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【关键词】 颈动脉体瘤； 误诊； 局麻
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.1001 病例介绍
患者，女，25岁，2007年7月9日因咽异物感伴打鼾3年就诊于本科，门诊诊断为“扁桃体肥大”。患者曾在外院多次就诊，均诊断为“扁桃体肥大”，建议手术摘除。患者平日有时有头晕、耳鸣，无吞咽困难及声音嘶哑，无视力模糊及伸舌偏斜，在右侧下颌角下方可触及一椭圆形肿块，表面光滑，肿块可左右移动，上下移动困难，此时考虑右侧颈部可能有病变。入院予专科检查时见右扁桃体Ⅲ大，左扁桃体Ⅱ大，会厌及声带检查未见异常。患者于2007年7月13日在表麻+局麻下行双扁桃体剥离术，术中见右扁桃体Ⅲ大，左扁桃体Ⅱ大，在右侧扁桃体周围做局部浸润麻醉时两次回抽均有血液，右侧扁桃体摘除后见右侧扁桃体陷窝几近消失，隆起，饱满，咽侧壁向前内侧膨出，触摸质紧韧，有搏动感，整个手术过程基本顺利，术毕见两侧扁桃体标本大小基本相似。术后立即予行颈动脉彩超检查：提示右侧下颌角下缘咽旁间隙近颈动脉处有软组织异常低回声区，右侧颈动脉未见明显异常。术后第2天行颈部增强CT(图1)，考虑为右侧颈部血管性肿瘤。转外院治疗，MRI(图2)提示右侧颈总动脉分叉部扩大，局部见团块状软组织肿块将右颈内、外动脉撑开，增强后见肿块明显强化，表面见较多侧支小血管，部分包绕右侧颈内、外动脉，向内突向咽腔，向上累及右侧岩尖部，两侧颈总动脉光整，两侧大脑前、中、后动脉管壁光整，未见明显狭窄，两椎动脉、基底动脉无异常。在数字减影血管造影下(图3)确诊为颈动脉体瘤。
图1 颈部增强CT
注：右侧咽旁间隙见一卵圆形软组织密度阴影，大小约5.9 cm×3.5 cm×5.0 cm，增强前后各约+45.4-50Hu，+168 Hu，右侧咽旁间隙消失，右颈部血管间隙消失
图2 颈部MRI
注：右侧颈总动脉分叉部扩大，增强后见肿块明显强化，表面见较多侧支小血管，部分包绕右侧颈内、外动脉，向内突向咽腔
图3 颈部数字减影血管造影
注：显示颈总、颈内及颈外动脉在分叉处出现“高脚杯”样改变
2 讨论
颈动脉体瘤是一种在血管球瘤的组织基础上增生衍变而来的肿瘤，属于化学感受器瘤或非嗜铬性神经节瘤，起源于第3腮裂神经嵴，多为单侧，少数为双侧且可有家族史。颈动脉体瘤为罕见病，其发病率为1/30 000，其中双侧颈动脉体瘤占5%[1]。该瘤含有大量的微动静脉瘘，瘤体内血循环快，因而血供异常丰富。另外，该瘤位置特殊，在颈动脉分叉处，与颈内外动脉关系密切，紧贴或包绕颈动脉，且病程越长，与这些动脉粘连越紧密。肿瘤可向咽喉腔生长，引起咽异物感，吞咽不畅，亦有向上生长侵犯颅底及后组颅神经(常为迷走及舌咽神经)和颈交感链，若脑神经受侵犯，可出现吞咽困难，声音嘶哑，伸舌时舌尖向患侧偏斜，同侧出现霍纳综合征。本例误诊是由于术前体格检查不仔细，扁桃体也比较大，掩盖了颈动脉体瘤向咽腔生长的体征；局麻时回抽有血已引起手术者注意，术中操作比较小心，虽未考虑可能有颈部病灶，但操作中已经避免过度分离。手术时若分离过深损伤血管瘤，可导致大出血死亡。
颈动脉体瘤的诊断标准：(1)起源于颈动脉体，起病非常隐匿，且缺乏典型临床特征，病程较长，无其他原发病灶，早期不易发现；(2)触诊有动脉搏动感，部分可听到血管杂音，可左右移动但上下移动受限；(3)超声显示颈动脉分叉处低回声团块，内部回声不均匀，边界尚清晰，肿物内彩色血流信号丰富，可为搏动性动脉频谱，颈内及颈外动脉间距增大移位；(4)CT检查帮助确定肿瘤与周围组织的毗邻关系以及包绕颈动脉的深度；(5)DSA诊断颈动脉体瘤、评估肿瘤累及血管的程度、评估脑侧支循环建立，通过栓塞瘤体的滋养血管减少术中出血。
临床实践中此病最佳治疗方法是手术切除。手术越早，肿瘤越小，越易处理，手术并发症尤其是颅神经及动脉损伤机率亦越低[2]。本病也有采用化疗治疗，因为化疗安全性较大，尤其对于那些全身情况欠佳或因其他原因不适手术者。但临床结果是，效果不如手术切除明显，因为此病对放疗敏感性较低[3-4]。本例患者栓塞治疗2次，栓塞后未出现明显并发症，目前已可正常工作和生活(仍在追踪随访中)，治疗效果良好。
参考文献
[1] Shamblin W R，ReMine W H，Sheps S G，et al.Carotid body tumor (chemodectoma):Clinicopathologic analysis of ninety cases[J].Am J Surg，1971，122(1):732-739.
[2] Martinez S A，oller D W，Gee W，et al.Elective carotid artery resection[J].Arch Otolaryngol，1975，101(12):744-747.
[3] Valdagni R，Amichetti M.Radiation therapy of carotid body tumors[J].Am J Clin Oncol，1990，13(1):25-28.
[4] 邹英华，蒋学祥，彭勃.DSA对颈动脉体瘤的诊断评价[J].实用放射学杂志，1990，6(1):190-191.
(收稿日期：2012-04-23) (本文编辑：车艳)
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.1001 病例介绍
患者，女，25岁，2007年7月9日因咽异物感伴打鼾3年就诊于本科，门诊诊断为“扁桃体肥大”。患者曾在外院多次就诊，均诊断为“扁桃体肥大”，建议手术摘除。患者平日有时有头晕、耳鸣，无吞咽困难及声音嘶哑，无视力模糊及伸舌偏斜，在右侧下颌角下方可触及一椭圆形肿块，表面光滑，肿块可左右移动，上下移动困难，此时考虑右侧颈部可能有病变。入院予专科检查时见右扁桃体Ⅲ大，左扁桃体Ⅱ大，会厌及声带检查未见异常。患者于2007年7月13日在表麻+局麻下行双扁桃体剥离术，术中见右扁桃体Ⅲ大，左扁桃体Ⅱ大，在右侧扁桃体周围做局部浸润麻醉时两次回抽均有血液，右侧扁桃体摘除后见右侧扁桃体陷窝几近消失，隆起，饱满，咽侧壁向前内侧膨出，触摸质紧韧，有搏动感，整个手术过程基本顺利，术毕见两侧扁桃体标本大小基本相似。术后立即予行颈动脉彩超检查：提示右侧下颌角下缘咽旁间隙近颈动脉处有软组织异常低回声区，右侧颈动脉未见明显异常。术后第2天行颈部增强CT(图1)，考虑为右侧颈部血管性肿瘤。转外院治疗，MRI(图2)提示右侧颈总动脉分叉部扩大，局部见团块状软组织肿块将右颈内、外动脉撑开，增强后见肿块明显强化，表面见较多侧支小血管，部分包绕右侧颈内、外动脉，向内突向咽腔，向上累及右侧岩尖部，两侧颈总动脉光整，两侧大脑前、中、后动脉管壁光整，未见明显狭窄，两椎动脉、基底动脉无异常。在数字减影血管造影下(图3)确诊为颈动脉体瘤。
图1 颈部增强CT
注：右侧咽旁间隙见一卵圆形软组织密度阴影，大小约5.9 cm×3.5 cm×5.0 cm，增强前后各约+45.4-50Hu，+168 Hu，右侧咽旁间隙消失，右颈部血管间隙消失
图2 颈部MRI
注：右侧颈总动脉分叉部扩大，增强后见肿块明显强化，表面见较多侧支小血管，部分包绕右侧颈内、外动脉，向内突向咽腔
图3 颈部数字减影血管造影
注：显示颈总、颈内及颈外动脉在分叉处出现“高脚杯”样改变
2 讨论
颈动脉体瘤是一种在血管球瘤的组织基础上增生衍变而来的肿瘤，属于化学感受器瘤或非嗜铬性神经节瘤，起源于第3腮裂神经嵴，多为单侧，少数为双侧且可有家族史。颈动脉体瘤为罕见病，其发病率为1/30 000，其中双侧颈动脉体瘤占5%[1]。该瘤含有大量的微动静脉瘘，瘤体内血循环快，因而血供异常丰富。另外，该瘤位置特殊，在颈动脉分叉处，与颈内外动脉关系密切，紧贴或包绕颈动脉，且病程越长，与这些动脉粘连越紧密。肿瘤可向咽喉腔生长，引起咽异物感，吞咽不畅，亦有向上生长侵犯颅底及后组颅神经(常为迷走及舌咽神经)和颈交感链，若脑神经受侵犯，可出现吞咽困难，声音嘶哑，伸舌时舌尖向患侧偏斜，同侧出现霍纳综合征。本例误诊是由于术前体格检查不仔细，扁桃体也比较大，掩盖了颈动脉体瘤向咽腔生长的体征；局麻时回抽有血已引起手术者注意，术中操作比较小心，虽未考虑可能有颈部病灶，但操作中已经避免过度分离。手术时若分离过深损伤血管瘤，可导致大出血死亡。
颈动脉体瘤的诊断标准：(1)起源于颈动脉体，起病非常隐匿，且缺乏典型临床特征，病程较长，无其他原发病灶，早期不易发现；(2)触诊有动脉搏动感，部分可听到血管杂音，可左右移动但上下移动受限；(3)超声显示颈动脉分叉处低回声团块，内部回声不均匀，边界尚清晰，肿物内彩色血流信号丰富，可为搏动性动脉频谱，颈内及颈外动脉间距增大移位；(4)CT检查帮助确定肿瘤与周围组织的毗邻关系以及包绕颈动脉的深度；(5)DSA诊断颈动脉体瘤、评估肿瘤累及血管的程度、评估脑侧支循环建立，通过栓塞瘤体的滋养血管减少术中出血。
临床实践中此病最佳治疗方法是手术切除。手术越早，肿瘤越小，越易处理，手术并发症尤其是颅神经及动脉损伤机率亦越低[2]。本病也有采用化疗治疗，因为化疗安全性较大，尤其对于那些全身情况欠佳或因其他原因不适手术者。但临床结果是，效果不如手术切除明显，因为此病对放疗敏感性较低[3-4]。本例患者栓塞治疗2次，栓塞后未出现明显并发症，目前已可正常工作和生活(仍在追踪随访中)，治疗效果良好。
参考文献
[1] Shamblin W R，ReMine W H，Sheps S G，et al.Carotid body tumor (chemodectoma):Clinicopathologic analysis of ninety cases[J].Am J Surg，1971，122(1):732-739.
[2] Martinez S A，oller D W，Gee W，et al.Elective carotid artery resection[J].Arch Otolaryngol，1975，101(12):744-747.
[3] Valdagni R，Amichetti M.Radiation therapy of carotid body tumors[J].Am J Clin Oncol，1990，13(1):25-28.
[4] 邹英华，蒋学祥，彭勃.DSA对颈动脉体瘤的诊断评价[J].实用放射学杂志，1990，6(1):190-191.
(收稿日期：2012-04-23) (本文编辑：车艳)