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【摘要】 目的 探讨彩色多普勒超声对主动脉夹层动脉瘤的诊断价值。方法 对2003年4月至2011年3月经超声诊断的17例主动脉夹层动脉瘤患者资料进行回顾性分析。结果 超声能直观显示剥脱的主动脉内膜及范围、内膜破口和血流改变，且无创、可重复、敏感性高。 结论 超声检查为诊断主动脉夹层动脉瘤的首选方法。
【关键词】 夹层动脉瘤；超声检查；彩色多普勒
文章编号：1003-1383(2011)04-0463-02 中图分类号：R 732.2+10.445.1 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.030
主动脉夹层动脉瘤又叫主动脉夹层血肿，是指循环血液渗入主动脉夹层，形成血肿的一种致命性疾病。该病起病急，病情重，病死率高，早期诊断及时处理非常重要。本文对我院临床确诊为夹层动脉瘤的17例病例进行回顾性分析，旨在探讨超声对主动脉夹层动脉瘤的诊断价值。
资料与方法
1.一般资料 17例均为我院2003年4月至2011年3月间收治的主动脉夹层动脉瘤患者，男12例，女5例，年龄27～69岁，平均年龄48岁。均经临床表现、超声、MRI、螺旋CT等多种检查综合明确诊断。有高血压病史12例，糖尿病史5例。17例均行超声检查发现，8例经螺旋CT证实，4例经MRI证实，2例进行人工血管内支架置入术，1例进行人工血管带瓣移植术。
2.检查方法 使用仪器为GE-V ivid7或GE-ViviE9彩色多普勒超声诊断仪，每例均采用经胸、经胸骨上窝及经腹探查方法，首先用频率为2.5 MHz的相控阵探头，检查心脏内部结构、主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、降主动脉；再用频率为3.5 MHz突阵探头观察腹主动脉及分支等情况。观察测量主动脉内径及夹层宽度，区分真、假腔及剥离的内膜形态、范围及破口、假腔是否有血栓等，用彩色多普勒观察真、假腔内血流动力学改变。根据破口部位和夹层扩展范围分为三型［1］：Ⅰ型：原发破口位于升主动脉或主动脉弓部，夹层从升主动脉开始向远端延伸，累及升主动脉、主动脉弓部、降主动脉、腹主动脉大部或全部，少数可累及髂动脉。Ⅱ型：原发破口位于升主动脉，夹层累及升主动脉，少数可累及部分主动脉弓。Ⅲ型：原发破口位于左锁骨下动脉开口远端。Ⅲ型根据夹层累及范围又可分为两种亚型，Ⅲa型指夹层累及胸主动脉，Ⅲb型指夹层累及胸主动脉、腹主动脉大部或全部。少数Ⅲ型夹层可累及髂动脉［2］。
结果
确诊的17例夹层动脉瘤患者中，Ⅰ型6例、Ⅱ型8例、Ⅲ型3例。无名动脉受累3例，左颈总动脉受累2例，累及髂动脉1例，夹层内血栓形成2例，检出破口7例，主动脉瓣返流6例，其中1例胸痛3天后首次行超声检查仅发现升主动脉呈瘤样扩张及主动脉瓣轻度返流，未探及夹层改变，次日行螺旋CT检查发现胸、腹全程夹层动脉瘤，患者胸痛缓解再次行超声检查才发现类似Ⅰ型夹层改变，但未探及破口，而于降主动脉近端探及血栓声像。典型病例图像见封四图1～图3。
讨论
主动脉夹层动脉瘤是循环血液渗入主动脉夹层，形成血肿的一种致命的心血管急症。临床主要表现为突发胸、背、腰、腹部剧烈疼痛，常常难以忍受，易误诊为急性心肌梗死或急腹症。本病起病急、变化快，病死率高，特别是病变范围广的夹层动脉瘤其病死率更高，未经处理的早期病死率每小时递增1%［3］，因此及时诊断尤为重要。
随着超声技术的迅速发展，为该病提供了无创性检查方法，超声表现为：①主动脉内径增宽；②主动脉腔内探及内膜剥脱征象；③彩色多普勒血流显像，可探及假腔中的缓慢血流及真假腔之间在破口处的相对血流。经胸超声心动图（TTE）检查可发现病变征象，胸骨左缘三、四肋间左室长轴切面可显示主动脉根部、升主动脉，如发现升主动脉前后径大于40 mm，呈梭形或囊状时应高度注意，滑动探头至上一肋间，尽量显示升主动脉全貌。经胸骨上窝可探及升主动脉远端、主动脉弓和降主动脉上段。经腹部可扫探腹主动脉及分支、髂动脉等，从而发现上述部位主动脉夹层的结构和血流异常。降主动脉下段由于受肺脏遮盖及探查深度有限而难以显示，特别在胸廓畸形、肋间隙狭窄、过于肥胖和肺气肿等情况下，TTE检查更加受到限制。经食道超声心动图（TEE）检查胸主动脉可弥补经胸检查的不足，且方便快捷，5～10分钟内即可完成，敏感性为100%，特异性为94%，准确性为98%［4］，完整的显像有赖于TTE和TEE两种方法相结合。彩色多普勒技术对夹层动脉瘤的诊断很有价值，能显示出假腔中的缓慢血流及真假腔之间在破口处的相对血流，同时能准确判断主动脉瓣返流及评价其严重程度。
本组患者临床症状、超声表现典型，诊断明确，与CT检查符合率高，但破口检出率仅为40%左右，其原因与操作者手法和对破口的认识不足，患者体位受限或破口处于超声扫查的盲区有关。如其中1例患者入院当天临床症状典型，超声检查仅表现为升主动脉瘤样扩张及主动脉瓣轻度返流，说明当时病变可能只处于主动脉内膜剥脱的前期阶段，抑或是原发病变位于降主动脉远端造成经胸探查难以发现，当病变往主动脉弓、升主动脉延伸后才被超声检查发现，加上检查当时患者为半坐卧位、烦躁和胸痛不合作，无法获得胸骨上窝满意图像，待患者疼痛缓解、病情稳定后复查，超声虽然发现主动脉全程均有内膜剥脱征象，但由于时间较长，夹层内血栓形成，彩色多普勒检查已无法获得典型的异常血流信号。笔者认为作为超声医生，首先对本病要有充分认识，如临床诊断与检查结果不符时，特别是发现主动脉异常扩张，要对主动脉进行全程扫查，同时提醒临床医生在患者情况允许的前提下，进一步做CT、MRI等检查以明确诊断，MRI操作费时，在大多数医院的急诊患者不易获得，尤其对于烦躁患者而言，不作为夹层动脉瘤的首选检查。超声检查具有无创伤、无痛苦，敏感性高，以及能在床边进行等优点，可对病变进行反复追踪观察，为诊断主动脉夹层动脉瘤的首选方法。
参考文献
［1］刘凯元,扬 威. 主动脉夹层早期诊断方法的对比研究［J］.中国临床研究，2010，23(8)：673-674.
［2］刘延玲，熊鉴然. 临床超声心动图学［M］.2版.北京：科学出版社，2007：939-950.
［3］李治安.临床超声影像学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：546.
［4］Sommer T.螺旋CT、经食道超声心动图与磁共振显像诊断主动脉夹层动脉瘤价值的比较［J］.国外医学心血管疾病分册, 1997,24(1)：38-39.
(收稿日期：2010-04-23 修回日期：2011-07-14）
(编辑：潘明志)
【关键词】 夹层动脉瘤；超声检查；彩色多普勒
文章编号：1003-1383(2011)04-0463-02 中图分类号：R 732.2+10.445.1 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.030
主动脉夹层动脉瘤又叫主动脉夹层血肿，是指循环血液渗入主动脉夹层，形成血肿的一种致命性疾病。该病起病急，病情重，病死率高，早期诊断及时处理非常重要。本文对我院临床确诊为夹层动脉瘤的17例病例进行回顾性分析，旨在探讨超声对主动脉夹层动脉瘤的诊断价值。
资料与方法
1.一般资料 17例均为我院2003年4月至2011年3月间收治的主动脉夹层动脉瘤患者，男12例，女5例，年龄27～69岁，平均年龄48岁。均经临床表现、超声、MRI、螺旋CT等多种检查综合明确诊断。有高血压病史12例，糖尿病史5例。17例均行超声检查发现，8例经螺旋CT证实，4例经MRI证实，2例进行人工血管内支架置入术，1例进行人工血管带瓣移植术。
2.检查方法 使用仪器为GE-V ivid7或GE-ViviE9彩色多普勒超声诊断仪，每例均采用经胸、经胸骨上窝及经腹探查方法，首先用频率为2.5 MHz的相控阵探头，检查心脏内部结构、主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、降主动脉；再用频率为3.5 MHz突阵探头观察腹主动脉及分支等情况。观察测量主动脉内径及夹层宽度，区分真、假腔及剥离的内膜形态、范围及破口、假腔是否有血栓等，用彩色多普勒观察真、假腔内血流动力学改变。根据破口部位和夹层扩展范围分为三型［1］：Ⅰ型：原发破口位于升主动脉或主动脉弓部，夹层从升主动脉开始向远端延伸，累及升主动脉、主动脉弓部、降主动脉、腹主动脉大部或全部，少数可累及髂动脉。Ⅱ型：原发破口位于升主动脉，夹层累及升主动脉，少数可累及部分主动脉弓。Ⅲ型：原发破口位于左锁骨下动脉开口远端。Ⅲ型根据夹层累及范围又可分为两种亚型，Ⅲa型指夹层累及胸主动脉，Ⅲb型指夹层累及胸主动脉、腹主动脉大部或全部。少数Ⅲ型夹层可累及髂动脉［2］。
结果
确诊的17例夹层动脉瘤患者中，Ⅰ型6例、Ⅱ型8例、Ⅲ型3例。无名动脉受累3例，左颈总动脉受累2例，累及髂动脉1例，夹层内血栓形成2例，检出破口7例，主动脉瓣返流6例，其中1例胸痛3天后首次行超声检查仅发现升主动脉呈瘤样扩张及主动脉瓣轻度返流，未探及夹层改变，次日行螺旋CT检查发现胸、腹全程夹层动脉瘤，患者胸痛缓解再次行超声检查才发现类似Ⅰ型夹层改变，但未探及破口，而于降主动脉近端探及血栓声像。典型病例图像见封四图1～图3。
讨论
主动脉夹层动脉瘤是循环血液渗入主动脉夹层，形成血肿的一种致命的心血管急症。临床主要表现为突发胸、背、腰、腹部剧烈疼痛，常常难以忍受，易误诊为急性心肌梗死或急腹症。本病起病急、变化快，病死率高，特别是病变范围广的夹层动脉瘤其病死率更高，未经处理的早期病死率每小时递增1%［3］，因此及时诊断尤为重要。
随着超声技术的迅速发展，为该病提供了无创性检查方法，超声表现为：①主动脉内径增宽；②主动脉腔内探及内膜剥脱征象；③彩色多普勒血流显像，可探及假腔中的缓慢血流及真假腔之间在破口处的相对血流。经胸超声心动图（TTE）检查可发现病变征象，胸骨左缘三、四肋间左室长轴切面可显示主动脉根部、升主动脉，如发现升主动脉前后径大于40 mm，呈梭形或囊状时应高度注意，滑动探头至上一肋间，尽量显示升主动脉全貌。经胸骨上窝可探及升主动脉远端、主动脉弓和降主动脉上段。经腹部可扫探腹主动脉及分支、髂动脉等，从而发现上述部位主动脉夹层的结构和血流异常。降主动脉下段由于受肺脏遮盖及探查深度有限而难以显示，特别在胸廓畸形、肋间隙狭窄、过于肥胖和肺气肿等情况下，TTE检查更加受到限制。经食道超声心动图（TEE）检查胸主动脉可弥补经胸检查的不足，且方便快捷，5～10分钟内即可完成，敏感性为100%，特异性为94%，准确性为98%［4］，完整的显像有赖于TTE和TEE两种方法相结合。彩色多普勒技术对夹层动脉瘤的诊断很有价值，能显示出假腔中的缓慢血流及真假腔之间在破口处的相对血流，同时能准确判断主动脉瓣返流及评价其严重程度。
本组患者临床症状、超声表现典型，诊断明确，与CT检查符合率高，但破口检出率仅为40%左右，其原因与操作者手法和对破口的认识不足，患者体位受限或破口处于超声扫查的盲区有关。如其中1例患者入院当天临床症状典型，超声检查仅表现为升主动脉瘤样扩张及主动脉瓣轻度返流，说明当时病变可能只处于主动脉内膜剥脱的前期阶段，抑或是原发病变位于降主动脉远端造成经胸探查难以发现，当病变往主动脉弓、升主动脉延伸后才被超声检查发现，加上检查当时患者为半坐卧位、烦躁和胸痛不合作，无法获得胸骨上窝满意图像，待患者疼痛缓解、病情稳定后复查，超声虽然发现主动脉全程均有内膜剥脱征象，但由于时间较长，夹层内血栓形成，彩色多普勒检查已无法获得典型的异常血流信号。笔者认为作为超声医生，首先对本病要有充分认识，如临床诊断与检查结果不符时，特别是发现主动脉异常扩张，要对主动脉进行全程扫查，同时提醒临床医生在患者情况允许的前提下，进一步做CT、MRI等检查以明确诊断，MRI操作费时，在大多数医院的急诊患者不易获得，尤其对于烦躁患者而言，不作为夹层动脉瘤的首选检查。超声检查具有无创伤、无痛苦，敏感性高，以及能在床边进行等优点，可对病变进行反复追踪观察，为诊断主动脉夹层动脉瘤的首选方法。
参考文献
［1］刘凯元,扬 威. 主动脉夹层早期诊断方法的对比研究［J］.中国临床研究，2010，23(8)：673-674.
［2］刘延玲，熊鉴然. 临床超声心动图学［M］.2版.北京：科学出版社，2007：939-950.
［3］李治安.临床超声影像学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：546.
［4］Sommer T.螺旋CT、经食道超声心动图与磁共振显像诊断主动脉夹层动脉瘤价值的比较［J］.国外医学心血管疾病分册, 1997,24(1)：38-39.
(收稿日期：2010-04-23 修回日期：2011-07-14）
(编辑：潘明志)