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【摘要】目的：制定静脉用药调配中心（PIVAS）关于全静脉营养（TPN）医嘱规范化审核的药品基础数据，提高审方的计算速率、计算准确率，减少不合格TPN医嘱的错误执行率，减少药品浪费，节约药费。方法：根据药品的说明书、TPN方面的权威教材、论文，编订科室内部《PIVAS关于TPN医嘱规范化审核的药品基础数据》（后简称《基础数据》），提供给审方药师作为审核TPN医嘱的规范，同时进行电脑软件建模，摸索以《基础数據》为基础的电脑自动化计算，并对电脑计算、采用《基础数据》的人工计算、不采用《基础数据》的人工计算进行效果的前后对比；结果：编订科室内部关于TPN医嘱规范化审核的药品基础数据，采用其数据进行计算，能显著提高审方药师的审核速度、计算准确率，并能为电脑软件建模提供第一手资料。结论：规范肠外营养液相关成份的计算基础数据并进行电脑建模审方，是值得尝试的一种方法，适合基层医院及基层药师提升TPN医嘱审方能力。
【关键词】TPN规范化审核基础数据；PIVAS审方建模；自动审核处方
【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2021）12-0167-02
PIVAS未成立前，TPN的配置大多在病区进行，配置区环境条件的优劣，配置人员无菌操作及消毒观念的差别，都会造成调配过程中微生物及杂质污染的可能，极易给患者带来不良的后果。自PIVAS建立并运行后，由于PIVAS能够提供洁净无菌的负压环境及专业培训的药师调配团队，TPN的配置基本交予PIVAS完成。
由于肠外营养液成分复杂，品种繁多，且不同的组分之间可能存在复杂的配伍禁忌与影响营养液稳定性的因素[1] ，一个合格的TPN不仅要求调配合格，也要求审核合格。TPN医嘱的审核，需要考虑到渗透压、糖脂比、氨基酸浓度、热氮比、一价阳离子浓度、二价阳离子浓度等的规范化计算，这需要很大的计算量。但是实际工作中，本院通过各种论文及同行交流得知，PIVAS对TPN的调配工作非常重视，却对于TPN的医嘱审核工作有所疏忽。
为提高PIVAS审方药师整体的审方水平，减少TPN医嘱的审核时间，解放劳动力，提高TPN医嘱的审核准确率及审方速度，本院PIVAS药师通过查阅药品说明书、《临床肠外肠内营养治疗指南与共识》《临床营养支持与治疗学》《全国临床药师规范化培训系列教材：肠外肠内营养专业》，并结当下TPN方面的论文，制定了本院《PIVAS关于TPN医嘱规范化审核的药品基础数据》。要求每位药师在审核过程中必须熟练掌握并引用《基础数据》中的数值进行计算；与此同时以《基础数据》为基础进行简单的电脑EXCEL建模，探寻电脑软件自动化计算审方的可能性。
1 对象与方法
1.1 研究对象
目前TPN医嘱审核中，相关计算数据在审核过程中反复计算，耗费人力物力且容易出错；而现行的文献并没有完全将这些数据整理规范化，为解决这一问题，本院审方药师通过整理归纳，以药品的说明书为基准，参考相关资料及文献[2-5]，将本院关于TPN医嘱日常使用的药品的计算项目规范化；编写《基本数据》，并在工作中进一步完善。
1.2 方法
（1）确认《基础数据》的主要药品，根据肠外营养液常用药品，以及本院的用药习惯，本院确认《基础数据》录入的药品有： 葡萄糖注射液（5%、10%、50%）、葡萄糖氯化钠注射液、氯化钠注射液、氨基酸注射液（9AA、20AA、15AA、18AAⅡ）、丙氨酰谷氨酰胺、中/长链（C6～C24）脂肪乳（10%、20%）、20%中/长链（C6～C24）脂肪乳、脂肪乳注射液（C14～C24）（10%、20%、30%）、结构脂肪乳（C6～C24）、ω-3鱼油脂肪乳、10%氯化钾注射液、10%氯化钠注射液、10%葡萄糖酸钙注射液、25%硫酸镁注射液、甘油磷酸钠注射液、多种微量元素等20多种药品。
（2）以药品的说明书为基准，将22项内容逐一分析，编写《基础数据》，将TPN医嘱计算过程需要参考的数据规 范化。
其中，葡萄糖注射液（5%、10%、50%）、葡萄糖氯化钠注射液（5%，0.9%·250 mL）、氯化钠注射液（0.9%250 mL）、10%中/长链（C6～C24）脂肪乳注射液（500 mL、1000 mL）、20%中/长链（C6～C24）脂肪乳注射液（500 mL、1000 mL）、脂肪乳注射液（C14～C24）250 mL（10%、20%、30%）、结构脂肪乳（C14～C24）注射液、ω-3鱼油脂肪乳注射液的热量（kcal/ mL）分别为：0.17、0.34、1.7、0.17、0、1.032、1.058、1.952、1.908、1.1、2、3、1.96、1.12；渗透压（mOsm/ mL）分别为：0.278、0.556、2.778、0.586、0.308、0.272、0.345、0.273、0.38、0.3、0.35、0.31、0.35、0.273；一价阳离子浓度（mmol/ mL）分别为：0、0、0、0.154、0.154、0、0、0、0、0、0、0、0、0；二价阳离子浓度（mmol/ mL）皆是0。
氨基酸注射液（9AA、20AA、15AA、18AAⅡ）、丙氨酰谷氨酰胺注射液（50 mL：10 g）的热量（kcal/ mL）分别为：0.22368、0.4、0.32、0.206、0.8；渗透压渗透压（mOsm/ mL）分别为：0.5592、0.875、0.8、0.5、1；含氮量（g/ mL）分别为0.00894、0.0153、0.0128、0.0082、0.02578；总氨基酸含量（g/ mL）分别为：0.0559、0.1、0.08、0.05、0.2。
（3）将审方药师分为三组，第一组为“信息组”，该组将《基础数据》所提供数值输入excel软件，应用简单的计算逻辑关系进行计算机建模，初步实现电脑自动计算；第二组为《基础数据》培训人员，称为“熟手人工”，引用《基础数据》所提供的数值进行计算器计算；第三组为未经《基础数据》培训人员，称为“生手人工”，该组人员审核处方不引用《基础数据》中的数值，直接计算器计算。计算的医嘱是跨度为2019年3月到2020年12月共80个TPN医嘱，并将计算结果进行比对。 2 结果
2.1 提高审方药师审核TPN医嘱的速度
《基础数据》建成后，审核一个TPN医嘱，电脑建模计算速度最快，“信息组”平均为2.2 min/个；其次为“熟人人工”组，平均为7.7 min/个； “生手人工”组计算耗时最长，波动最大，平均为12.5 min/个，见图1。
2.2 提高审方药师审核TPN医嘱的准确率
计算准确率最高的为电脑建模计算的“信息组”，平均准确率达99.9%；其次是引用《基础数据》数值进行计算的“熟手人工组”，平均为93.1%；准确率最低的是“生手人工组”，波动最大，平均为91.1% ，见图2。
2.3 降低不合格TPN医嘱的错误执行率
审方药师的审核准确率提高的同时，提高了TPN医嘱的筛选准确率，降低了不合格TPN医嘱的错误执行率。随着电脑建模的引入，“信息组”的优势极大减少因错误执行所造成的药品浪费，具有一定的社会经济效益。
3 讨论
TPN医嘱审核的过程以及计算都相对复杂，过多的数据计算很容易导致错误的出现。本次研究通过内部制定《基础数据》，以该数据为规范进行对TPN医嘱的计算，该方法的实施运用可有效的提高审方药师在审方方面的速度及准确率；结合《基础数据》进行电脑EXCEL简单建模，可实现电脑自动化计算，极大解放劳动力，审方药师的负担不仅明显的减少，节省劳力的同时，TPN医嘱的计算效率反而有效提高；TPN医嘱的筛选准确率的提升，降低了不合格TPN医嘱的错误执行率。随着电脑建模的引入，数据化管理的优势逐渐凸显，减少了因错误执行所造成的药品浪费，具有一定的社会经济效益同时对科室自动化、智慧化建设有着很大帮助。
现代医院对于药房的管理要求更好地利用信息化、数据化、网络化进行智能管理。“药师+软件”的智慧型、高效性审方方法，有利于及时发现问题、对医嘱进行及时的监管；可更可靠地缓解过劳审方所出现的漏洞，减少审方差错[6-8]。建立PIVAS模式下，“药师+软件”审方方法的探索，对TPN医嘱进行全方位、高效、高智能的处方审核、医嘱监督、用药指导，既有着传统审方、医嘱管理的严谨性，同时具有现代化智能管理的高效性、高准确性。PIVAS的日常的管理中，有着药品种类过多，配置输液量巨大等问题，这些问题大大增加了科室管理的难度。而“药师+软件”这一探索，值得借鉴到其他问题的处理上[9-10]。
综上所述，现代药品使用的管理，要在数据化、信息化的网络基础上建立实施，要很好的实施对药品的管理就需要建立一个完整的数据库，保持对药品处方的实时监管，这个数据监管网络的建立需要不断的更新与完善各项设施以及各项药品的资料，用药网络化管理程序建立，药品信息的及时更新等，都能大大提高工作效率。
参考文献
[1] 蒋朱明，于康，蔡威.临床肠外与肠内营养[M].2版.北京：科学技术文献出版社，2010：333.
[2] 于建春.临床肠外肠内营养治疗指南与共识[M].1版.北京：中华医学电子音像出版社，2018.
[3] 廣东省药学会.肠外营养临床药学共识[J].今日药学 2016，26（1）：1-14.
[4] 杜光，胡俊波.临床营养支持与治疗学[M].1版.北京：科学出版社，2016.
[5] 阚全程，马金昌等，肠外肠内营养专业[M].1版.北京：人民卫生出版社，2017.
[6] 邓慧杰，谢继青.医院静脉药物配置中心（PIVAS）高警示药品管理模式的探讨[J].中国医院药学杂志，2019，39（16）：1682-1686.
[7] 严定强，费中亚.TPN处方自动化审核模式在PIVAS的建立与应用[J].药学与临床研究，2020，28（2）：81-84.
[8] 张秀玲，李桂花，李娜，等.PIVAS落实《规范肠外营养液配制专家共识》的效果分析[J].世界最新医学信息文摘（电子版），2019，19（79）：205，207.
[9] 骆从艳，方美珠，魏爱琴.品管圈在构建PIVAS精益质量管理体系中的应用[J].新疆医学，2021，51（4）：483-486.
[10] 张晶晶，沈国荣，王人英，等.我国PIVAS抗肿瘤药物环境暴露卫生指导值的探索[J].中国药学杂志，2021，56（3）：244-249.
【关键词】TPN规范化审核基础数据；PIVAS审方建模；自动审核处方
【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2021）12-0167-02
PIVAS未成立前，TPN的配置大多在病区进行，配置区环境条件的优劣，配置人员无菌操作及消毒观念的差别，都会造成调配过程中微生物及杂质污染的可能，极易给患者带来不良的后果。自PIVAS建立并运行后，由于PIVAS能够提供洁净无菌的负压环境及专业培训的药师调配团队，TPN的配置基本交予PIVAS完成。
由于肠外营养液成分复杂，品种繁多，且不同的组分之间可能存在复杂的配伍禁忌与影响营养液稳定性的因素[1] ，一个合格的TPN不仅要求调配合格，也要求审核合格。TPN医嘱的审核，需要考虑到渗透压、糖脂比、氨基酸浓度、热氮比、一价阳离子浓度、二价阳离子浓度等的规范化计算，这需要很大的计算量。但是实际工作中，本院通过各种论文及同行交流得知，PIVAS对TPN的调配工作非常重视，却对于TPN的医嘱审核工作有所疏忽。
为提高PIVAS审方药师整体的审方水平，减少TPN医嘱的审核时间，解放劳动力，提高TPN医嘱的审核准确率及审方速度，本院PIVAS药师通过查阅药品说明书、《临床肠外肠内营养治疗指南与共识》《临床营养支持与治疗学》《全国临床药师规范化培训系列教材：肠外肠内营养专业》，并结当下TPN方面的论文，制定了本院《PIVAS关于TPN医嘱规范化审核的药品基础数据》。要求每位药师在审核过程中必须熟练掌握并引用《基础数据》中的数值进行计算；与此同时以《基础数据》为基础进行简单的电脑EXCEL建模，探寻电脑软件自动化计算审方的可能性。
1 对象与方法
1.1 研究对象
目前TPN医嘱审核中，相关计算数据在审核过程中反复计算，耗费人力物力且容易出错；而现行的文献并没有完全将这些数据整理规范化，为解决这一问题，本院审方药师通过整理归纳，以药品的说明书为基准，参考相关资料及文献[2-5]，将本院关于TPN医嘱日常使用的药品的计算项目规范化；编写《基本数据》，并在工作中进一步完善。
1.2 方法
（1）确认《基础数据》的主要药品，根据肠外营养液常用药品，以及本院的用药习惯，本院确认《基础数据》录入的药品有： 葡萄糖注射液（5%、10%、50%）、葡萄糖氯化钠注射液、氯化钠注射液、氨基酸注射液（9AA、20AA、15AA、18AAⅡ）、丙氨酰谷氨酰胺、中/长链（C6～C24）脂肪乳（10%、20%）、20%中/长链（C6～C24）脂肪乳、脂肪乳注射液（C14～C24）（10%、20%、30%）、结构脂肪乳（C6～C24）、ω-3鱼油脂肪乳、10%氯化钾注射液、10%氯化钠注射液、10%葡萄糖酸钙注射液、25%硫酸镁注射液、甘油磷酸钠注射液、多种微量元素等20多种药品。
（2）以药品的说明书为基准，将22项内容逐一分析，编写《基础数据》，将TPN医嘱计算过程需要参考的数据规 范化。
其中，葡萄糖注射液（5%、10%、50%）、葡萄糖氯化钠注射液（5%，0.9%·250 mL）、氯化钠注射液（0.9%250 mL）、10%中/长链（C6～C24）脂肪乳注射液（500 mL、1000 mL）、20%中/长链（C6～C24）脂肪乳注射液（500 mL、1000 mL）、脂肪乳注射液（C14～C24）250 mL（10%、20%、30%）、结构脂肪乳（C14～C24）注射液、ω-3鱼油脂肪乳注射液的热量（kcal/ mL）分别为：0.17、0.34、1.7、0.17、0、1.032、1.058、1.952、1.908、1.1、2、3、1.96、1.12；渗透压（mOsm/ mL）分别为：0.278、0.556、2.778、0.586、0.308、0.272、0.345、0.273、0.38、0.3、0.35、0.31、0.35、0.273；一价阳离子浓度（mmol/ mL）分别为：0、0、0、0.154、0.154、0、0、0、0、0、0、0、0、0；二价阳离子浓度（mmol/ mL）皆是0。
氨基酸注射液（9AA、20AA、15AA、18AAⅡ）、丙氨酰谷氨酰胺注射液（50 mL：10 g）的热量（kcal/ mL）分别为：0.22368、0.4、0.32、0.206、0.8；渗透压渗透压（mOsm/ mL）分别为：0.5592、0.875、0.8、0.5、1；含氮量（g/ mL）分别为0.00894、0.0153、0.0128、0.0082、0.02578；总氨基酸含量（g/ mL）分别为：0.0559、0.1、0.08、0.05、0.2。
（3）将审方药师分为三组，第一组为“信息组”，该组将《基础数据》所提供数值输入excel软件，应用简单的计算逻辑关系进行计算机建模，初步实现电脑自动计算；第二组为《基础数据》培训人员，称为“熟手人工”，引用《基础数据》所提供的数值进行计算器计算；第三组为未经《基础数据》培训人员，称为“生手人工”，该组人员审核处方不引用《基础数据》中的数值，直接计算器计算。计算的医嘱是跨度为2019年3月到2020年12月共80个TPN医嘱，并将计算结果进行比对。 2 结果
2.1 提高审方药师审核TPN医嘱的速度
《基础数据》建成后，审核一个TPN医嘱，电脑建模计算速度最快，“信息组”平均为2.2 min/个；其次为“熟人人工”组，平均为7.7 min/个； “生手人工”组计算耗时最长，波动最大，平均为12.5 min/个，见图1。
2.2 提高审方药师审核TPN医嘱的准确率
计算准确率最高的为电脑建模计算的“信息组”，平均准确率达99.9%；其次是引用《基础数据》数值进行计算的“熟手人工组”，平均为93.1%；准确率最低的是“生手人工组”，波动最大，平均为91.1% ，见图2。
2.3 降低不合格TPN医嘱的错误执行率
审方药师的审核准确率提高的同时，提高了TPN医嘱的筛选准确率，降低了不合格TPN医嘱的错误执行率。随着电脑建模的引入，“信息组”的优势极大减少因错误执行所造成的药品浪费，具有一定的社会经济效益。
3 讨论
TPN医嘱审核的过程以及计算都相对复杂，过多的数据计算很容易导致错误的出现。本次研究通过内部制定《基础数据》，以该数据为规范进行对TPN医嘱的计算，该方法的实施运用可有效的提高审方药师在审方方面的速度及准确率；结合《基础数据》进行电脑EXCEL简单建模，可实现电脑自动化计算，极大解放劳动力，审方药师的负担不仅明显的减少，节省劳力的同时，TPN医嘱的计算效率反而有效提高；TPN医嘱的筛选准确率的提升，降低了不合格TPN医嘱的错误执行率。随着电脑建模的引入，数据化管理的优势逐渐凸显，减少了因错误执行所造成的药品浪费，具有一定的社会经济效益同时对科室自动化、智慧化建设有着很大帮助。
现代医院对于药房的管理要求更好地利用信息化、数据化、网络化进行智能管理。“药师+软件”的智慧型、高效性审方方法，有利于及时发现问题、对医嘱进行及时的监管；可更可靠地缓解过劳审方所出现的漏洞，减少审方差错[6-8]。建立PIVAS模式下，“药师+软件”审方方法的探索，对TPN医嘱进行全方位、高效、高智能的处方审核、医嘱监督、用药指导，既有着传统审方、医嘱管理的严谨性，同时具有现代化智能管理的高效性、高准确性。PIVAS的日常的管理中，有着药品种类过多，配置输液量巨大等问题，这些问题大大增加了科室管理的难度。而“药师+软件”这一探索，值得借鉴到其他问题的处理上[9-10]。
综上所述，现代药品使用的管理，要在数据化、信息化的网络基础上建立实施，要很好的实施对药品的管理就需要建立一个完整的数据库，保持对药品处方的实时监管，这个数据监管网络的建立需要不断的更新与完善各项设施以及各项药品的资料，用药网络化管理程序建立，药品信息的及时更新等，都能大大提高工作效率。
参考文献
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