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摘要：探讨血糖监测信息系统联合协作性门诊对出院糖尿病患者的管理效果。方法選择2018年1月至2018年6月医院收治的180例2型糖尿病患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为对照组和试验组，每组90例。对照组接受常规电话随访式延续护理，试验组采用血糖监测信息系统联合协作性门诊管理为患者提供为期一年的健康管理措施。比较两组患者1年再入院率、血糖水平及自我管理能力评分。结果试验组的再入院率为4.88%，明显低于对照组的17.72%（P<0.05）。试验组出院后1年的糖化血红蛋白、空腹血糖水平均低于对照组（P<0.05）。出院后1年，试验组自我管理能力量表各维度评分及总分均显著高于对照组（P<0.05）。结论血糖监测信息系统及协作性门诊的联合应用，能够降低出院糖尿病患者的再入院率，有效巩固治疗效果、控制血糖，提高患者的自我管理能力。
关键词：协作性门诊;血糖监测信息系统;糖尿病
随着我国城市化进程加快、生活方式改变及人口老龄化，糖尿病的患病率呈快速上升趋势，国际糖尿病联盟发布的第八版全球糖尿病概览显示，2017年中国糖尿病患者人数（1.144亿）位居全球第一[1]。糖尿病的治疗是随病情进展逐步调整的长期管理过程，而大部分患者出院后自我管理不足，导致病情控制差[2]。在已接受治疗的糖尿病患者中，仅约39.7%的患者能够完全控制血糖[3]，因此出院后的患者管理至关重要。为提高糖尿病患者的院外管理效率和质量，减少再住院率，笔者所在科室决定利用智能血糖监测信息系统及协作性门诊的方式，对出院糖尿病患者进行系统、全面、持续地管理，具体方法报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2018年1月至2018年6月医院收治的180例2型糖尿病患者作为研究对象。纳入标准：①明确糖尿病诊断，符合WHO1999年糖尿病诊断标准[1];②糖化血红蛋白>7%;③无沟通和理解障碍;④会使用手机。排除标准：①无法使用智能血糖仪者;②拒绝参与本研究者;③有威胁生命的严重合并症，预期寿命短于1年者;④入组后再入院者。本研究已取得医院伦理委员会批准;所有参与患者均签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分为对照组和试验组，每组90例。两组患者的社会人口学资料（年龄、性别、受教育水平、医疗费用支付方式、病程等）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
出院前1d，对照组患者接受常规的出院健康教育，出院1个月后，内分泌科护士电话随访1次，询问血糖情况，进行饮食及用药等指导。其余时间应用远程微信平台，建立微信群，将出院的患者加入微信群，进行群内咨询答疑。试验组患者采用血糖监测信息系统联合协作性门诊管理模式，具体内容如下。①协作性门诊组成。来自医院多个学科的医护人员———内分泌科护士、心血管、神经内科、内分泌科医师、骨科医师、营养师、眼科医师、康复师，每周六早晨共同上门诊，为预约的患者进行诊疗，指导。②血糖监测信息系统。血糖监测信息系统由智能血糖仪、血糖管家APP及远程信息分析系统三部分组成。患者出院时学会使用智能血糖仪，此血糖仪在患者测血糖后可自动上传血糖数值至医院的血糖信息系统、主管医生、随访护士及患者或家属手机端。信息系统可统计分析患者的血糖，主管医生及随访护士可随时查看患者血糖变化趋势。对于过高或过低血糖进行报警，患者血糖仪手机端可显示报警信息及低血糖和高血糖的处理措施。③干预流程。患者出院时，学会使用智能血糖仪，下载血糖管理APP，主管医生及随访护士根据患者用药种类及病情为患者制定血糖监测计划，进行出院指导。患者出院后使用智能血糖仪监测血糖，所测结果可自动上传至血糖管家APP及远程血糖信息系统，对于未按计划监测血糖的患者及血糖值过高或过低时，系统会提示随访护士进行关注，每周随访护士会对出现异常情况的患者进行电话随访，督促患者按时监测血糖，对过高或过低血糖发生原因进行调查，并给予指导。对于血糖未出现报警信息的患者，系统常规设定每月一次随访提醒，随访护士在收到提醒后，对患者进行电话随访，直至满12个月。随访内容主要包括患者用药、饮食、运动、自我监测、血糖控制的情况、是否出现并发症及用药后的不良反应等。遇到护士无法解决的问题时，可将患者转给主管医生，由医生通过APP与患者或患者家属进行联系，进行答疑处理，情况严重的无法通过远程解决的问题随访护士可为患者预约协作性门诊。以内分泌科专科主治医师和糖尿病专科护士为主导的协作门诊，每周六早晨接诊，患者均为在出院随访中预约而来的疑难复杂病例，或是专科门诊无法独立完成诊疗需多科合作诊治的患者，通过多科协作门诊可一次解决患者的多系统问题，以减少患者的就诊次数。
1.3观察指标
①比较两组患者出院1年内再入院情况。以因血糖控制差或出现糖尿病并发症而再入院情况作为评价指标。②比较两组患者出院前和出院后1年的糖化血红蛋白、空腹血糖水平。③比较两组患者出院前和出院后1年的自我管理能力评分。应用《糖尿病患者自我管理行为量表》在患者出院前和出院后1年进行调查。此量表是1998年由学者王璟璇等[4]（中国台湾）编制，专用于评价糖尿病患者的自我管理能力，内容包括饮食管理、运动管理、用药及血糖监测依从性、足部管理以及高、低血糖处理等维度。每个小项采用Likert五级评分，“完全没有做到”为1分，“很少做到”为2分，“有时做到”为3分，“经常做到”为4分，“完全做到”为5分。此量表具有很好的信度及效度，其内容效度为0.89，Cronbach's系数为0.86。1.4统计学方法采用SPSS20.0统计学软件分析数据，计数资料用n/%表示，用χ2检验，计量资料用x軃±s表示，采用t检验和方差分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者出院1年内再入院情况比较
研究结束时，共计失访19例，总失访率为10.56%，其中试验组失访率为8.89%（8/90），对照组失访率为12.22%（11/90）。失访病例中，因电话错误不能联系者10例，中途退出9例。出院1年内，两组患者中因血糖控制差或出现并发症再住院18例，其中试验组4例，对照组14例;试验组的再入院率为4.88%（4/82），明显低于对照组的17.72%（14/79），差异有统计学意义（χ2=6.684，P=0.0097）。 2.2两组患者出院前和出院后1年的糖化血红蛋白、空腹血糖水平比较
出院前，两组患者的空腹血糖、糖化血红蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;试验组出院后1年的糖化血红蛋白、空腹血糖水平均显著低于对照组（P<0.05）。见表1。
2.3两组患者出院前和出院后1年的自我管理能力评分比较
出院前，两组患者自我管理能力量表各维度评分及总分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;出院后1年，试验组自我管理能力量表各维度评分及总分均显著高于对照组（P<0.05）。见表2。
3讨论
随着分级诊疗制度的推进，三级医院的优质诊疗资源主要用于急危重症及疑难复杂病例的诊治。糖尿病属于慢性病，已不作为三级医疗机构的诊疗重点，因此，临床应探索综合管理服务模式，来减少慢性病的住院及复诊率。为响应国家医改政策，笔者所在的三级医院首先对糖尿病患者进行综合试点管理。
3.1血糖监测信息系统联合协作性门诊可降低患者1年内的再住院率
糖尿病患者多次住院治疗的原因主要为依从性差，不能按时监测血糖，不能按时正确用药，导致血糖长期过高或过低进而出现严重并发症。应用血糖监测信息系统后，对于不能按计划监测血糖的患者，系统会每日自动发送监测提醒至患者及其家属手机端，督促患者按计划频率监测血糖。随访护士的定期跟进可进一步提高患者在家庭中处理常见问题的能力，避免出现严重并发症，减少患者到医院的诊治次数。遇到护士无法处理的问题时，专科医生的远程指导也能有效解决患者的问题，若专科医生无法解决患者问题，需要多科合作进行诊疗时，随访护士会为患者预约协作性门诊，多科联合门诊的形式可高效、准确、全面地为患者进行诊断、治疗，使患者的大部分问题都能在门诊解决，极大减少了患者诊疗时间及住院次数。
3.2血糖监测信息系统联合协作性门诊可改善患者出院后的血糖控制水平
本研究结果显示，出院前，两组患者的空腹血糖、糖化血红蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），说明经过正规的住院治疗后，试验组与对照组患者空腹血糖水平均达到接近正常的水平。试验组出院后1年的空腹血糖水平与出院前比较无显著性差异（P>0.05），表明试验组患者治疗效果维持较好，而对照组患者出院后1年的空腹血糖水平较出院前升高（P<0.05），说明良好的治疗效果未能持续。试验组患者出院后1年的糖化血红蛋白、空腹血糖水平均低于对照组（P<0.05），进一步表明联合应用血糖监测管理系统及协作性门诊管理出院糖尿病患者，能够帮助患者较好地维持血糖水平，巩固治疗效果。分析原因如下。一方面，智能血糖监测信息系统可及时督促患者监测血糖，并对结果进行汇总分析，对高低血糖进行报警并提供处理措施，医生和随访护士可通过系统与患者远程互动，指导患者合理控制血糖，减少过高和过低血糖的出现频率。另一方面，患者在协作性门诊就诊时，团队成员能根据患者出院后血糖的实际波动情况，及时为患者调整饮食和治疗方案，促进患者生活方式的改善，最终合理安全地控制血糖。
3.3血糖监测信息系统联合协作性门诊可提高出院患者的自我管理能力
本研究中，出院后1年，试验组自我管理能力量表各维度评分及总分均显著高于对照组（P<0.05），表明糖尿病患者必须坚持长期用药治疗、改变生活方式、长期进行自我监测[5]，但研究证实，出院后患者治疗依从性呈现逐渐变差的趋势[6]。血糖监测是糖尿病管理的关键环节，智能血糖监测信息系统设置测血糖提醒，患者及家属手机端能看到提醒，可及时督促患者按计划监测血糖，对于不能按时监测血糖的患者，护士每周电话指导提醒。对长期依从性差、出现并发症的患者，随访护士会安排主管医生跟进或为患者预约协作性门诊。不同专业的医护人员从不同角度为患者提供帮助，可使患者深刻认识到糖尿病的危害，认识到血糖控制对预后的重要性，意识到自我管理的重要性，从而纠正不良行为，提高管理依从性。综上所述，采用血糖监测信息系统联合协作性门诊模式对出院糖尿病患者进行管理，能够降低患者的再入院率，有效巩固治疗效果、控制血糖，提高患者的自我管理能力。由于笔者所在医院人力资源有限，基层医疗机构未与上级医疗机构实现信息联通与共享，故对出院1年以上的患者无法继续随访管理，亦无法将患者数据转交基层卫生服务部门管理，未来将探索与社区实现患者资源共享，实现医院-社区-家庭联动的慢性病综合管理模式。
参考文献：
[1]尤黎明，吴瑛.内科護理学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2017：568.
[2]李园，任多富，丁萍飞，等.中国8省（自治区）高血压和2型糖尿病患者健康管理服务实施现状[J].中华高血压杂志，2014，22（6）：600.
[4]王璟璇，王瑞霞，林秋菊.门诊诊断初期非胰岛素依赖型糖尿病患者自我照顾行为及其相关因素之探讨[J].台湾护理杂志，1998，45（2）：354-355.
[5]郑晓萌.多学科团队模式在社区糖尿病患者疾病管理中的应用效果评价[D].石河子：石河子大学，2016.
[6]雷佳芳，李荣，秦玉菊，等.延续护理对糖尿病患者血糖水平影响的Meta分析[J].现代临床护理，2015，14（1）：7-11.
关键词：协作性门诊;血糖监测信息系统;糖尿病
随着我国城市化进程加快、生活方式改变及人口老龄化，糖尿病的患病率呈快速上升趋势，国际糖尿病联盟发布的第八版全球糖尿病概览显示，2017年中国糖尿病患者人数（1.144亿）位居全球第一[1]。糖尿病的治疗是随病情进展逐步调整的长期管理过程，而大部分患者出院后自我管理不足，导致病情控制差[2]。在已接受治疗的糖尿病患者中，仅约39.7%的患者能够完全控制血糖[3]，因此出院后的患者管理至关重要。为提高糖尿病患者的院外管理效率和质量，减少再住院率，笔者所在科室决定利用智能血糖监测信息系统及协作性门诊的方式，对出院糖尿病患者进行系统、全面、持续地管理，具体方法报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2018年1月至2018年6月医院收治的180例2型糖尿病患者作为研究对象。纳入标准：①明确糖尿病诊断，符合WHO1999年糖尿病诊断标准[1];②糖化血红蛋白>7%;③无沟通和理解障碍;④会使用手机。排除标准：①无法使用智能血糖仪者;②拒绝参与本研究者;③有威胁生命的严重合并症，预期寿命短于1年者;④入组后再入院者。本研究已取得医院伦理委员会批准;所有参与患者均签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分为对照组和试验组，每组90例。两组患者的社会人口学资料（年龄、性别、受教育水平、医疗费用支付方式、病程等）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
出院前1d，对照组患者接受常规的出院健康教育，出院1个月后，内分泌科护士电话随访1次，询问血糖情况，进行饮食及用药等指导。其余时间应用远程微信平台，建立微信群，将出院的患者加入微信群，进行群内咨询答疑。试验组患者采用血糖监测信息系统联合协作性门诊管理模式，具体内容如下。①协作性门诊组成。来自医院多个学科的医护人员———内分泌科护士、心血管、神经内科、内分泌科医师、骨科医师、营养师、眼科医师、康复师，每周六早晨共同上门诊，为预约的患者进行诊疗，指导。②血糖监测信息系统。血糖监测信息系统由智能血糖仪、血糖管家APP及远程信息分析系统三部分组成。患者出院时学会使用智能血糖仪，此血糖仪在患者测血糖后可自动上传血糖数值至医院的血糖信息系统、主管医生、随访护士及患者或家属手机端。信息系统可统计分析患者的血糖，主管医生及随访护士可随时查看患者血糖变化趋势。对于过高或过低血糖进行报警，患者血糖仪手机端可显示报警信息及低血糖和高血糖的处理措施。③干预流程。患者出院时，学会使用智能血糖仪，下载血糖管理APP，主管医生及随访护士根据患者用药种类及病情为患者制定血糖监测计划，进行出院指导。患者出院后使用智能血糖仪监测血糖，所测结果可自动上传至血糖管家APP及远程血糖信息系统，对于未按计划监测血糖的患者及血糖值过高或过低时，系统会提示随访护士进行关注，每周随访护士会对出现异常情况的患者进行电话随访，督促患者按时监测血糖，对过高或过低血糖发生原因进行调查，并给予指导。对于血糖未出现报警信息的患者，系统常规设定每月一次随访提醒，随访护士在收到提醒后，对患者进行电话随访，直至满12个月。随访内容主要包括患者用药、饮食、运动、自我监测、血糖控制的情况、是否出现并发症及用药后的不良反应等。遇到护士无法解决的问题时，可将患者转给主管医生，由医生通过APP与患者或患者家属进行联系，进行答疑处理，情况严重的无法通过远程解决的问题随访护士可为患者预约协作性门诊。以内分泌科专科主治医师和糖尿病专科护士为主导的协作门诊，每周六早晨接诊，患者均为在出院随访中预约而来的疑难复杂病例，或是专科门诊无法独立完成诊疗需多科合作诊治的患者，通过多科协作门诊可一次解决患者的多系统问题，以减少患者的就诊次数。
1.3观察指标
①比较两组患者出院1年内再入院情况。以因血糖控制差或出现糖尿病并发症而再入院情况作为评价指标。②比较两组患者出院前和出院后1年的糖化血红蛋白、空腹血糖水平。③比较两组患者出院前和出院后1年的自我管理能力评分。应用《糖尿病患者自我管理行为量表》在患者出院前和出院后1年进行调查。此量表是1998年由学者王璟璇等[4]（中国台湾）编制，专用于评价糖尿病患者的自我管理能力，内容包括饮食管理、运动管理、用药及血糖监测依从性、足部管理以及高、低血糖处理等维度。每个小项采用Likert五级评分，“完全没有做到”为1分，“很少做到”为2分，“有时做到”为3分，“经常做到”为4分，“完全做到”为5分。此量表具有很好的信度及效度，其内容效度为0.89，Cronbach's系数为0.86。1.4统计学方法采用SPSS20.0统计学软件分析数据，计数资料用n/%表示，用χ2检验，计量资料用x軃±s表示，采用t检验和方差分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者出院1年内再入院情况比较
研究结束时，共计失访19例，总失访率为10.56%，其中试验组失访率为8.89%（8/90），对照组失访率为12.22%（11/90）。失访病例中，因电话错误不能联系者10例，中途退出9例。出院1年内，两组患者中因血糖控制差或出现并发症再住院18例，其中试验组4例，对照组14例;试验组的再入院率为4.88%（4/82），明显低于对照组的17.72%（14/79），差异有统计学意义（χ2=6.684，P=0.0097）。 2.2两组患者出院前和出院后1年的糖化血红蛋白、空腹血糖水平比较
出院前，两组患者的空腹血糖、糖化血红蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;试验组出院后1年的糖化血红蛋白、空腹血糖水平均显著低于对照组（P<0.05）。见表1。
2.3两组患者出院前和出院后1年的自我管理能力评分比较
出院前，两组患者自我管理能力量表各维度评分及总分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;出院后1年，试验组自我管理能力量表各维度评分及总分均显著高于对照组（P<0.05）。见表2。
3讨论
随着分级诊疗制度的推进，三级医院的优质诊疗资源主要用于急危重症及疑难复杂病例的诊治。糖尿病属于慢性病，已不作为三级医疗机构的诊疗重点，因此，临床应探索综合管理服务模式，来减少慢性病的住院及复诊率。为响应国家医改政策，笔者所在的三级医院首先对糖尿病患者进行综合试点管理。
3.1血糖监测信息系统联合协作性门诊可降低患者1年内的再住院率
糖尿病患者多次住院治疗的原因主要为依从性差，不能按时监测血糖，不能按时正确用药，导致血糖长期过高或过低进而出现严重并发症。应用血糖监测信息系统后，对于不能按计划监测血糖的患者，系统会每日自动发送监测提醒至患者及其家属手机端，督促患者按计划频率监测血糖。随访护士的定期跟进可进一步提高患者在家庭中处理常见问题的能力，避免出现严重并发症，减少患者到医院的诊治次数。遇到护士无法处理的问题时，专科医生的远程指导也能有效解决患者的问题，若专科医生无法解决患者问题，需要多科合作进行诊疗时，随访护士会为患者预约协作性门诊，多科联合门诊的形式可高效、准确、全面地为患者进行诊断、治疗，使患者的大部分问题都能在门诊解决，极大减少了患者诊疗时间及住院次数。
3.2血糖监测信息系统联合协作性门诊可改善患者出院后的血糖控制水平
本研究结果显示，出院前，两组患者的空腹血糖、糖化血红蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），说明经过正规的住院治疗后，试验组与对照组患者空腹血糖水平均达到接近正常的水平。试验组出院后1年的空腹血糖水平与出院前比较无显著性差异（P>0.05），表明试验组患者治疗效果维持较好，而对照组患者出院后1年的空腹血糖水平较出院前升高（P<0.05），说明良好的治疗效果未能持续。试验组患者出院后1年的糖化血红蛋白、空腹血糖水平均低于对照组（P<0.05），进一步表明联合应用血糖监测管理系统及协作性门诊管理出院糖尿病患者，能够帮助患者较好地维持血糖水平，巩固治疗效果。分析原因如下。一方面，智能血糖监测信息系统可及时督促患者监测血糖，并对结果进行汇总分析，对高低血糖进行报警并提供处理措施，医生和随访护士可通过系统与患者远程互动，指导患者合理控制血糖，减少过高和过低血糖的出现频率。另一方面，患者在协作性门诊就诊时，团队成员能根据患者出院后血糖的实际波动情况，及时为患者调整饮食和治疗方案，促进患者生活方式的改善，最终合理安全地控制血糖。
3.3血糖监测信息系统联合协作性门诊可提高出院患者的自我管理能力
本研究中，出院后1年，试验组自我管理能力量表各维度评分及总分均显著高于对照组（P<0.05），表明糖尿病患者必须坚持长期用药治疗、改变生活方式、长期进行自我监测[5]，但研究证实，出院后患者治疗依从性呈现逐渐变差的趋势[6]。血糖监测是糖尿病管理的关键环节，智能血糖监测信息系统设置测血糖提醒，患者及家属手机端能看到提醒，可及时督促患者按计划监测血糖，对于不能按时监测血糖的患者，护士每周电话指导提醒。对长期依从性差、出现并发症的患者，随访护士会安排主管医生跟进或为患者预约协作性门诊。不同专业的医护人员从不同角度为患者提供帮助，可使患者深刻认识到糖尿病的危害，认识到血糖控制对预后的重要性，意识到自我管理的重要性，从而纠正不良行为，提高管理依从性。综上所述，采用血糖监测信息系统联合协作性门诊模式对出院糖尿病患者进行管理，能够降低患者的再入院率，有效巩固治疗效果、控制血糖，提高患者的自我管理能力。由于笔者所在医院人力资源有限，基层医疗机构未与上级医疗机构实现信息联通与共享，故对出院1年以上的患者无法继续随访管理，亦无法将患者数据转交基层卫生服务部门管理，未来将探索与社区实现患者资源共享，实现医院-社区-家庭联动的慢性病综合管理模式。
参考文献：
[1]尤黎明，吴瑛.内科護理学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2017：568.
[2]李园，任多富，丁萍飞，等.中国8省（自治区）高血压和2型糖尿病患者健康管理服务实施现状[J].中华高血压杂志，2014，22（6）：600.
[4]王璟璇，王瑞霞，林秋菊.门诊诊断初期非胰岛素依赖型糖尿病患者自我照顾行为及其相关因素之探讨[J].台湾护理杂志，1998，45（2）：354-355.
[5]郑晓萌.多学科团队模式在社区糖尿病患者疾病管理中的应用效果评价[D].石河子：石河子大学，2016.
[6]雷佳芳，李荣，秦玉菊，等.延续护理对糖尿病患者血糖水平影响的Meta分析[J].现代临床护理，2015，14（1）：7-11.