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[摘要] 目的 研究新密地区6岁儿童对结核病的免疫应答和自然感染情况，以获得其在出生时的卡介苗接种率、卡痕率、结素强阳性率等指标，从而采取相应的补救和预防措施，以求降低结核病的发病率和遏制结核病。 方法 （1）市结防所监测6岁儿童结核病相关免疫力（观察卡痕，注射PPD，48～72h观察反应，并作好记录）；（2）无免疫力的儿童补种卡介苗；（3）PPD强阳性儿童（PPD直径≥15mm或有水泡者）到结防机构排查结核病，结核病患者纳入规划治疗，排除者预防服药（异烟肼+利福喷丁/每周用药2次，连服3～6个月），防止其以后发病（化学隔离）。 结果 （1）免疫应答率逐年增长，1996年是19.0%， 2010年已达到56.7%；（2）卡痕率逐年增长，1996年31.3%逐步提高到2010年的92.7%；（3）接种卡介苗产生的阳性卡痕率逐年增长，1996年的42.8%逐步提高到2010年的98.2%；（4）PPD强阳性率逐年下降，1996年强阳性率3.0% ，到2010年已是2.1%；（5）本组儿童结核病患病率由1996年的83/10万下降到2010年的零发病。 结论 控制结核病，从儿童抓起，这是我国结核病控制的一项基本政策。对学龄前儿童进行结核病监测，做到有病早治，无病早防，对降低结核病的发病有一定的促进作用。
[关键词] 结核；肺；预防和控制；儿童防治
[中图分类号] R527 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）19-75-03
结核病危害人类已经有几千年的历史了，是全世界疫情较高地区，结核病人数居世界第二位，是全球22个结核病高负担国家之一[1]。全球每年接近17万名儿童死于结核病，儿童之间的传播也是关注的重点，结核病中的绝大多数是在儿童期受感染的[2]，成年结核病患者大部分是在儿童时期感染后到成年时才发病的。
河南省新密市结核病防治所早在1982年对县城儿童进行了结核病感染率调查显示：新密市儿童的自然感染率高于全国和河南省平均水平。1993年，河南省卫生厅以豫卫防字（1993）21号文件下发《关于加强青少年学生及儿童结核病防治工作的通知》，要求“加强对儿童结核病防治工作的重视，积极开展儿童肺结核病防治工作。对PPD强阳性者给予预防服药。对PPD阴性者接种卡介苗”。新密市卫生局于1996年1月下发文件，在全市范围内启动“6岁防痨工程”项目[3]。
1 对象与方法
1.1 研究对象
新密市常住户口年满6周岁的所有儿童均为研究对象。
1.2 研究方法
发挥市、乡、村四级防痨网络的作用，充分动员儿童参与，由结防所监测6岁儿童结核病相关免疫力（观察卡痕，注射PPD，48～72h观察反应，并作好记录）；
无免疫力的儿童补种卡介苗；
PPD强阳性儿童（PPD直径≥15mm或有水泡者）到结防机构排查结核病，结核病人纳入规划治疗，排除者预防服药（异烟肼+利福喷丁/每周用药2次，连服3～6个月），防止其以后发病（化学隔离）。
市结防所对所有应检者登记、汇总分析，每年写出工作简报。
2 结果
2.1 一般情况
新密市研究第1年（1996年）人口74万， 2010年人口86万。“6岁防痨工程”共实施15年，监测61549名6岁儿童，占应检对象的83.3% ， 27715名 （45.0% ）儿童补种了卡介苗，1873名（3.0%）结素强阳性者进行了干预，30名儿童确诊肺结核。
2.2 研究结果
（1）免疫应答率逐年增长，1996年是19.0%， 2010年已达到56.7%；（2）卡痕率逐年增长，1996年31.3%逐步提高到2010年的92.7%；（3）接种卡介苗产生的阳性卡痕率逐年增长，1996年的42.8%逐步提高到2010年的98.2%；（4）PPD强阳性率逐年下降，1996年强阳性率3.0% ，到2010年已是2.1%；（5）本组儿童结核病患病率由1996年的83/10万下降到2010年的零发病。见表1。
3 讨论
即将入学的6岁儿童是感染各种病菌的高危人群，呼吸系统疾病发病率入学后是入学前的2～3倍，其中包括结核病，因为婴儿接种卡介苗后5年内免疫力最高，以后逐年下降[4]，6岁正是此转折点。“6岁防痨工程”就是针对这个特点启动的，对无免疫应答的儿童接种保护性卡介苗，对潜伏感染者进行药物预防，对确诊结核病的儿童纳入结核病规划，“6岁防痨工程”是一项有效保护儿童的人性化工程。
实施“6岁防痨工程” 15年后研究结果显示：免疫应答率逐年增长、卡痕率逐年增长、接种卡介苗产生的阳性卡痕率逐年增长、PPD强阳性率逐年下降、本组儿童结核病患病率下降明显。效果非常明显，但从另一角度分析，实施“6岁防痨工程”前，或国内其他没有实施的地区可能会有以下问题：仍有2/3的6岁儿童对结核病尚未产生特异性免疫力，有将近一半的6岁儿童在出生时漏种卡介苗或接种不成功，因为成功的接种留下的卡痕可以携带终生，有资料报告，卡痕小于4mm，甚至不见卡痕，即可判定接种剂量不足[5]，但令人鼓舞的是，实施“6岁防痨工程”后2010年新密市仅有7.3%的6岁儿童没有卡痕，比2010年全国流调明显降低[6]。
新密市在开展卫生部“加强与促进结核病控制项目”[7]的同时，积极转变思想，在国家尚未将小学入学结核病筛查项目纳入体检以前，实施了“6岁防痨工程”，尝试新的结核病控制方法。结核病防治工作从“娃娃”抓起，“6岁防痨工程”是这个指导方针具体化和制度化表现。为使这一“利在当代，功在千秋”的人性化“工程”不流于形式，我们加强了行政干预。此工程近期效果和远期效果逐渐显现，据统计，新密市结防所新登记的结核患者中学生所占比例由1996年14.4%下降到2011年的3.1%（全国同期为5%左右，河南省同期为4%左右），年均递降9.7%；新登记的涂阳结核病人中学生所占比例由1996年12.0%下降到2011年的0.9%，年均递降15.9%。
项目实施过程中，加强了卡介苗接种的培训工作，提高接种质量，接种卡介苗而产生免疫应答的儿童逐年增长，2010年已经达到了98.2%；堵塞了新生儿结核病基础免疫漏洞，对45.0%儿童补种了卡介苗； 30例原发型肺结核病人做到了早发现、早治疗。项目开展后，新密市儿童结核病患病率逐年下降，2010年以来本组研究对象无新发结核病患者。
此项研究在全省及全国比较先进，新密市多次在全国结核病专业会议上交流工作经验，吸引了包括世界卫生组织官员在内的近千名参观考察人员，在今年中国疾控中心结核病预防控制中心出版的《结核病化学预防及预防接种手册》中，新密市经验在该书中均有体现，新密市儿童结核病防治的做法和经验将在全国推广应用。
[参考文献]
[1] 卫生部疾病预防控制局，卫生部医政司，中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南（2008版）[M].北京：中国协和医科大学出版社，2009：1.
[2] 游小清，王雪静，王黎霞.世界卫生组织1996年结核病疫情报告[J].中国结核病健康教育，1997 ，10：31-36.
[3] 靳鸿建. 新密防痨三十年[M].北京：中国协和医科大学出版社，2009：300-302.
[4] 宋文虎.结素试验、卡介苗接种的理论与实践[M].北京：中国防痨协会， 1996：35-72.
[5] 刘志鸿.卡介苗接种反应及其处理[J].中国医药导报，2009（11）：161-162.
[6] 王黎霞，成诗明，陈明亭，等.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J] .中国防痨杂志，2012， 34（8）：485-508.
[7] 靳鸿建，马丽萍，徐吉英，等. 努力使DOTS更趋于规范化[J].中国防痨杂志，1998，20（1）：9-10.
[基金项目] 国家十二五重大传染病科技专项 （2013ZX10003004-002-007）。
[关键词] 结核；肺；预防和控制；儿童防治
[中图分类号] R527 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）19-75-03
结核病危害人类已经有几千年的历史了，是全世界疫情较高地区，结核病人数居世界第二位，是全球22个结核病高负担国家之一[1]。全球每年接近17万名儿童死于结核病，儿童之间的传播也是关注的重点，结核病中的绝大多数是在儿童期受感染的[2]，成年结核病患者大部分是在儿童时期感染后到成年时才发病的。
河南省新密市结核病防治所早在1982年对县城儿童进行了结核病感染率调查显示：新密市儿童的自然感染率高于全国和河南省平均水平。1993年，河南省卫生厅以豫卫防字（1993）21号文件下发《关于加强青少年学生及儿童结核病防治工作的通知》，要求“加强对儿童结核病防治工作的重视，积极开展儿童肺结核病防治工作。对PPD强阳性者给予预防服药。对PPD阴性者接种卡介苗”。新密市卫生局于1996年1月下发文件，在全市范围内启动“6岁防痨工程”项目[3]。
1 对象与方法
1.1 研究对象
新密市常住户口年满6周岁的所有儿童均为研究对象。
1.2 研究方法
发挥市、乡、村四级防痨网络的作用，充分动员儿童参与，由结防所监测6岁儿童结核病相关免疫力（观察卡痕，注射PPD，48～72h观察反应，并作好记录）；
无免疫力的儿童补种卡介苗；
PPD强阳性儿童（PPD直径≥15mm或有水泡者）到结防机构排查结核病，结核病人纳入规划治疗，排除者预防服药（异烟肼+利福喷丁/每周用药2次，连服3～6个月），防止其以后发病（化学隔离）。
市结防所对所有应检者登记、汇总分析，每年写出工作简报。
2 结果
2.1 一般情况
新密市研究第1年（1996年）人口74万， 2010年人口86万。“6岁防痨工程”共实施15年，监测61549名6岁儿童，占应检对象的83.3% ， 27715名 （45.0% ）儿童补种了卡介苗，1873名（3.0%）结素强阳性者进行了干预，30名儿童确诊肺结核。
2.2 研究结果
（1）免疫应答率逐年增长，1996年是19.0%， 2010年已达到56.7%；（2）卡痕率逐年增长，1996年31.3%逐步提高到2010年的92.7%；（3）接种卡介苗产生的阳性卡痕率逐年增长，1996年的42.8%逐步提高到2010年的98.2%；（4）PPD强阳性率逐年下降，1996年强阳性率3.0% ，到2010年已是2.1%；（5）本组儿童结核病患病率由1996年的83/10万下降到2010年的零发病。见表1。
3 讨论
即将入学的6岁儿童是感染各种病菌的高危人群，呼吸系统疾病发病率入学后是入学前的2～3倍，其中包括结核病，因为婴儿接种卡介苗后5年内免疫力最高，以后逐年下降[4]，6岁正是此转折点。“6岁防痨工程”就是针对这个特点启动的，对无免疫应答的儿童接种保护性卡介苗，对潜伏感染者进行药物预防，对确诊结核病的儿童纳入结核病规划，“6岁防痨工程”是一项有效保护儿童的人性化工程。
实施“6岁防痨工程” 15年后研究结果显示：免疫应答率逐年增长、卡痕率逐年增长、接种卡介苗产生的阳性卡痕率逐年增长、PPD强阳性率逐年下降、本组儿童结核病患病率下降明显。效果非常明显，但从另一角度分析，实施“6岁防痨工程”前，或国内其他没有实施的地区可能会有以下问题：仍有2/3的6岁儿童对结核病尚未产生特异性免疫力，有将近一半的6岁儿童在出生时漏种卡介苗或接种不成功，因为成功的接种留下的卡痕可以携带终生，有资料报告，卡痕小于4mm，甚至不见卡痕，即可判定接种剂量不足[5]，但令人鼓舞的是，实施“6岁防痨工程”后2010年新密市仅有7.3%的6岁儿童没有卡痕，比2010年全国流调明显降低[6]。
新密市在开展卫生部“加强与促进结核病控制项目”[7]的同时，积极转变思想，在国家尚未将小学入学结核病筛查项目纳入体检以前，实施了“6岁防痨工程”，尝试新的结核病控制方法。结核病防治工作从“娃娃”抓起，“6岁防痨工程”是这个指导方针具体化和制度化表现。为使这一“利在当代，功在千秋”的人性化“工程”不流于形式，我们加强了行政干预。此工程近期效果和远期效果逐渐显现，据统计，新密市结防所新登记的结核患者中学生所占比例由1996年14.4%下降到2011年的3.1%（全国同期为5%左右，河南省同期为4%左右），年均递降9.7%；新登记的涂阳结核病人中学生所占比例由1996年12.0%下降到2011年的0.9%，年均递降15.9%。
项目实施过程中，加强了卡介苗接种的培训工作，提高接种质量，接种卡介苗而产生免疫应答的儿童逐年增长，2010年已经达到了98.2%；堵塞了新生儿结核病基础免疫漏洞，对45.0%儿童补种了卡介苗； 30例原发型肺结核病人做到了早发现、早治疗。项目开展后，新密市儿童结核病患病率逐年下降，2010年以来本组研究对象无新发结核病患者。
此项研究在全省及全国比较先进，新密市多次在全国结核病专业会议上交流工作经验，吸引了包括世界卫生组织官员在内的近千名参观考察人员，在今年中国疾控中心结核病预防控制中心出版的《结核病化学预防及预防接种手册》中，新密市经验在该书中均有体现，新密市儿童结核病防治的做法和经验将在全国推广应用。
[参考文献]
[1] 卫生部疾病预防控制局，卫生部医政司，中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南（2008版）[M].北京：中国协和医科大学出版社，2009：1.
[2] 游小清，王雪静，王黎霞.世界卫生组织1996年结核病疫情报告[J].中国结核病健康教育，1997 ，10：31-36.
[3] 靳鸿建. 新密防痨三十年[M].北京：中国协和医科大学出版社，2009：300-302.
[4] 宋文虎.结素试验、卡介苗接种的理论与实践[M].北京：中国防痨协会， 1996：35-72.
[5] 刘志鸿.卡介苗接种反应及其处理[J].中国医药导报，2009（11）：161-162.
[6] 王黎霞，成诗明，陈明亭，等.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J] .中国防痨杂志，2012， 34（8）：485-508.
[7] 靳鸿建，马丽萍，徐吉英，等. 努力使DOTS更趋于规范化[J].中国防痨杂志，1998，20（1）：9-10.
[基金项目] 国家十二五重大传染病科技专项 （2013ZX10003004-002-007）。