV东屯线未停电冒险组立30多基电杆的情况不了解，也没有开展现场安全监督，没有发现和制止施工人员的长期冒险作业。
（4） 施工单位未履行承包商的安全责任
总承包单位未履行承包商的安全管理职责，未要求分包单位编制施工方案和施工四措，未开展安全技术交底，未签订安全协议，未对现场进行安全监督检查，未发现和制止施工分包单位的违章施工行为。
2.3事故暴露出的深层次问题
（1）工程分包不规范
总承包单位在以84.6万中标后，以三个合同共65.77万元将工程肢解转包给分包单位，分包单位再以约48.6万元的计件价格转给民工队。项目经过层层转包，真正用于工程建设的资金仅占中标价的57.4%。
（2）工程管理混乱，以包代管
一是总承包单位同分包单位建立虚假施工项目部，该项目施工方案施工现场组织架构中除了项目经理是总承包单位人员外，其他11人都是分包单位人员（包括项目负责人）。二是在施工过程中，总承包单位无管理人员到现场进行安全监督检查，施工过程安全管理完全以包代管。
（3）现场施工人员安全意识、安全技能严重不足
一是施工人员没有接受正规的安全知识培训、考试；不掌握基本安全知识，安全意识淡漠，安全技能不足。二是现场人员没有经过基本的触电急救训练，无法正确地进行现场急救，导致救援过程中发生次生事故。三是没有辨识邻近带电线路作业的危险点，未对安全风险进行评估。
3.对策
为解决基建工程人身安全突出问题，南方电网公司研究制定了加强基建工程安全管理的“五个严禁”：
一、 严禁非法转包、违规分包；
二、 严禁以包代管；
三、 严禁“皮包公司”、挂靠和借用资质施工队伍承包工程和入网施工；
四、 严禁未落实安全风险控制措施开工作业；
五、 严禁未经安全生产培训并合格的人员上岗作业。
“五个严禁”是南方电网公司设定的基建安全管理“红线”，对清理整顿中发现的问题，根据国家相关法律和内部管理规定进行考核及处理。
1、各级基建管理部门和业主项目部履行职责不到位、造成业主管理缺失的，相关责任问题将通报人事和人力资源部门，在该部门管理的综合评价、主要负责人和相关责任人业绩考核评价中，进行量化扣分。对因分包管理不规范，引起安全事故的，在查清事实的基础上追究相关管理责任和领导责任，实行问责、严肃处理。
2、对在南方电网公司内发生严重非法转包、违规分包等问题的承包商、分包商，记录企业资信档案，视其情节严重程度处以招投标评分扣分、停止一定时期（视情况从3个月、半年、一年、两年等）参与南方电网公司基建工程投标和分包工程资格的处罚。
4.成效
南方电网公司在基建领域持续开展了非法违规转包分包及以包代管行为的清理整顿工作，清理整顿的范围，包括电源项目，主网、配网、城网和农网等电网项目，小型基建项目。主要清理检查的内容有：
1、项目建设的合法、合规性，包括项目核准、立项、初步设计批复等。
2、项目设计、监理、施工等招投标的规范性。
3、项目合同管理的规范及执行情况。
4、落实基建安全“五个严禁”的情况。
5、重点检查分包管理情况，包括分包内容、分包性质、分包商资质、分包合同的审核，监理单位与建设单位的审批流程、现场分包管理的定期监督等。
目前已形成了常态化检查机制，促使基层各单位都加大对分包管理的重视：南方电网公司总部每月组织两个专家组到各分子公司检查清理整顿工作；分子公司、地市供电局、业主项目部定期组织分包管理的自查；对16个存在严重分包管理问题的单位给予处罚。（见图2）
图2:2012年前三季度检查情况
自安顺“9.11”外包工程人身伤亡事故发生后，南方电网公司正视存在的问题及深层面原因，制定基建安全管理“五个严禁”，建立健全了转包分包、以包代管清理整顿长效机制，通过开展基建领域转包分包、以包代管等行为的清理整顿工作，分层抽查，以点带面，基本杜绝了基建领域非法转包，规范了基建领域分包，促进了基建安全形式进一步好转。
作者简介：陈保刚（1977年- ），男，河北邱县人，从事电网基建工程安全质量管理。
关键词：安顺;伤亡;事故;反思;对策
Abstract: This paper analyzes the direct cause of Guizhou Anshun " 9.11 " accident and exposed deep-seated problems, on the southern Power Grid Corp for a long-term mechanism " the accident made Five Prohibits " and the achievements are described.
Key words: Anshun; injury accident; reflection; countermeasures;
中图分类号：O225 文献标识码：A文章编号：
1.事故情况
2011年9月11日，贵州电网公司安顺供电局10kV刘东线基建外包工程发生一起施工单位人身触电伤亡事故，造成2人死亡、1人轻伤。
10kV刘东线新建工程共需新架10kV线路8.17公里，组立电杆140基。
9月11日上午，施工单位XX公司工作负责人王某带领王XX、郭X等共12名施工人员到达现场，计划开展10kV刘东线102号杆、103号杆的立杆工作。
7时30分，施工人员进入现场开始102号杆的立杆施工。现场立杆地形为偏坡，采用钢抱杆从垂直于邻近10kV东屯线金齿支线方向立杆，当102号杆立好夯实牢固后，工作负责人王某目测，错误地判断了钢抱杆放倒时不会碰触金齿支线导线。
8时30分，王XX等人将钢抱杆向垂直于金齿支线方向放倒。在放倒钢抱杆过程中，王某在1号地锚处负责施放钢抱杆缆风绳。王XX和郭X在钢抱杆与1号地锚之间，有四人在2号地锚处抬绞磨，其他五人（因离施工点较远，不在图上标注）在作业点附近收拾工器具。
王XX施放缆风绳放倒钢抱杆时（由于缆风绳缠绕1号地锚上圈数过少），缆风绳从地锚处滑脱，造成钢抱杆直接倒在带电运行的10kV东屯线金齿支线39号杆至40号杆之间的C相导线上。纜风绳弹到王XX、郭X身上，两人触电倒地，王XX的身体、郭X的脚分别压在缆风绳上。
王某先用木杆挑开郭X的脚，使其脱离电源。随后，王某又试图挑开王XX身下的缆风绳，但未挑开，于是又去挑王XX的身体，挑动过程中王某的脚碰触到王XX的脚，导致王某触电倒地，其脸部与颈部接触到带电的缆风绳。（见图1）
图1：事故现场照片（抱杆倒下示意）
2.事故原因及暴露出的深层次问题
2.1事故直接原因
（1） 在与邻近带电线路施工安全距离不够的情况下，冒险作业
《电力建设安全工作规程》（架空线路部分）（DL5009.2-2004）规定：整体组立杆塔与带电体的距离应大于倒杆距离。经现场调查，组立用的钢抱杆长度8.0m，新立的10kV 刘东线#102号杆杆高12m，电杆杆位与10kV东屯线金齿支线边相导线水平距离仅为4.8m，组立杆塔与邻近导线的安全距离达不到最低施工安全距离，施工人员在线路没有停电的情况下冒险施工。
（2）施工人员采用错误的放倒钢抱杆的施工方法
施工人员在施工前没有测量钢抱杆与带电设备距离，在钢抱杆与邻近的带电线路施工安全距离不够的情况下，仍然采用直接向邻近的带电线路放倒钢抱杆的方法，导致钢抱杆碰触带电导线。
2.2事故间接原因
（1） 长期违章指挥、违章作业
该工程共需组立140基电杆，事故前已组立102基，其中有39基不满足施工安全距离要求，新立杆与带电线路水平距离最近的仅0.98米，施工单位在3个多月的施工中，一直存在着违章指挥、违章作业，现场施工队凭经验在与邻近带电线路施工安全距离不够的情况下冒险组织施工，未能得到及时的制止。
（2） 现场施工人员的安全意识不强，技能不能满足施工的要求
未对施工现场进行危害辨识和安全风险评估，未实际测量作业点与带电线路的安全距离，在放倒钢抱杆过程中未采取防止碰触带电线路的安全措施。
（3） 业主、监理单位安全管理缺失
业主项目部对该工程的施工过程缺乏管理，对施工过程中的安全风险不掌握，对施工分包单位无施工方案和施工四措施工、在10kV东屯线未停电冒险组立30多基电杆的情况不了解，也没有开展现场安全监督，没有发现和制止施工人员的长期冒险作业。
（4） 施工单位未履行承包商的安全责任
总承包单位未履行承包商的安全管理职责，未要求分包单位编制施工方案和施工四措，未开展安全技术交底，未签订安全协议，未对现场进行安全监督检查，未发现和制止施工分包单位的违章施工行为。
2.3事故暴露出的深层次问题
（1）工程分包不规范
总承包单位在以84.6万中标后，以三个合同共65.77万元将工程肢解转包给分包单位，分包单位再以约48.6万元的计件价格转给民工队。项目经过层层转包，真正用于工程建设的资金仅占中标价的57.4%。
（2）工程管理混乱，以包代管
一是总承包单位同分包单位建立虚假施工项目部，该项目施工方案施工现场组织架构中除了项目经理是总承包单位人员外，其他11人都是分包单位人员（包括项目负责人）。二是在施工过程中，总承包单位无管理人员到现场进行安全监督检查，施工过程安全管理完全以包代管。
（3）现场施工人员安全意识、安全技能严重不足
一是施工人员没有接受正规的安全知识培训、考试；不掌握基本安全知识，安全意识淡漠，安全技能不足。二是现场人员没有经过基本的触电急救训练，无法正确地进行现场急救，导致救援过程中发生次生事故。三是没有辨识邻近带电线路作业的危险点，未对安全风险进行评估。
3.对策
为解决基建工程人身安全突出问题，南方电网公司研究制定了加强基建工程安全管理的“五个严禁”：
一、 严禁非法转包、违规分包；
二、 严禁以包代管；
三、 严禁“皮包公司”、挂靠和借用资质施工队伍承包工程和入网施工；
四、 严禁未落实安全风险控制措施开工作业；
五、 严禁未经安全生产培训并合格的人员上岗作业。
“五个严禁”是南方电网公司设定的基建安全管理“红线”，对清理整顿中发现的问题，根据国家相关法律和内部管理规定进行考核及处理。
1、各级基建管理部门和业主项目部履行职责不到位、造成业主管理缺失的，相关责任问题将通报人事和人力资源部门，在该部门管理的综合评价、主要负责人和相关责任人业绩考核评价中，进行量化扣分。对因分包管理不规范，引起安全事故的，在查清事实的基础上追究相关管理责任和领导责任，实行问责、严肃处理。
2、对在南方电网公司内发生严重非法转包、违规分包等问题的承包商、分包商，记录企业资信档案，视其情节严重程度处以招投标评分扣分、停止一定时期（视情况从3个月、半年、一年、两年等）参与南方电网公司基建工程投标和分包工程资格的处罚。
4.成效
南方电网公司在基建领域持续开展了非法违规转包分包及以包代管行为的清理整顿工作，清理整顿的范围，包括电源项目，主网、配网、城网和农网等电网项目，小型基建项目。主要清理检查的内容有：
1、项目建设的合法、合规性，包括项目核准、立项、初步设计批复等。
2、项目设计、监理、施工等招投标的规范性。
3、项目合同管理的规范及执行情况。
4、落实基建安全“五个严禁”的情况。
5、重点检查分包管理情况，包括分包内容、分包性质、分包商资质、分包合同的审核，监理单位与建设单位的审批流程、现场分包管理的定期监督等。
目前已形成了常态化检查机制，促使基层各单位都加大对分包管理的重视：南方电网公司总部每月组织两个专家组到各分子公司检查清理整顿工作；分子公司、地市供电局、业主项目部定期组织分包管理的自查；对16个存在严重分包管理问题的单位给予处罚。（见图2）
图2:2012年前三季度检查情况
自安顺“9.11”外包工程人身伤亡事故发生后，南方电网公司正视存在的问题及深层面原因，制定基建安全管理“五个严禁”，建立健全了转包分包、以包代管清理整顿长效机制，通过开展基建领域转包分包、以包代管等行为的清理整顿工作，分层抽查，以点带面，基本杜绝了基建领域非法转包，规范了基建领域分包，促进了基建安全形式进一步好转。
作者简介：陈保刚（1977年- ），男，河北邱县人，从事电网基建工程安全质量管理。