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【摘 要】目的：探讨和比较超早期和早期钻孔引流术治疗基底节高血压脑出血的临床疗效。方法：对2008年6月到2013年6月在我院确诊为高血压基底节区脑出血并接受钻孔引流术联合尿激酶治疗的80名患者的临床资料进行回顾性分析。将入选患者随机分为超早期手术组（<6h）和早期手术组（6-12h）。比较两组平均血肿清除率，GCS评分，再出血和其他并发症发生率。远期神经功能结局评价包括术后6个月的GOS评分和病例总死亡率。结果：两手术组的平均血肿清除率分别为80%和75%，无明显差异。术后两组GCS评分分别为10.1±0.8 和11.2±0.7。早期组明显优于超早期组。再出血的发生率分别为23.8%和7.9%。早期组明显低于超早期组，两组手术的优良率（GOS 4，5）分别为66.7%和65.7%，无差异。早期组术后死亡率（2.6%）明显低于超早期组（9.5%）。结论：早期钻孔引流术治疗高血压基底节区脑出血脑出血术后再出血发生率和6个月死亡率均低于超早期手术组，值得推广应用。
【关键词】高血压；基底节区；脑出血；钻孔引流术；超早期
【中图分类号】R743.3 【文章编号】1004-7484（2014）06-3569-02
高血壓脑出血是一种严重的脑卒中的疾病，具有高致残率和致死率的特点。据国内一项报道指出高血压脑出血30天内的病死率为35-52%[1]。
本研究的目的是通过比较超早期和早期钻孔引流术加尿激酶治疗基底节高血压脑出血的临床疗效，探讨高血压脑出血的治疗适应症以及最佳时机。
1材料方法
1.1 病例一般资料
选取2006年6月到2011年6月在承德医学院附属医院神经外科接受钻孔引流术加尿激酶治疗的基底节高血压脑出血的80名患者的病例资料，并进行回顾性分析。
纳入标准：患者均有高血压病史，病程1-15年，术前CT扫描显示出血部分均位于基底节区，出血量30-60ml（按森田公式计算），术前GCS评分8-12分。
排除标准：有严重凝血障碍，外伤或肿瘤导致的脑出血、年龄大于65岁，伴有严重内科疾病，出血破入脑室，深昏迷状态患者除外。
分组
将患者随机分为超早期手术组和早期手术组。其中超早期组手术时间6小时，早期手术组时间6-12小时。两组均行钻孔引流术和尿激酶溶解血肿治疗。
1.2手术步骤和术后处理
所有患者以术前头颅CT显示血肿最大层面中心为靶点，标尺定位法确定穿刺点以及深度，避开血管及功能区，局部浸润麻醉，颅骨钻孔切开硬脑膜，用导丝导引硅胶引流管，插入血肿中心，再用10ml注射器粉刺轻轻抽吸后固定引流管，插入血肿中心，再用10ml注射器粉刺轻轻抽吸后固定引流管于头皮上，连接三通以及引流袋。
术后处理 进行重症监护，控制颅内压；严格控制血压，使舒张压≤90mmHg；预防性应用抗生素，防治应激性溃疡；维持水电解质平衡，应用神经营养药物；术后24、48、72h进行CT扫描，1、2、3周复查CT扫描，以了解血肿清除情况及脑水肿程度。参与血肿经引流装置注入溶于2-5ml生理盐水的尿激酶2-5万单位，夹闭引流管2-4h后开放引流。
1.3疗效评价
两组术后评价指标平均血肿清除率， GCS评分，再出血和其他并发症发生率，远期评价指标包括6个月GOS评分和病例总死亡率。其中GOS分级评分为COS5分恢复良好，4分轻残，3分重残，2分植物生存状态，1分死亡。
1.4统计学处理
所有数据采用SPSS16.0统计分析软件，计量资料以均数加减标准差表示，采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前两组患者一般情况的比较
总共有80名患者纳入我们的研究之中。其中42名患者行超早期手术，38名行早期手术。两组患者术前一般情况如年龄，性别，GCS评分，出血量，入院时血压水平，高血压病史等均无统计学差异。
2.2术后两组患者血肿清除率，GCS评分，再出血和其他并发症的发生率的比较。
两手术组的平均血肿清除率分别为80%和75%，无明显差异。术后两组GCS评分分别为10.1±0.8 和11.2±0.7。早期组明显优于超早期组。再出血的发生率分别为23.8%和7.9%。早期组明显低于超早期组，具有统计学意义。其他并发症的发生率两组比较无明显差异。
2.3远期功能评价
两组6个月GOS评分情况：超早期组GOS5分9例，4分19例，3分7例，2分3例，1分4例。早期组组GOS5分8例，4分17例，3分7例，2分4例，1分1例。两组手术的优良率（GOS4， 5）分别为66.7%和65.7%，无统计学差异。两手术组的死亡率分别为9.5%和2.6%，P=0.043，<0.05，具有统计学差异。并且超早期组死亡的4例患者中有3例术后发生过再出血的情况。
3讨论
关于手术的时机一直存在超早期和早期手术的争议。病理学上，一般脑出血发生20-30min左右颅内血肿形成，3h内血肿周围水肿尚未形成，6-7h后出现脑水肿，并且随着时间的推移脑水肿越来越严重[2]。因此有人认为在发病数小时内进行超早期干预可以阻断脑出血造成的一系列恶性事件[3]。
然而Brott等对103名脑出血发病3个小时内的患者进行CT扫描发现， 26%的患者存在明显的血肿增长[4]。Morgenstern等的一项4小时的超早期开颅血肿清除术实验由于术后严重的再出血以及高死亡率而终止[5]。此项试验的病例平均出血量仅为40ml，作者认为再出血发生可能和开颅术损伤较大有关。在我们试验中，超早期手术组的再出血的发生率为23.8%，而早期组仅为8%，具有明显差异。术后两组GCS评分分别为10.1±0.8 和11.2±0.7，早期组明显优于超早期组。而两组在远期结局评价中手术优良率分别为66.7%和65.7%，无统计学差异，但是超早期组的死亡率（9.5%）明显高于早期组（2.6%）。其中超早期手术组中死亡的4例中有3例术后出现再出血的情况。因此我们认为采用超早期微创钻孔引流术并不能避免或减轻再出血的发生，并且可能有增加死亡率的风险。虽然，早期手术不能在发病数小时内阻断血肿扩大造成的占位效应。但是有研究指出对于小于60ml的血肿，占位效应不是主要的损伤机制，而从血肿部位释放的毒性物质才是脑出血病理进展的重要因素[6，7]。而由于毒性物质释放造成的水肿在脑出血发病后6小时以后发生，并且随着时间的推移脑水肿越来越严重。因此我们对于出血量小于60ml的患者在脑出血发病后6-12h内进行微创钻孔引流术，一方面可以避开血肿形成的不稳定期，另一方面在血肿的毒性物质释放造成的水肿尚未严重之前进行干预可以打断恶性循环，改善高血压脑出血患者预后的功能结局。 和开颅术相比，钻孔引流术具有局麻下进行，手术时间短，组织损伤较小，手术操作较为简单，易在基层医院开展等优点。但也存在在非直视条件下操作，血肿清除不彻底的劣势。因此手术适应的把握相当重要，对于出血量不大的基底节出血患者，可以采用钻孔引流术治疗。在手术过程中要注意首次抽吸不要过快过多，首次抽吸量为出血量的1/3到1/2，目的是防止再出血的发生。术后进行重症监护，严格控制血压，防治应激性溃疡，维持水电解质平衡等，使术后患者全身状况比较稳定。
综上所述，早期微创钻孔引流术治疗高血压基底节区脑出血术后出血發生率和死亡率均低于超早期手术，并且手术操作简单，易在基层推广。
参考文献
[1] Wu GX， Wu ZS， He BL， et al Epidemiological characteristics of stroke in 16 provinces of China NatlMed J China， 1994， 74（5）： 281-283， 325.
[2] 王忠诚 王忠诚神经外科学[M]. 武汉：湖北科技出版社，1998：687-670
[3] Xin-qing Zhang， Zhi-min Zhang， Xiao-liang Yin et al. Exploring the optimal operation time for patients with hypertensive intracerebral hemorrhage： tracking the expression and progress of cell apoptosis of prehematomal brain tissues. Chin Med J. 2010， 123（10）： 1246-1250
[4] Brott T， Broderick J， Kothari R， Barsan W， et al Early hemorrhage growth in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke. 1997， 28（1）： 1-5
[5] L.B. Morgenstern， A.M. Demchuk， D.H. Kim， et al Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage. Neurology. 2001， 56（10）： 1294-1299
[6] Rabinstein AA， Atkinson JL， Wijdicks EFM Emergency craniotomy in patients worsening due to expanded cerebral hematoma-to what purpose？ Neurology. 2002， 58（9）： 1367–1372
[7] Huang FP， Xi GH， Keep RF Brain edema after experimental intracerebral hemorrhage： role of hemoglobin degradation products. J Neurosurg. 2002， 96（2）：287–293
【关键词】高血压；基底节区；脑出血；钻孔引流术；超早期
【中图分类号】R743.3 【文章编号】1004-7484（2014）06-3569-02
高血壓脑出血是一种严重的脑卒中的疾病，具有高致残率和致死率的特点。据国内一项报道指出高血压脑出血30天内的病死率为35-52%[1]。
本研究的目的是通过比较超早期和早期钻孔引流术加尿激酶治疗基底节高血压脑出血的临床疗效，探讨高血压脑出血的治疗适应症以及最佳时机。
1材料方法
1.1 病例一般资料
选取2006年6月到2011年6月在承德医学院附属医院神经外科接受钻孔引流术加尿激酶治疗的基底节高血压脑出血的80名患者的病例资料，并进行回顾性分析。
纳入标准：患者均有高血压病史，病程1-15年，术前CT扫描显示出血部分均位于基底节区，出血量30-60ml（按森田公式计算），术前GCS评分8-12分。
排除标准：有严重凝血障碍，外伤或肿瘤导致的脑出血、年龄大于65岁，伴有严重内科疾病，出血破入脑室，深昏迷状态患者除外。
分组
将患者随机分为超早期手术组和早期手术组。其中超早期组手术时间6小时，早期手术组时间6-12小时。两组均行钻孔引流术和尿激酶溶解血肿治疗。
1.2手术步骤和术后处理
所有患者以术前头颅CT显示血肿最大层面中心为靶点，标尺定位法确定穿刺点以及深度，避开血管及功能区，局部浸润麻醉，颅骨钻孔切开硬脑膜，用导丝导引硅胶引流管，插入血肿中心，再用10ml注射器粉刺轻轻抽吸后固定引流管，插入血肿中心，再用10ml注射器粉刺轻轻抽吸后固定引流管于头皮上，连接三通以及引流袋。
术后处理 进行重症监护，控制颅内压；严格控制血压，使舒张压≤90mmHg；预防性应用抗生素，防治应激性溃疡；维持水电解质平衡，应用神经营养药物；术后24、48、72h进行CT扫描，1、2、3周复查CT扫描，以了解血肿清除情况及脑水肿程度。参与血肿经引流装置注入溶于2-5ml生理盐水的尿激酶2-5万单位，夹闭引流管2-4h后开放引流。
1.3疗效评价
两组术后评价指标平均血肿清除率， GCS评分，再出血和其他并发症发生率，远期评价指标包括6个月GOS评分和病例总死亡率。其中GOS分级评分为COS5分恢复良好，4分轻残，3分重残，2分植物生存状态，1分死亡。
1.4统计学处理
所有数据采用SPSS16.0统计分析软件，计量资料以均数加减标准差表示，采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前两组患者一般情况的比较
总共有80名患者纳入我们的研究之中。其中42名患者行超早期手术，38名行早期手术。两组患者术前一般情况如年龄，性别，GCS评分，出血量，入院时血压水平，高血压病史等均无统计学差异。
2.2术后两组患者血肿清除率，GCS评分，再出血和其他并发症的发生率的比较。
两手术组的平均血肿清除率分别为80%和75%，无明显差异。术后两组GCS评分分别为10.1±0.8 和11.2±0.7。早期组明显优于超早期组。再出血的发生率分别为23.8%和7.9%。早期组明显低于超早期组，具有统计学意义。其他并发症的发生率两组比较无明显差异。
2.3远期功能评价
两组6个月GOS评分情况：超早期组GOS5分9例，4分19例，3分7例，2分3例，1分4例。早期组组GOS5分8例，4分17例，3分7例，2分4例，1分1例。两组手术的优良率（GOS4， 5）分别为66.7%和65.7%，无统计学差异。两手术组的死亡率分别为9.5%和2.6%，P=0.043，<0.05，具有统计学差异。并且超早期组死亡的4例患者中有3例术后发生过再出血的情况。
3讨论
关于手术的时机一直存在超早期和早期手术的争议。病理学上，一般脑出血发生20-30min左右颅内血肿形成，3h内血肿周围水肿尚未形成，6-7h后出现脑水肿，并且随着时间的推移脑水肿越来越严重[2]。因此有人认为在发病数小时内进行超早期干预可以阻断脑出血造成的一系列恶性事件[3]。
然而Brott等对103名脑出血发病3个小时内的患者进行CT扫描发现， 26%的患者存在明显的血肿增长[4]。Morgenstern等的一项4小时的超早期开颅血肿清除术实验由于术后严重的再出血以及高死亡率而终止[5]。此项试验的病例平均出血量仅为40ml，作者认为再出血发生可能和开颅术损伤较大有关。在我们试验中，超早期手术组的再出血的发生率为23.8%，而早期组仅为8%，具有明显差异。术后两组GCS评分分别为10.1±0.8 和11.2±0.7，早期组明显优于超早期组。而两组在远期结局评价中手术优良率分别为66.7%和65.7%，无统计学差异，但是超早期组的死亡率（9.5%）明显高于早期组（2.6%）。其中超早期手术组中死亡的4例中有3例术后出现再出血的情况。因此我们认为采用超早期微创钻孔引流术并不能避免或减轻再出血的发生，并且可能有增加死亡率的风险。虽然，早期手术不能在发病数小时内阻断血肿扩大造成的占位效应。但是有研究指出对于小于60ml的血肿，占位效应不是主要的损伤机制，而从血肿部位释放的毒性物质才是脑出血病理进展的重要因素[6，7]。而由于毒性物质释放造成的水肿在脑出血发病后6小时以后发生，并且随着时间的推移脑水肿越来越严重。因此我们对于出血量小于60ml的患者在脑出血发病后6-12h内进行微创钻孔引流术，一方面可以避开血肿形成的不稳定期，另一方面在血肿的毒性物质释放造成的水肿尚未严重之前进行干预可以打断恶性循环，改善高血压脑出血患者预后的功能结局。 和开颅术相比，钻孔引流术具有局麻下进行，手术时间短，组织损伤较小，手术操作较为简单，易在基层医院开展等优点。但也存在在非直视条件下操作，血肿清除不彻底的劣势。因此手术适应的把握相当重要，对于出血量不大的基底节出血患者，可以采用钻孔引流术治疗。在手术过程中要注意首次抽吸不要过快过多，首次抽吸量为出血量的1/3到1/2，目的是防止再出血的发生。术后进行重症监护，严格控制血压，防治应激性溃疡，维持水电解质平衡等，使术后患者全身状况比较稳定。
综上所述，早期微创钻孔引流术治疗高血压基底节区脑出血术后出血發生率和死亡率均低于超早期手术，并且手术操作简单，易在基层推广。
参考文献
[1] Wu GX， Wu ZS， He BL， et al Epidemiological characteristics of stroke in 16 provinces of China NatlMed J China， 1994， 74（5）： 281-283， 325.
[2] 王忠诚 王忠诚神经外科学[M]. 武汉：湖北科技出版社，1998：687-670
[3] Xin-qing Zhang， Zhi-min Zhang， Xiao-liang Yin et al. Exploring the optimal operation time for patients with hypertensive intracerebral hemorrhage： tracking the expression and progress of cell apoptosis of prehematomal brain tissues. Chin Med J. 2010， 123（10）： 1246-1250
[4] Brott T， Broderick J， Kothari R， Barsan W， et al Early hemorrhage growth in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke. 1997， 28（1）： 1-5
[5] L.B. Morgenstern， A.M. Demchuk， D.H. Kim， et al Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage. Neurology. 2001， 56（10）： 1294-1299
[6] Rabinstein AA， Atkinson JL， Wijdicks EFM Emergency craniotomy in patients worsening due to expanded cerebral hematoma-to what purpose？ Neurology. 2002， 58（9）： 1367–1372
[7] Huang FP， Xi GH， Keep RF Brain edema after experimental intracerebral hemorrhage： role of hemoglobin degradation products. J Neurosurg. 2002， 96（2）：287–293