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目的在JCI安全理念不断提高的过程中，通过对护理不良事件上报流程、事件分析、讨论到上报制度的改进，逐步提高护理人员对患者安全认识的重要性，对不良事件上报的敏感性，探讨JCI安全理念对外科术后患者非计划性胃管拔（脱）管的影响。方法对比2012年、2013年、2014年术后非计划性胃管拔管发生率、上报率、发生原因，比较JCI认证前后质量改进措施在术后患者非计划性胃管拔管的效果。结果2012--2014年胃管非计划性拔管上报率呈上升趋势，2014年比2013年、2013年比2012年术后患者胃管非计划性拔管发生