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【摘 要】目的：探讨宫腔镜在异常阴道流血中的诊断与治疗的临床价值。方法：回顾分析211例阴道异常出血患者的宫腔镜检查结果，并与病理结果进行对照分析。结果：宫腔镜检查及病理诊断引起的异常子宫出血原因中：子宫内膜良性病变67.8%（其中包括子宫内膜增生症、子宫内膜息肉、宫腔宫颈粘连、子宫粘膜下肌瘤及正常子宫），子宫恶性肿瘤5.7%，宫内节育环异位1.4%，宫内妊娠物残留12.8%，子宫内膜炎10.9%，宫腔镜诊断与病理诊断符合率84.6%。结论：宫腔镜检查对明确异常阴道出血的宫内病变诊断准确有效简便，提高了治疗效果并可进行相应的治疗。
【关键词】子宫异常出血；宫腔镜；临床分析
【中途分类号】R711 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）05-2758-02
异常子宫出血是妇科疾病的重要症状之一，常见病因包括子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜增生症、子宫内膜癌、妊娠物残留、节育环异位等。宫腔镜是一项新的、微创性妇科诊疗器械，可用于诊断、治疗和随访子宫腔内病变，不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，能在直视下取材或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性。异常子宫出血是宫腔镜检查的常见适应症。现就我院211例阴道异常出血患者的宫腔镜检查结果与病理结果进行对照分析。
1 资料及方法
1.1一般资料
选择2012年6月︿2013年12月在本院妇科门诊及住院部就诊的阴道异常出血患者211例进行宫腔镜检查，年龄20～88岁，平均年龄（48.37土0.34）岁。患者均有性生活史，临床症状表现为月经量过多、月经频发生和子宫出现不规则出血现象，患者中绝经后出血的15例。宫腔镜检查前针对所有患者详细询问病史和用药史，常规妇科检查（术前血常规、凝血常规和白带常规）。所有患者无并发症史，排除生殖道急性炎症和患者凝血功能异常的干扰。
1.2 检查方法
依据患者自身状况选择不同检查时间：月经周期正常的患者月经干净3-7天进行检查；阴道不规则出血患者则选择在阴道出血量明显减少时进行；而绝经后再出血的患者则在检查前2小时使用宫颈软化剂米索前列醇0.4μg，辅助宫腔镜的放置。
采用日本产奥林巴斯4000型外径3.5mm和4.5mm硬性宫腔镜，日本全自动膨宫机，膨宫压力值设定在90--110mmHg，流速250mL/分。临床试验选用的麻醉剂丙泊酚和瑞芬太尼可依据其自身意愿选择。患者接受检查前排空膀胱，然后取膀胱截石位，常规消毒阴道、宫颈管，按宫颈管、宫腔、宫底部及双侧输卵管开口顺序观察，退镜时缓慢退出再次观察宫颈管情况。对宫内异常部位定点取材送检，需全面清宫者则退出镜体用普通刮搔刮子宫腔，刮除物送病理检查，再用宫腔镜观察刮宫后宫腔情况，如宫腔镜下诊断为粘膜下肌瘤则行电切术标本全部送病理检查。
2 结果
宫腔镜检查：211例宫腔镜检查的患者中子宫内膜息肉76例，增生性子宫内膜28例，子宫内膜炎23例，子宫粘膜下肌瘤16例，子宫内膜病变（疑似子宫内膜癌）12例，宫内妊娠物残留27例，宫腔宫颈管粘连3例，节育环异位6例，正常宫腔20例。
异常子宫出血宫腔镜检查结果与病理结果符合情况：本组211例患者中，宫腔检查异常的有182例，病理检查结果异常的有154例，病理符合率84.6%。
3 讨论
异常子宫出血是妇科常见病及多发病，原因很多：子宫内膜息肉、子宫内膜炎、功能失调性子宫出血、宫内妊娠物残留、子宫肌瘤、子宫内膜癌及全身性血液性疾病[ 1]。既往一般采用妇检、B超、诊刮，研究显示[ 2]，大部分妇科医师刮宫通常只能搔刮至宫腔面积75%︿80%，而20%～25%宫腔疾病容易被遗漏，其中内膜癌遗漏率为5.5%～9.5%[ 3]。宫腔镜作为近年来被广泛应用的诊断技术，能直截了当的观察子宫腔内的异常情况，是临床检查异常子宫出血最简便最实用的方法[4]，它的影像学检查结果较超声、CT和核磁共振相比更明确直接。而周英杰等[5] 研究提示，宫腔镜对子宫内膜息肉的诊断符合率为83.07%，诊断性刮宫对子宫内膜息肉的诊断有很大盲目性，并且漏诊率较高，有报道称传统的诊断性刮宫其漏诊率为10%～30%，主要漏诊原因：①宫角周围近输卵管开口其附近和宫底处容易被漏刮，小息肉多散在并且质软，不容易刮到，造成遗漏；②诊刮有盲目性，因为宫腔内息肉表面光滑，容易在宫腔内来回浮动，像增厚的内膜，刮匙对其触感较差；③息肉结构缺乏特异性，当被刮匙刮碎时结构受破坏对病理诊断准确性造成影响，病理报告为子宫内膜增生或者增殖期子宫内膜，因此诊断性刮宫对子宫内膜息肉漏诊率较高。而对于子宫内膜癌分段诊刮术亦是其传统的诊断方法，能够充分了解子宫内膜癌组织细胞分化程度、病理分型以及雌孕激素受体表达水平等情况，另外还能对宫颈管是否受累进行判断，但因为盲目性操作，对宫角处或者体积小的病灶同样容易漏诊，刮宫组织少，造成术后的病理诊断特别是病理分级产生误差。手术前后病理分级其一致性约为50%，细胞分化差、深肌层受到浸润者其诊断一致性较高，手术病理及分段诊刮在子宫内膜癌细胞间存在差异，肿瘤级别高则分级诊断符合率越高，病理分级分段诊刮对高分化腺癌诊断率也较高。宫腔镜检查及宫腔镜辅助下诊刮，直视下取活检，能够直观宫内及颈管内病灶外形、范围以及位置，特别是宫腔内的微小病变进行直接活检，可以发现可疑病变的所在及提高子宫内膜癌及癌前病变的诊断率[ 6]，对流产后宫内妊娠物残留的治疗[ 7]，临床多采用传统清宫术或超声监视下清宫术，这种方法对组织残留时间短、未机化、未导致宫腔粘连者较易清除干净；对于组织残留时间久、机化、导致宫腔粘连者，则手术效果不佳，特别残留组织位于子宫角或子宫过度屈曲及合并子宫畸形时，传统清宫术失败率较高，且传统清宫术是盲视操作，易損伤子宫内膜，有造成宫腔粘连、感染、月经不调、闭经及不孕的可能，而采用宫腔镜技术治疗本病可直观、准确地观察残留组织性质、大小、形态、位置，直视下手术，降低了手术的风险性。宫腔镜定位下清除宫内残留物，可避免损伤无妊娠物附着的子宫内膜，减少了术后宫腔粘连等并发症的发生，尤其对于瘢痕子宫、残留组织位于子宫角或子宫过度屈曲及合并子宫畸形等患者，采用宫腔镜技术治疗，有效避免了组织术后残留、宫腔粘连、术后出血等并发症。
综上所述，临床上在异常子宫出血方面使用宫腔镜检查较传统方法更直观、更简便且准确率更高，是目前异常子宫出血的最佳方法[8]。宫腔镜检查有直视和放大效应，提高了子宫内膜局灶病变和早期子宫内膜恶性病变诊断的准确性，是非常值得普及的。
参考文献
[1] 路丰华.宫腔镜在异常子宫出血的临床应用[J].中国实用医药 2009，4（22）192.
[2] 邓亚丽，李晓玲，唐慧琼.官腔镜联合B超定位活检与诊断性刮宫对绝经后子宫出血的诊断价值比较[J].实用医院临床杂志，2005，9（2）：33—34
[3] 石梅，李亚萍，赵静.官腔镜检查与诊断性刮宫在宫腔疾病诊断中的应用[J].山东医药，2009，7（11）：92
[4] 谷丽娜.阴道超声与宫腔镜对围绝经期异常子宫出血病因的诊断价值[D]，吉林大学，2008，5（13）：65-67.
[5] 周英杰，等.阴道B超和宫腔镜对于子宫内膜息肉的诊断价值[J].河北医科大学学报，2010，31（11）：1320-1322.
[6] 李菡旖.谭亚林.王小伦.宫腔镜检查对老年妇女异常阴道流血的诊断分析[J].中国医药科学，2012，8（2）：219-221.
[7] 张燕.宫腔镜技术在流产术后宫内妊娠物残留诊治中的应用[J].山东医药，2010，50（50）：110.
[8] 施莉英.刘爱民.陈跃.宫腔镜检查对异常子宫出血的诊断价值[J].中国现代医药杂志，2009，（6）：46-48.
【关键词】子宫异常出血；宫腔镜；临床分析
【中途分类号】R711 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）05-2758-02
异常子宫出血是妇科疾病的重要症状之一，常见病因包括子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜增生症、子宫内膜癌、妊娠物残留、节育环异位等。宫腔镜是一项新的、微创性妇科诊疗器械，可用于诊断、治疗和随访子宫腔内病变，不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，能在直视下取材或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性。异常子宫出血是宫腔镜检查的常见适应症。现就我院211例阴道异常出血患者的宫腔镜检查结果与病理结果进行对照分析。
1 资料及方法
1.1一般资料
选择2012年6月︿2013年12月在本院妇科门诊及住院部就诊的阴道异常出血患者211例进行宫腔镜检查，年龄20～88岁，平均年龄（48.37土0.34）岁。患者均有性生活史，临床症状表现为月经量过多、月经频发生和子宫出现不规则出血现象，患者中绝经后出血的15例。宫腔镜检查前针对所有患者详细询问病史和用药史，常规妇科检查（术前血常规、凝血常规和白带常规）。所有患者无并发症史，排除生殖道急性炎症和患者凝血功能异常的干扰。
1.2 检查方法
依据患者自身状况选择不同检查时间：月经周期正常的患者月经干净3-7天进行检查；阴道不规则出血患者则选择在阴道出血量明显减少时进行；而绝经后再出血的患者则在检查前2小时使用宫颈软化剂米索前列醇0.4μg，辅助宫腔镜的放置。
采用日本产奥林巴斯4000型外径3.5mm和4.5mm硬性宫腔镜，日本全自动膨宫机，膨宫压力值设定在90--110mmHg，流速250mL/分。临床试验选用的麻醉剂丙泊酚和瑞芬太尼可依据其自身意愿选择。患者接受检查前排空膀胱，然后取膀胱截石位，常规消毒阴道、宫颈管，按宫颈管、宫腔、宫底部及双侧输卵管开口顺序观察，退镜时缓慢退出再次观察宫颈管情况。对宫内异常部位定点取材送检，需全面清宫者则退出镜体用普通刮搔刮子宫腔，刮除物送病理检查，再用宫腔镜观察刮宫后宫腔情况，如宫腔镜下诊断为粘膜下肌瘤则行电切术标本全部送病理检查。
2 结果
宫腔镜检查：211例宫腔镜检查的患者中子宫内膜息肉76例，增生性子宫内膜28例，子宫内膜炎23例，子宫粘膜下肌瘤16例，子宫内膜病变（疑似子宫内膜癌）12例，宫内妊娠物残留27例，宫腔宫颈管粘连3例，节育环异位6例，正常宫腔20例。
异常子宫出血宫腔镜检查结果与病理结果符合情况：本组211例患者中，宫腔检查异常的有182例，病理检查结果异常的有154例，病理符合率84.6%。
3 讨论
异常子宫出血是妇科常见病及多发病，原因很多：子宫内膜息肉、子宫内膜炎、功能失调性子宫出血、宫内妊娠物残留、子宫肌瘤、子宫内膜癌及全身性血液性疾病[ 1]。既往一般采用妇检、B超、诊刮，研究显示[ 2]，大部分妇科医师刮宫通常只能搔刮至宫腔面积75%︿80%，而20%～25%宫腔疾病容易被遗漏，其中内膜癌遗漏率为5.5%～9.5%[ 3]。宫腔镜作为近年来被广泛应用的诊断技术，能直截了当的观察子宫腔内的异常情况，是临床检查异常子宫出血最简便最实用的方法[4]，它的影像学检查结果较超声、CT和核磁共振相比更明确直接。而周英杰等[5] 研究提示，宫腔镜对子宫内膜息肉的诊断符合率为83.07%，诊断性刮宫对子宫内膜息肉的诊断有很大盲目性，并且漏诊率较高，有报道称传统的诊断性刮宫其漏诊率为10%～30%，主要漏诊原因：①宫角周围近输卵管开口其附近和宫底处容易被漏刮，小息肉多散在并且质软，不容易刮到，造成遗漏；②诊刮有盲目性，因为宫腔内息肉表面光滑，容易在宫腔内来回浮动，像增厚的内膜，刮匙对其触感较差；③息肉结构缺乏特异性，当被刮匙刮碎时结构受破坏对病理诊断准确性造成影响，病理报告为子宫内膜增生或者增殖期子宫内膜，因此诊断性刮宫对子宫内膜息肉漏诊率较高。而对于子宫内膜癌分段诊刮术亦是其传统的诊断方法，能够充分了解子宫内膜癌组织细胞分化程度、病理分型以及雌孕激素受体表达水平等情况，另外还能对宫颈管是否受累进行判断，但因为盲目性操作，对宫角处或者体积小的病灶同样容易漏诊，刮宫组织少，造成术后的病理诊断特别是病理分级产生误差。手术前后病理分级其一致性约为50%，细胞分化差、深肌层受到浸润者其诊断一致性较高，手术病理及分段诊刮在子宫内膜癌细胞间存在差异，肿瘤级别高则分级诊断符合率越高，病理分级分段诊刮对高分化腺癌诊断率也较高。宫腔镜检查及宫腔镜辅助下诊刮，直视下取活检，能够直观宫内及颈管内病灶外形、范围以及位置，特别是宫腔内的微小病变进行直接活检，可以发现可疑病变的所在及提高子宫内膜癌及癌前病变的诊断率[ 6]，对流产后宫内妊娠物残留的治疗[ 7]，临床多采用传统清宫术或超声监视下清宫术，这种方法对组织残留时间短、未机化、未导致宫腔粘连者较易清除干净；对于组织残留时间久、机化、导致宫腔粘连者，则手术效果不佳，特别残留组织位于子宫角或子宫过度屈曲及合并子宫畸形时，传统清宫术失败率较高，且传统清宫术是盲视操作，易損伤子宫内膜，有造成宫腔粘连、感染、月经不调、闭经及不孕的可能，而采用宫腔镜技术治疗本病可直观、准确地观察残留组织性质、大小、形态、位置，直视下手术，降低了手术的风险性。宫腔镜定位下清除宫内残留物，可避免损伤无妊娠物附着的子宫内膜，减少了术后宫腔粘连等并发症的发生，尤其对于瘢痕子宫、残留组织位于子宫角或子宫过度屈曲及合并子宫畸形等患者，采用宫腔镜技术治疗，有效避免了组织术后残留、宫腔粘连、术后出血等并发症。
综上所述，临床上在异常子宫出血方面使用宫腔镜检查较传统方法更直观、更简便且准确率更高，是目前异常子宫出血的最佳方法[8]。宫腔镜检查有直视和放大效应，提高了子宫内膜局灶病变和早期子宫内膜恶性病变诊断的准确性，是非常值得普及的。
参考文献
[1] 路丰华.宫腔镜在异常子宫出血的临床应用[J].中国实用医药 2009，4（22）192.
[2] 邓亚丽，李晓玲，唐慧琼.官腔镜联合B超定位活检与诊断性刮宫对绝经后子宫出血的诊断价值比较[J].实用医院临床杂志，2005，9（2）：33—34
[3] 石梅，李亚萍，赵静.官腔镜检查与诊断性刮宫在宫腔疾病诊断中的应用[J].山东医药，2009，7（11）：92
[4] 谷丽娜.阴道超声与宫腔镜对围绝经期异常子宫出血病因的诊断价值[D]，吉林大学，2008，5（13）：65-67.
[5] 周英杰，等.阴道B超和宫腔镜对于子宫内膜息肉的诊断价值[J].河北医科大学学报，2010，31（11）：1320-1322.
[6] 李菡旖.谭亚林.王小伦.宫腔镜检查对老年妇女异常阴道流血的诊断分析[J].中国医药科学，2012，8（2）：219-221.
[7] 张燕.宫腔镜技术在流产术后宫内妊娠物残留诊治中的应用[J].山东医药，2010，50（50）：110.
[8] 施莉英.刘爱民.陈跃.宫腔镜检查对异常子宫出血的诊断价值[J].中国现代医药杂志，2009，（6）：46-48.